Kronisk hepatit C: antiviral behandling

Sammanfattning

Alla patienter med påvisbart HCV-RNA bör i regel erbjudas antiviral behandling, oberoende av aminotransferasnivå, smittväg, pågående substansbruk, njurfunktion eller HIV-saminfektion. Målet är varaktigt virologiskt svar, SVR12, definierat som ej påvisbart HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling. SVR12 motsvarar virologisk bot, men skyddar inte mot reinfektion och eliminerar inte risken för hepatocellulär cancer hos patienter som redan har cirros [1].

För behandlingsnaiva vuxna utan dekompenserad cirros används i första hand en pangenotypisk kombination: glekaprevir/pibrentasvir i 8 veckor eller sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor. Båda ger vanligen SVR12 hos mer än 95 procent. Valet styrs främst av leverfunktion, njurfunktion, läkemedelsinteraktioner, tidigare antiviral behandling och praktiska faktorer. Glekaprevir och voxilaprevir är NS3/4A-proteashämmare och får inte användas vid aktuell eller tidigare dekompenserad cirros. Vid Child-Pugh B eller C används i stället sofosbuvir/velpatasvir, vanligen tillsammans med ribavirin i 12 veckor, eller i 24 veckor om ribavirin inte kan ges.

Före behandling ska aktiv infektion bekräftas med HCV-RNA. Utredningen ska fastställa om cirros eller dekompensation föreligger samt om patienten har HBV- eller HIV-saminfektion, graviditet, njursvikt, hepatocellulär cancer eller kliniskt betydelsefulla läkemedelsinteraktioner. Efter behandlingen kontrolleras HCV-RNA tidigast 12 veckor efter sista dosen. Patienter utan cirros behöver därefter vanligen ingen leverrelaterad uppföljning. Patienter med cirros ska fortsätta övervakas med leverultraljud var sjätte månad även efter SVR12.

Bakgrund och behandlingsmål

Hepatit C-virus, HCV, är ett blodöverfört RNA-virus som kan orsaka kronisk hepatit, fibros, cirros, portal hypertension, leverdekompensation och hepatocellulär cancer. Infektionen kan dessutom orsaka extrahepatiska manifestationer, framför allt blandkryoglobulinemi, glomerulonefrit, lymfoproliferativ sjukdom och metabola komplikationer.

Direktverkande antivirala läkemedel, DAA, hämmar virusets icke-strukturella proteiner. Kliniskt används huvudsakligen tre läkemedelsklasser:

• NS3/4A-proteashämmare, exempelvis glekaprevir och voxilaprevir
• NS5A-hämmare, exempelvis pibrentasvir och velpatasvir
• NS5B-polymerashämmare, framför allt nukleotidanalogen sofosbuvir

Genom att kombinera läkemedel med olika mål i virusets replikationscykel uppnås snabb virushämning och hög barriär mot resistens. Moderna kombinationer är perorala, interferonfria och vanligen även ribavirinfria.

Behandlingsmålet är SVR12. I klinisk praxis betraktas detta som bot eftersom sent virologiskt återfall är mycket ovanligt. Sofosbuvir/velpatasvir gav exempelvis SVR12 hos 99 procent av behandlade patienter med genotyp 1, 2, 4, 5 eller 6 i ASTRAL-1, där även tidigare behandlade patienter och patienter med kompenserad cirros ingick [2]. Glekaprevir/pibrentasvir i 8 veckor gav SVR12 hos 97,7 procent i intention-to-treat-analysen och 99,7 procent i per-protokollanalysen bland behandlingsnaiva patienter med kompenserad cirros i EXPEDITION-8 [3].

Behandlingens kliniska nytta sträcker sig längre än till viruselimination. I en systematisk översikt var DAA-behandling associerad med minskad risk för död, leverdekompensation och ny hepatocellulär cancer. Bland patienter som uppnådde SVR var riskminskningen ännu tydligare [4]. De första randomiserade studierna var emellertid korta och dimensionerade för virologiska effektmått, inte mortalitet eller levercancer. Tidiga systematiska översikter kunde därför inte säkert fastställa långtidseffekterna trots tydlig effekt på SVR [5]. Senare observationsstudier med längre uppföljning stöder en kliniskt betydelsefull minskning av leverrelaterad sjuklighet och mortalitet.

Indikation

Antiviral behandling rekommenderas för i princip alla patienter med påvisbart HCV-RNA, inklusive patienter med:

• normala aminotransferaser
• pågående eller tidigare injektionsbruk
• opioidagonistbehandling
• HIV-saminfektion
• kronisk njursjukdom eller dialys
• kompenserad eller dekompenserad cirros
• extrahepatiska HCV-manifestationer
• tidigare levertransplantation
• tidigare misslyckad HCV-behandling

Behandling kan undvaras när patientens förväntade återstående livslängd är mycket kort och inte kan förbättras av antiviral behandling, levertransplantation eller annan riktad behandling.

Bedömning inför behandling

Bekräfta aktiv infektion

Positivt anti-HCV visar tidigare exponering men skiljer inte aktiv infektion från spontan eller behandlingsinducerad viruselimination. Aktiv infektion ska därför bekräftas med kvantitativt eller kvalitativt HCV-RNA.

HCV-RNA-nivån speglar inte fibrosgrad eller sjukdomens kliniska svårighetsgrad. Den används främst för att:

• bekräfta viremi
• dokumentera utgångsvärde
• verifiera SVR12
• utreda misstänkt virologiskt återfall eller reinfektion

Genotypning behövs inte rutinmässigt när en pangenotypisk regim används till en behandlingsnaiv patient. Genotyp bör däremot analyseras vid tidigare DAA-svikt, oklar tidigare behandling, misstänkt blandinfektion eller när ett genotypspecifikt alternativ övervägs.

Fastställ fibrosstadium och förekomst av cirros

Den viktigaste behandlingsstyrande frågan är om patienten har cirros och om denna är kompenserad eller dekompenserad. Fibrosbedömningen bör göras före behandlingsstart eftersom efterföljande regress av leverstelhet kan försvåra bedömningen av tidigare cirros och behovet av framtida cancerövervakning.

Leverbiopsi behövs sällan. Bedömningen grundas på anamnes, status, laboratorieprover, bilddiagnostik och icke-invasiva fibrosmått. FIB-4 och APRI är enkla men har begränsad precision i mellanområdet. En systematisk Cochraneöversikt har påvisat betydande diagnostiska begränsningar hos FIB-4 när testet används isolerat för att fastställa fibrosstadium vid kronisk hepatit C [6].

Tecken som talar för cirros är bland annat:

• leverstelhet över cirka 12,5 kPa vid transient elastografi
• FIB-4 över 3,25
• nodulär leverkontur eller splenomegali vid bilddiagnostik
• trombocytopeni, särskilt under 150 x 10^9/l
• esofagusvaricer, ascites eller portosystemiska kollateraler
• tidigare leverbiopsi med cirros
• kliniska tecken på portal hypertension

Gränsvärdena är stöd för en samlad bedömning och ska inte användas mekaniskt. Akut inflammation, kolestas, hjärtsvikt, nyligt alkoholintag och födointag kan höja leverstelheten.

Hos en patient med cirros ska Child-Pugh-klass och vid avancerad sjukdom även MELD-poäng beräknas. Tidigare ascites, varixblödning eller leverencefalopati innebär att patienten haft dekompenserad cirros även om tillståndet senare förbättrats. Sådana patienter ska inte behandlas med en proteashämmarinnehållande regim.

Basal provtagning

Följande bör vara aktuellt inför behandlingsstart:

Hos patienter med misstänkt cirros bör aktuell högkvalitativ leveravbildning finnas före behandlingsstart. En fokal lesion ska utredas innan DAA initieras.

Kartlägg läkemedelsinteraktioner

En fullständig läkemedelslista ska omfatta receptläkemedel, naturläkemedel, kosttillskott och vid behov substanser som används utanför ordination. Proteashämmare har särskilt hög interaktionspotential, men även velpatasvir påverkas av flera transportproteiner och av magsäckens pH [7].

Kontrollera varje kombination i en aktuell, validerad interaktionsdatabas. Kliniskt viktiga exempel är:

Bedöm HBV-saminfektion

HBsAg, anti-HBc och anti-HBs ska analyseras före DAA-behandling. Snabb HCV-elimination kan följas av HBV-reaktivering. I en metaanalys var reaktiveringsfrekvensen cirka 21 procent bland HBsAg-positiva patienter som fick DAA, medan risken var betydligt lägre, cirka 0,6 procent, vid genomgången HBV-infektion med negativt HBsAg [8].

HBsAg-positiva patienter ska bedömas enligt sedvanliga behandlingskriterier för kronisk hepatit B. Om HBV-behandling är indicerad bör den påbörjas före eller samtidigt med DAA. Om profylaktisk HBV-behandling inte ges krävs regelbundna kontroller av ALAT och HBV-DNA under och efter HCV-behandlingen. Isolerat positivt anti-HBc innebär normalt inte behov av profylax, men HBV-reaktivering ska övervägas vid oförklarad ALAT-stegring.

Graviditet och amning

DAA rekommenderas normalt inte under graviditet eftersom kliniska säkerhetsdata fortfarande är begränsade och graviditet kan förändra läkemedlens farmakokinetik [9]. Fertila patienter bör om möjligt behandlas före planerad graviditet.

Ribavirin är teratogent och kontraindicerat under graviditet. Graviditet ska undvikas under behandling och i 6 månader efter avslutad ribavirinbehandling. Detta gäller både behandlade kvinnor och kvinnliga partner till behandlade män. Säker antikonception och graviditetstestning ska planeras enligt produktresumén.

Val av behandling hos vuxna

Standardbehandling vid behandlingsnaiv infektion

För de flesta vuxna används en av två pangenotypiska regimer:

Sofosbuvir/velpatasvir innebär en tablett en gång dagligen och kan tas med eller utan föda. Glekaprevir/pibrentasvir innebär tre tabletter en gång dagligen och ska tas med mat. Den kortare behandlingstiden med glekaprevir/pibrentasvir måste vägas mot större tablettbörda, fler interaktioner och kontraindikation vid dekompenserad leversjukdom.

Läkemedelsdoser

Exakta preparatval och subventionsvillkor kan förändras. Svensk tillgänglighet och regionala läkemedelsrekommendationer ska därför kontrolleras inför ordination.

Praktisk behandlingsalgoritm

flowchart TD
A["Påvisbart HCV-RNA"] --> B["Bedöm tidigare behandling,<br>cirros och läkemedelsinteraktioner"]
B --> C["Tidigare DAA-svikt"]
B --> D["Behandlingsnaiv"]
D --> E["Aktuell eller tidigare<br>dekompenserad cirros"]
E -->|"Ja"| F["Sofosbuvir/velpatasvir<br>med ribavirin i 12 veckor<br>eller utan i 24 veckor"]
E -->|"Nej"| G["Glekaprevir/pibrentasvir<br>i 8 veckor eller<br>sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor"]
C --> H["Resistens- och specialistbedömning"]
H --> I["Ofta sofosbuvir/velpatasvir/<br>voxilaprevir i 12 veckor"]
F --> J["HCV-RNA minst 12 veckor<br>efter avslutad behandling"]
G --> J
I --> J
J --> K["SVR12 uppnådd"]
K --> L["Cirros"]
L -->|"Ja"| M["Fortsatt HCC-övervakning<br>var sjätte månad"]
L -->|"Nej"| N["Ingen rutinmässig<br>leveruppföljning"]

Särskilda patientgrupper

Pågående substansbruk

Pågående injektionsbruk är inte en kontraindikation mot DAA. En metaanalys fann SVR hos cirka 88 procent av personer med injektionsbruk och 90 procent av personer som fick opioidagonistbehandling. Resultaten skilde sig inte signifikant från kontrollpopulationer [10]. Den något lägre andelen jämfört med registreringsstudier förklaras delvis av förlust till uppföljning snarare än virologisk svikt.

Behandlingen bör kombineras med:

• tillgång till sterila injektionsverktyg
• opioidagonistbehandling när indicerad
• naloxon och annan överdosprevention
• vaccination mot hepatit A och B när immunitet saknas
• årlig HCV-RNA-kontroll efter SVR vid fortsatt exponering
• lättillgänglig återbehandling vid reinfektion

Reinfektion ska inte användas som skäl att undanhålla behandling. Bland personer med nyligt substansbruk har reinfektionsfrekvensen uppskattats till cirka 5,9 per 100 personår. Frekvensen var lägre hos personer med opioidagonistbehandling och utan nyligt substansbruk [11].

Kronisk njursjukdom och dialys

Glekaprevir/pibrentasvir kan användas utan dosjustering vid alla stadier av njursvikt, inklusive dialys. Sofosbuvirbaserade regimer kan också användas vid avancerad njursvikt enligt senare evidens och regulatoriska godkännanden. En översikt av studier vid CKD stadium 4 och 5 fann SVR12 mellan 86 och 99 procent med glekaprevir/pibrentasvir. Studier av sofosbuvir/velpatasvir visade likaledes mycket höga svarsfrekvenser [12].

Sofosbuvirs inaktiva metabolit utsöndras renalt och exponeringen ökar vid låg eGFR. Detta har inte visat sig kräva dosreduktion, men kreatinin, eGFR och kliniskt tillstånd bör följas hos patienter med avancerad njursjukdom.

Ribavirin är däremot problematiskt vid nedsatt njurfunktion eftersom läkemedlet ackumuleras och kan orsaka uttalad hemolytisk anemi. Om ribavirin är nödvändigt krävs individualiserad dosering och tät kontroll av hemoglobin.

Dekompenserad cirros

Patienter med Child-Pugh B eller C, eller anamnes på ascites, varixblödning eller leverencefalopati, ska handläggas vid en enhet med erfarenhet av avancerad leversjukdom och levertransplantation.

Glekaprevir och voxilaprevir får inte användas eftersom exponeringen för proteashämmare ökar vid nedsatt leverfunktion. Standardalternativet är:

• sofosbuvir/velpatasvir plus viktbaserat ribavirin i 12 veckor
• sofosbuvir/velpatasvir i 24 veckor om ribavirin är kontraindicerat eller inte tolereras

I ASTRAL-4 var SVR12 94 procent med sofosbuvir/velpatasvir plus ribavirin i 12 veckor, jämfört med 83 procent med sofosbuvir/velpatasvir i 12 veckor och 86 procent med samma kombination i 24 veckor. Studien var inte dimensionerad för säkra jämförelser mellan grupperna. Anemi förekom hos 31 procent av dem som fick ribavirin [13].

I en metaanalys av patienter med dekompenserad cirros var sammanvägd SVR cirka 86 procent. Leverfunktionen förbättrades hos ungefär hälften, men försämrades hos cirka 16 procent. Viruselimination garanterar alltså inte klinisk rekompensation [14]. Transplantationsbedömning får inte fördröjas hos patienter med hög MELD-poäng, uttalad portal hypertension, återkommande dekompensation eller misstänkt liten sannolikhet för meningsfull återhämtning.

Tidigare DAA-svikt

Virologisk svikt med korrekt genomförd modern DAA-behandling är ovanlig. Innan återbehandling planeras ska följande klarläggas:

• exakt tidigare läkemedelskombination och behandlingstid
• behandlingsföljsamhet
• avbrott och missade doser
• samtidig användning av inducerande läkemedel
• HCV-genotyp och eventuell subtyp
• cirros och leverfunktion
• aktiv hepatocellulär cancer
• om nytt HCV-RNA representerar relaps eller reinfektion

För patienter med tidigare svikt på en sofosbuvir- eller NS5A-innehållande regim och utan dekompenserad cirros används ofta sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir i 12 veckor. I en metaanalys av 24 studier var per-protokoll-SVR12 95 procent. Resultaten var sämre vid genotyp 3, cirros, aktiv hepatocellulär cancer och tidigare exponering för sofosbuvir/velpatasvir [15].

Resistensassocierade substitutioner är vanliga bland de få patienter som får virologisk svikt. En metaanalys fann minst en resistensassocierad substitution hos omkring 78 till 81 procent efter svikt på en initial pangenotypisk regim, framför allt i NS5A [16]. Resistensanalys behövs inte inför okomplicerad förstagångsbehandling, men kan vara värdefull vid upprepad svikt eller när standardmässig räddningsbehandling inte kan ges.

Patienter med dekompenserad cirros och tidigare DAA-svikt är särskilt komplicerade eftersom proteashämmarinnehållande räddningsbehandling är kontraindicerad. Handläggningen ska individualiseras vid ett expertcentrum och kan innefatta längre sofosbuvir/velpatasvirbehandling med ribavirin eller behandling efter levertransplantation.

Hepatocellulär cancer

Aktiv hepatocellulär cancer är associerad med lägre sannolikhet för SVR. När tumören kan behandlas kurativt bör HCV-behandling ofta skjutas upp tills komplett tumörrespons har dokumenterats. Efter resektion eller ablation är en väntetid på cirka 4 till 6 månader rimlig för att bekräfta varaktig respons och minska risken att en kvarvarande tumör misstolkas som ett senare recidiv [17].

Hos patienter med avancerad cancer ska antiviral behandling vägas mot förväntad överlevnad, leverfunktion, planerad onkologisk behandling och möjlighet till transplantation. DAA har inte visats orsaka hepatocellulär cancer, men eliminerar inte den bakomliggande cancerrisken vid cirros.

Extrahepatiska manifestationer

Vid HCV-associerad kryoglobulinemisk vaskulit eller glomerulonefrit är viruselimination en central del av behandlingen. DAA gav SVR hos 92,5 procent och fullständig eller partiell klinisk njurremission hos cirka 69 procent i en systematisk översikt [18]. Immunologiska manifestationer kan dock kvarstå trots SVR.

Vid snabbt progredierande glomerulonefrit, nefrotiskt syndrom, utbredd vaskulit, neuropati eller annan organhotande sjukdom kan rituximab, kortikosteroider och ibland plasmautbyte behövas parallellt med eller före DAA. Sådana patienter bör handläggas gemensamt av hepatolog, nefrolog eller reumatolog.

Levertransplantation

DAA är effektiva både före och efter levertransplantation. Tidpunkten avgörs av leverfunktion, väntetid, tillgång till HCV-positiva donatororgan och risken att behandling förbättrar MELD-poängen utan att patientens kliniska tillstånd förbättras tillräckligt.

Efter transplantation krävs noggrann interaktionskontroll mot kalcineurinhämmare och andra immunsuppressiva läkemedel. I en metaanalys av levertransplanterade patienter med recidiverande genotyp 1-infektion var sammanvägd SVR12 93 procent och allvarliga biverkningar förekom hos cirka 4 procent [19].

Barn och ungdomar

Barn från 3 års ålder kan behandlas med pangenotypiska DAA. Val av formulering och dos är viktbaserat och ska följa aktuell produktresumé samt skötas av läkare med erfarenhet av pediatrisk hepatit C. En metaanalys visade hög effekt av glekaprevir/pibrentasvir och sofosbuvir/velpatasvir i åldersgrupperna 3 till 18 år. Allvarliga biverkningar och behandlingsavbrott var ovanliga [20].

Barn har oftast långsam sjukdomsprogression, men behandling förebygger framtida leversjukdom och fortsatt smittöverföring. Cirros, HBV- eller HIV-saminfektion och annan betydande leversjukdom motiverar särskild specialistuppföljning [21].

Monitorering under behandling

Okomplicerad behandling

För en behandlingsnaiv patient utan avancerad leversjukdom krävs vanligen få kontroller. Ett praktiskt upplägg är:

1. Kontakt tidigt under behandlingen för att kontrollera följsamhet, biverkningar och nya läkemedel.
2. Leverstatus och kreatinin under behandlingen om patienten har cirros, njursjukdom, betydande samsjuklighet eller potentiellt interagerande läkemedel.
3. HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling.

Rutinmässig HCV-RNA-mätning under behandlingen rekommenderas inte. Påvisbart HCV-RNA tidigt under behandlingen innebär inte automatiskt behandlingssvikt och ska inte ensamt leda till att behandlingen avbryts eller förlängs.

Förstärkt monitorering

Tätare kontroller behövs vid:

• dekompenserad cirros
• ribavirinbehandling
• avancerad njursvikt
• antikoagulantiabehandling
• diabetesbehandling
• HBV-saminfektion
• transplantation
• kliniskt betydelsefull polyfarmaci
• tidigare DAA-svikt

Vid ribavirin bör hemoglobin kontrolleras efter cirka 2 veckor och därefter utifrån kliniskt förlopp. Dosreduktion är förstahandsåtgärd vid hemolytisk anemi. Ribavirindosen ska inte återökas slentrianmässigt efter en kliniskt betydelsefull sänkning.

Biverkningar

De vanligaste biverkningarna av moderna DAA är huvudvärk, trötthet, illamående, klåda och gastrointestinala symtom. Allvarliga behandlingsrelaterade biverkningar och avbrott är ovanliga. I EXPEDITION-8 avbröt ingen patient behandlingen på grund av biverkning [3].

Vid ny ikterus, snabbt stigande bilirubin, förlängt PK(INR), ascites, encefalopati eller uttalad aminotransferasstegring ska behandlingen omedelbart omvärderas. Detta gäller särskilt en proteashämmarinnehållande regim, där nytillkommen leverdekompensation kräver akut specialistbedömning.

Behandlingssvikt och avvikande provsvar

Uteblivet SVR12

Påvisbart HCV-RNA minst 12 veckor efter avslutad behandling kan bero på:

• virologiskt återfall
• reinfektion
• otillräcklig följsamhet
• kliniskt betydelsefull läkemedelsinteraktion
• förkortad eller avbruten behandling
• resistens
• laboratoriefel

Provet bör bekräftas. Jämförelse av genotyp och vid behov virussekvens kan skilja relaps från reinfektion. Reinfektion behandlas som en ny infektion om tidigare behandlingssvikt kan uteslutas.

Aminotransferasstegring trots SVR

Kvarstående eller nytillkommen ALAT- eller ASAT-stegring efter SVR ska inte tillskrivas tidigare hepatit C utan vidare. Vanliga differentialdiagnoser är:

• metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom
• alkoholrelaterad leversjukdom
• läkemedelsinducerad leverskada
• kronisk hepatit B
• autoimmun hepatit
• hemokromatos
• gallvägssjukdom
• hepatocellulär cancer
• ny HCV-infektion

Uppföljning efter behandling

Patient utan cirros

När SVR12 har bekräftats och patienten saknar avancerad fibros behövs vanligen ingen fortsatt leverrelaterad specialistuppföljning. Patienten ska informeras om att:

• anti-HCV förblir positivt och inte kan användas för att diagnostisera reinfektion
• HCV-RNA krävs vid ny smittrisk eller misstänkt reinfektion
• genomgången infektion ger ingen skyddande immunitet
• fortsatt hög alkoholkonsumtion och metabol leversjukdom kan orsaka ny eller kvarstående leverskada

Vid fortsatt injektionsbruk eller annan återkommande blodexponering rekommenderas HCV-RNA minst årligen och efter misstänkt exposition.

Patient med cirros

Patienter som haft cirros före behandling ska fortsätta övervakas även efter SVR. Viruselimination minskar risken för hepatocellulär cancer betydligt men normaliserar den inte. Efter DAA-inducerad SVR har den årliga cancerrisken bland patienter med cirros i flera kohorter varit omkring 1,8 till 2,5 procent [17].

Uppföljningen omfattar:

• leverultraljud var sjätte månad, med eller utan alfa-fetoprotein
• fortsatt bedömning av portal hypertension och varicer enligt cirrosriktlinjer
• regelbunden kontroll av leverfunktion och blodstatus
• behandling av alkoholöverkonsumtion, obesitas, diabetes och annan samtidig leversjukdom
• transplantationsuppföljning vid dekompenserad eller avancerad cirros

Regress av leverstelhet eller sjunkande FIB-4 efter SVR räcker inte för att avsluta cancerövervakningen hos en patient med säkert fastställd tidigare cirros. Hög ålder, manligt kön, lågt albumin, förhöjt alfa-fetoprotein och kvarstående höga fibrosmått är associerade med högre risk för hepatocellulär cancer efter viruselimination [22].

Prognos och patientinformation

Hos patienter utan avancerad leversjukdom är prognosen efter SVR i regel mycket god. Fibros kan gå tillbaka, aminotransferaser normaliseras och risken för cirros och leverrelaterade komplikationer minskar. Vid etablerad cirros förbättras prognosen också, men portal hypertension, leverdekompensation och hepatocellulär cancer kan fortfarande utvecklas.

Patienten bör få tydlig information om följande:

• En fullföljd behandling och SVR12 innebär virologisk bot.
• Positivt anti-HCV kvarstår efter bot och betyder inte fortsatt smittsamhet.
• HCV-RNA behövs för att diagnostisera återfall eller reinfektion.
• Blodgivning är inte tillåten efter genomgången hepatit C enligt gällande blodgivningsregler.
• Tandborste, rakhyvel, injektionsverktyg och annan utrustning som kan förorenas med blod ska inte delas.
• Sexuell smittrisk är låg i stabila heterosexuella relationer men högre vid blodexponerande sex, HIV-saminfektion och sexuella nätverk med hög HCV-förekomst.
• Vaccination mot hepatit A och B rekommenderas när immunitet saknas.
• Alkohol bör undvikas vid cirros och begränsas kraftigt även vid mindre avancerad leversjukdom.
• Ny exponering kan orsaka reinfektion trots tidigare bot.

Källor

1. European Association for the Study of the Liver m.fl. EASL recommendations on treatment of hepatitis C: Final update of the series. Journal of Hepatology 2020. PMID: 32956768
2. Feld JJ m.fl. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV Genotype 1, 2, 4, 5, and 6 Infection. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26571066
3. Brown RS Jr m.fl. Glecaprevir/pibrentasvir for 8 weeks in treatment-naïve patients with chronic HCV genotypes 1-6 and compensated cirrhosis: The EXPEDITION-8 trial. Journal of Hepatology 2020. PMID: 31682879
4. Sahakyan Y m.fl. Impact of direct-acting antiviral regimens on mortality and morbidity outcomes in patients with chronic hepatitis C: Systematic review and meta-analysis. Journal of Viral Hepatitis 2021. PMID: 33556225
5. Jakobsen JC m.fl. Direct-acting antivirals for chronic hepatitis C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28585310
6. Huttman M m.fl. Liver fibrosis stage based on the four factors FIB-4 score or Forns index in adults with chronic hepatitis C. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 39136280
7. Hong J m.fl. Review of Clinically Relevant Drug Interactions with Next Generation Hepatitis C Direct-acting Antiviral Agents. Journal of Clinical and Translational Hepatology 2020. PMID: 33083256
8. Jiang XW m.fl. Hepatitis B reactivation in patients receiving direct-acting antiviral therapy or interferon-based therapy for hepatitis C: A systematic review and meta-analysis. World Journal of Gastroenterology 2018. PMID: 30065564
9. Freriksen JJM m.fl. Direct-acting antivirals for the treatment of HCV during pregnancy and lactation: implications for maternal dosing, foetal exposure, and safety for mother and child. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2019. PMID: 31448450
10. Graf C m.fl. Efficacy of Direct-acting Antivirals for Chronic Hepatitis C Virus Infection in People Who Inject Drugs or Receive Opioid Substitution Therapy: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2020. PMID: 31513710
11. Hajarizadeh B m.fl. Hepatitis C reinfection after successful antiviral treatment among people who inject drugs: A meta-analysis. Journal of Hepatology 2020. PMID: 31785345
12. Fabrizi F m.fl. Recent Information on Pan-Genotypic Direct-Acting Antiviral Agents for HCV in Chronic Kidney Disease. Viruses 2022. PMID: 36423179
13. Curry MP m.fl. Sofosbuvir and Velpatasvir for HCV in Patients with Decompensated Cirrhosis. New England Journal of Medicine 2015. PMID: 26569658
14. An J m.fl. Direct-Acting Antivirals for HCV Treatment in Decompensated Liver Cirrhosis Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Personalized Medicine 2022. PMID: 36143302
15. Devan P m.fl. Treatment Outcomes of Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir in Direct-Acting Antiviral-Experienced Hepatitis C Virus Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Viruses 2023. PMID: 37515176
16. Inzaule S m.fl. Prevalence of Drug Resistance Associated Substitutions in Persons With Chronic Hepatitis C Infection and Virological Failure Following Initial or Re-treatment With Pan-genotypic Direct-Acting Antivirals: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 39361017
17. Singal AG m.fl. AGA Clinical Practice Update on Interaction Between Oral Direct-Acting Antivirals for Chronic Hepatitis C Infection and Hepatocellular Carcinoma: Expert Review. Gastroenterology 2019. PMID: 30878469
18. Fabrizi F m.fl. Direct-Acting Antiviral Agents for HCV-Associated Glomerular Disease and the Current Evidence. Pathogens 2019. PMID: 31590268
19. Liu J m.fl. Direct-acting antiviral agents for liver transplant recipients with recurrent genotype 1 hepatitis C virus infection: Systematic review and meta-analysis. Transplant Infectious Disease 2019. PMID: 30615227
20. Indolfi G m.fl. Efficacy and safety of DAA in children and adolescents with chronic HCV infection: A systematic review and meta-analysis. Liver International 2024. PMID: 38293756
21. Jarasvaraparn C m.fl. Updated Clinical Guidelines on the Management of Hepatitis C Infection in Children. Pathogens 2024. PMID: 38392918
22. Fassio E m.fl. Hepatocellular Carcinoma After HCV Eradication with Direct-Acting Antivirals: A Reappraisal Based on New Parameters to Assess the Persistence of Risk. Cancers 2025. PMID: 40149352