Levercirros, portal hypertension och cirroskomplikationer

Sammanfattning

Levercirros är slutstadiet av flera kroniska leversjukdomar och den vanligaste orsaken till portal hypertension, som vid avancerad sjukdom leder till varicer, ascites, leverencefalopati och andra komplikationer. Misstänk tillståndet vid trombocytopeni, leukopeni, förstorad mjälte, nodulär lever eller portosystemiska kollateraler, medan ascites, varixblödning eller leverencefalopati markerar dekompenserad cirros. Diagnosen bekräftas genom samlad bedömning av kliniska fynd och laboratorieprover tillsammans med elastografi, ultraljud och vid behov kontrastförstärkt DT, medan leverbiopsi används selektivt. Behandla bakomliggande leversjukdom och förebygg eller behandla komplikationer, bland annat med icke-selektiv betablockad eller endoskopisk bandligering vid varicer, laparocentes vid ascites och antibiotika samt albumin vid spontan bakteriell peritonit. TIPS kan övervägas vid behandlingsresistent ascites eller varixblödning som inte kan kontrolleras på annat sätt, och levertransplantation ska övervägas omedelbart vid uttalad leverfunktionsnedsättning.

Definitioner, epidemiologi och sjukdomsförlopp

Levercirros och portal hypertension

Levercirros är den dominerande orsaken till portal hypertension. Cirrosdiagnosen behöver inte fastställas histologiskt. Fibrosgrad och cirros kan i stället bedömas genom elastografi, ultraljud eller kontrastförstärkt datortomografi av levern samt genom en samlad bedömning av kliniska fynd och laboratorieprover.

Portal hypertension definieras hemodynamiskt som en levervenstrycksgradient, hepatic venous pressure gradient (HVPG), på över 5 mmHg. Portavensystemet dränerar blod från stora delar av mag-tarmkanalen, inklusive magsäcken, tunntarmen och tjocktarmen, samt från mjälten, pankreas och gallblåsan.

Vid cirros uppkommer tryckstegringen genom två samtidiga processer:

• Ökat intrahepatiskt motstånd orsakat av cirros, regenerationsnoduli och mikrotromber.
• Ökat splanchniskt blodflöde till följd av vasodilatation i den splanchniska kärlbädden.

Vid mer avancerad sjukdom aktiveras neurohumorala och vasokonstriktiva system. Detta medför natrium- och vattenretention, ökad blodvolym och hyperdynamisk cirkulation, vilket ytterligare förstärker den portala tryckstegringen.

Kliniskt signifikant portal hypertension föreligger vid HVPG ≥10 mmHg. Vid denna nivå ökar risken tydligt för dekompensation med varixblödning, ascites eller leverencefalopati. Vid HVPG >12 mmHg föreligger risk för varixblödning.

Klassifikation av portal hypertension

Orsakerna klassificeras efter var motståndet mot blodflödet är lokaliserat.

Intrahepatiska orsaker svarar för över 95 % av fallen av portal hypertension. Portavenstrombos är ofta förknippad med cirros men kan också vara idiopatisk eller förekomma vid infektion, pankreatit, buktrauma eller trombofili.

Kompenserad och dekompenserad cirros

Sjukdomsförloppet har vanligen en inledande kompenserad fas. Patienten kan då vara symtomfri trots portal hypertension, ofta med HVPG mellan 5 och 10 mmHg. Denna fas kan bestå i 10 år eller längre.

När kliniskt signifikant portal hypertension utvecklas ökar risken för övergång till dekompenserad cirros. Dekompensering yttrar sig framför allt genom:

• gastroesofageala varicer med eller utan blödning
• ascites
• leverencefalopati

Andra betydelsefulla komplikationer är splenomegali med hypersplenism, spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt syndrom och hepatocellulär cancer. Efter dekompensation understiger medianöverlevnaden 2 år.

Epidemiologi för komplikationer

Cirka en tredjedel av patienterna med histologiskt verifierad cirros har varicer. Årligen utvecklar omkring 5–15 % av patienterna med cirros nya varicer, och majoriteten förväntas utveckla varicer under sin livstid. Ungefär en tredjedel av dem som har varicer drabbas av blödning. Varje varixblödning är omedelbart livshotande och är förenad med 20–30 % dödlighet.

Hepatopulmonellt syndrom förekommer hos 4–32 % av patienterna med cirros men är ofta lindrigt. Portopulmonell hypertension är ovanligare. Den har uppskattats förekomma hos cirka 1–2 % av patienterna med leversjukdom och portal hypertension och hos omkring 5 % av patienterna med avancerad cirros. Båda tillstånden kan initialt vara symtomfattiga men får särskild betydelse inför TIPS eller levertransplantation.

Etiologi och patofysiologi

Etiologi till levercirros

Levercirros utgör slutstadiet av flera kroniska leversjukdomar. I underlaget förekommer alkoholrelaterad leversjukdom, MASLD, kronisk hepatit och järninlagringssjukdomar som kliniska sammanhang där fibros eller cirros kan utvecklas. Vid hemokromatos innebär S-ferritin >1 000 µg/L hög risk för levercirros. Samtidiga leverpåverkande faktorer, exempelvis leversteatos, alkoholöverkonsumtion eller alfa-1-antitrypsinbrist, kan komplicera förloppet hos patienter med genetisk järninlagringssjukdom.

Oavsett bakomliggande leversjukdom präglas cirros av fibros, regenerationsnoduli och förändrad intrahepatisk kärlarkitektur. Tillsammans med mikrotromber ökar detta motståndet mot blodflödet genom levern och utgör den centrala mekanismen bakom cirrosrelaterad portal hypertoni.

Orsaker till portal hypertension

Portal hypertoni klassificeras anatomiskt efter var hindret för det portala blodflödet är beläget.

Intrahepatiska orsaker svarar för mer än 95 % av fallen av portal hypertoni. Portavenstrombos förekommer ofta tillsammans med cirros men kan även vara idiopatisk eller associerad med infektion, pankreatit eller buktrauma. Trombosbenägenhet kan föreligga vid polycytemia vera, essentiell trombocytemi, faktor V Leiden, protrombingenvariant samt brist på protein C, protein S eller antitrombin. En bakomliggande myeloproliferativ sjukdom kan vara subklinisk.

Hemodynamiska mekanismer

Cirrosrelaterad portal hypertoni drivs av två samtidiga processer:

1. Ökat intrahepatiskt kärlmotstånd genom fibros, regenerationsnoduli, störd kärlarkitektur och mikrotromber.
2. Ökat splanchniskt blodflöde till följd av kärlvidgning i den splanchniska kärlbädden.

Det portala vensystemet tar emot blod från stora delar av mag-tarmkanalen samt från mjälte, pankreas och gallblåsa. När motståndet i levern ökar stiger portatrycket och blodet omfördelas till kollaterala kärl. Detta ligger bakom utvecklingen av gastroesofageala varicer. Stas och tryckökning bidrar också till mjältförstoring och hypersplenism, med framför allt trombocytopeni och leukopeni.

Vid mer avancerad sjukdom aktiveras neurohumorala och kärlsammandragande system. Följden blir retention av natrium och vatten, ökad blodvolym och hyperdynamisk cirkulation. Dessa förändringar förstärker den portala hypertonin och bidrar till ascites och perifera ödem. Uttalad ascites kan i sin tur höja det intraabdominella trycket och försämra både andning och njurfunktion.

Lungkärlspåverkan vid portal hypertension

Två skilda kärlmekanismer kan ge lungkomplikationer. Vid hepatopulmonellt syndrom orsakar leversjukdomen intrapulmonella kärlvidgningar. Blod shuntas förbi ventilerade alveoler, vilket ger ventilations-perfusionsrubbning och arteriell hypoxemi utan betydande primär lungsjukdom.

Vid portopulmonell hypertoni antas portal hypertoni medföra produktion av kärlsammandragande substanser som påverkar lungartärerna. Tillståndet kännetecknas av ökat lungkärlsmotstånd utan vänsterkammarsvikt. Detta måste skiljas från det förhöjda lungartärtryck som kan ses vid cirrosens hyperdynamiska cirkulation, där lungkärlsmotståndet kan vara normalt.

Klinisk bild vid kompenserad och dekompenserad cirros

Kompenserad cirros

Kompenserad cirros kan vara asymtomatisk under lång tid. Patienten kan sakna tydliga kliniska tecken trots etablerad cirros och portal hypertension. Tillståndet upptäcks därför ibland först genom avvikande laboratorieprover eller bilddiagnostiska fynd.

Tidiga fynd som bör väcka misstanke om portal hypertension är:

• Trombocytopeni, ofta som uttryck för hypersplenism.
• Leukopeni eller neutropeni.
• Förstorad mjälte.
• Gastroesofageala varicer utan tidigare blödning.
• Intraabdominella portosystemiska kollateraler vid kontrastförstärkt DT eller MR.
• Nodulär lever vid bilddiagnostik.

Hypersplenism kan ge samtidig minskning av trombocyter och vita blodkroppar. Hematologiska avvikelser vid cirros omfattar även anemi och hemolys. Koagulationsrubbningar kan förekomma genom brist på koagulationsfaktorer, ökad fibrinolys och trombocytopeni. Dessa fynd speglar sjukdomens systemiska konsekvenser men innebär inte i sig att patienten är kliniskt dekompenserad.

En patient med tidigare okänd leversjukdom som uppvisar trombocytopeni, mjältförstoring eller varicer bör utredas avseende cirros och portal hypertension. Varicer kan föreligga utan symtom och identifieras vid endoskopi.

Övergång till dekompenserad cirros

Den kliniska övergången till dekompenserad cirros kännetecknas framför allt av att någon av följande komplikationer uppträder:

• Ascites.
• Gastroesofageal varixblödning.
• Leverencefalopati.

Flera komplikationer förekommer ofta samtidigt. Ascites kan kombineras med perifera ödem och kan kompliceras av spontan bakteriell peritonit. Njurpåverkan kan yttra sig som akut eller kronisk njurskada inom ramen för hepatorenalt syndrom. Undernäring och skelettsjukdom, inklusive osteopeni, osteoporos och osteomalaci, kan tillkomma vid avancerad sjukdom.

Vanliga dekompensationsmanifestationer

Leverencefalopati kan vara diskret och kräver aktiv bedömning. Minimal encefalopati kan annars förbises, medan avancerad encefalopati ger tydligare neurologisk och kognitiv påverkan.

Lungmanifestationer vid avancerad leversjukdom

Hepatopulmonellt syndrom kännetecknas av arteriell hypoxemi hos en patient med cirros utan betydande samtidig lungsjukdom. Kliniska symtom är dyspné och platypné, det vill säga andfåddhet som förvärras i upprätt ställning. Tillståndet beror på intrapulmonella kärldilatationer med shuntning och uttalad störning av förhållandet mellan ventilation och perfusion.

Portopulmonell hypertension kan initialt vara asymtomatisk. Senare kan patienten utveckla ansträngningsdyspné och trötthet. Vid leversjukdom eller portal hypertension och symtom som inger misstanke om pulmonell hypertension bör denna komplikation särskilt beaktas.

Klinisk svårighetsgrad

Child-Pugh-klassifikationen väger samman bilirubin, albumin, INR, ascites och leverencefalopati. Avsaknad av ascites och encefalopati talar för kompenserad sjukdom, medan svårkontrollerad ascites och avancerad encefalopati ger högre poäng och speglar mer uttalad dekompensation. Den kliniska bedömningen ska därför omfatta både aktuella komplikationer och graden av kontroll över dem.

Utredning och differentialdiagnoser

Bekräfta cirros och portal hypertension

Cirros behöver inte verifieras histologiskt. Diagnosen kan baseras på en samlad bedömning av den kliniska bilden och laboratoriefynd tillsammans med:

• Elastografi för bedömning av fibrosgrad.
• Ultraljud av levern med frågeställningen cirros.
• Kontrastförstärkt DT av levern när morfologi, kärlförhållanden eller fokala förändringar behöver kartläggas.

Vid misstänkt portal hypertension utförs ultraljud med doppler av levern och portakärlen. Undersökningen används för att bedöma levermorfologi och portalt blodflöde samt identifiera kärlkomplikationer. Inför levertransplantation är utbredningen av eventuell portavenstrombos särskilt viktig eftersom omfattande trombos kan påverka den kirurgiska planeringen.

Vid misstänkt levertumör hos en patient med cirros används flerfasundersökning. Misstänkt eller känt hepatocellulärt karcinom utreds med DT omfattande nativ serie, sen arteriell fas, portovenös fas och fördröjd fas. Vid misstänkt kolangiokarcinom används ett protokoll med ytterligare fördröjda bildserier. MR eller kontrastförstärkt ultraljud bör övervägas vid misstänkt hemangiom eftersom DT inte är förstahandsundersökning.

Etiologisk utredning och viktiga differentialdiagnoser

Vid nytillkommen ikterus, ascites eller ödem måste akut leverskada och mekanisk gallvägsobstruktion skiljas från dekompenserad cirros.

Vid hyperferritinemi ska järninlagringssjukdom inte antas enbart utifrån ferritinvärdet. Om transferrinmättnaden är <45 %** ska bland annat alkoholöverkonsumtion, inflammation, malignitet, metabolt syndrom, hjärtsvikt och hematologisk sjukdom bedömas. Riktad provtagning omfattar B-PEth, SR, CRP, CK, blodstatus med differentialräkning, HbA1c, fasteglukos och blodfetter. Vid symtom på hjärtsvikt kontrolleras NT-proBNP. Vid **ferritin >1 000 µg/L och normal transferrinmättnad görs HFE-genotypning före remiss till gastroenterolog.

Leverbiopsi

Leverbiopsi övervägs när icke-invasiv diagnostik inte ger tillräcklig information eller när etiologin behöver klarläggas. Angivna indikationer är:

• Konstaterad hemokromatos och S-ferritin >1 000, om fibrosgraden inte kan fastställas på annat sätt.
• Leverelasticitet >12–15 kPa för att bekräfta fibros.
• Leverelasticitet 6,4–12 kPa när syftet är att utesluta fibros.
• Hyperferritinemi med klinisk misstanke om alkoholhepatit eller autoimmun hepatit.
• Heterozygot genotyp tillsammans med leversteatos, alkoholöverkonsumning eller alfa-1-antitrypsinbrist.

Järnets histologiska fördelning kan ge etiologisk vägledning. Parenkymatös inlagring i hepatocyter, ofta periportalt, talar bland annat för hemokromatos typ 1–3. Mesenkymal inlagring i Kupfferceller kan ses vid ferroportinsjukdom, kronisk hepatit och cirros. Blandbild förekommer vid sekundär järnbelastning, alkoholrelaterad leversjukdom och MASLD.

Dyspné och hypoxemi vid cirros

Hepatopulmonellt syndrom ska misstänkas vid hypoxemi, dyspné eller platypné utan betydande lungsjukdom. Diagnosen kräver påvisad hypoxemi och intrapulmonell shunt vid kontrastförstärkt ekokardiografi.

Portopulmonell hypertension påvisas initialt med ekokardiografi och bekräftas med högersidig hjärtkateterisering: mPAP >20 mmHg, PVR >2 WU och inkilningstryck ≤15 mmHg. Ekokardiografi rekommenderas även utan symtom inför TIPS eller levertransplantation. Hyperdynamisk cirkulation kan ge förhöjt lungartärtryck utan förhöjd PVR och ska inte misstolkas som portopulmonell hypertension. Differentialdiagnostiken omfattar vänstersidig hjärtsjukdom, lungsjukdom och kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension.

Diagnostiska kriterier, stadieindelning och prognosbedömning

Diagnostisk sammanvägning

Levercirros fastställs genom en samlad bedömning. Histologisk verifiering krävs inte när kliniska fynd, laboratorieprover och bilddiagnostik samstämmigt talar för cirros. Diagnosen kan baseras på:

• Elastografi med fibrosgradering.
• Ultraljud av levern.
• Kontrastförstärkt datortomografi med specifik frågeställning om cirros.
• Laboratoriefynd och kliniska tecken på nedsatt leverfunktion eller portal hypertoni.

Leverbiopsi används selektivt när diagnosen, etiologin eller fibrosgraden inte kan avgöras på annat sätt. Vid konstaterad hemokromatos rekommenderas biopsi vid S-ferritin >1 000 µg/L för bedömning av fibrosgrad och järninlagring, om fibrosgraden inte kan fastställas med annan metod. Biopsi kan även övervägas vid hyperferritinemi med misstänkt alkoholhepatit eller autoimmun hepatit samt vid komplicerande faktorer som leversteatos, alkoholöverkonsumtion eller alfa-1-antitrypsinbrist.

Klinisk stadieindelning

Den viktigaste kliniska indelningen är mellan kompenserad cirros och cirros med komplikationer eller dekompensation. Klassificeringen ska uppdateras när nya komplikationer tillkommer.

Koagulationsrubbning kan omfatta faktorbrist och ökad fibrinolys. Blodstatus kan visa anemi, trombocytopeni eller neutropeni. Dessa fynd ska bedömas tillsammans med övriga tecken på portal hypertoni och leverfunktionsnedsättning.

Prognosbedömning

Prognosen bedöms utifrån kliniskt stadium, komplikationsbörda och utveckling över tid. Följ särskilt förekomst eller utveckling av ascites, leverencefalopati, gastrointestinal blödning, infektion, njurfunktionsnedsättning och undernäring. Laboratoriebedömningen bör omfatta blodstatus, bilirubin, albumin, PK, elektrolyter och kreatinin samt övrigt leverstatus. Upprepade mätningar är viktigare än ett enstaka värde när sjukdomens utveckling bedöms.

Vid stabil sjukdom rekommenderas uppföljning 1 till 2 gånger årligen, beroende på sjukdomsutveckling och tecken till dekompensation. Blodprover tas två gånger årligen och elastografi kan utföras årligen. Nytillkommen dekompensation eller njurpåverkan motiverar tätare bedömning.

Leverrelaterade lungsjukdomar

Hepatopulmonellt syndrom diagnostiseras genom arteriell hypoxemi hos en patient med cirros, utan betydande lungsjukdom, tillsammans med påvisad intrapulmonell shunt vid kontrastförstärkt ekokardiografi.

Portopulmonell hypertoni innebär pulmonell hypertoni vid portal hypertoni. Diagnosen misstänks med ekokardiografi men kräver högerkateterisering:

Ekokardiografisk screening rekommenderas inför TIPS eller levertransplantation även utan symtom. Patienter på transplantationsväntelista bör bedömas på nytt årligen, även om det optimala intervallet är osäkert. Portopulmonell hypertoni har dålig prognos och ska vägas in vid transplantationsbedömningen. Medeltryck i lungartären >35 mmHg anges som en allvarlig risk av betydelse för transplantation.

Portal hypertension, gastroesofageala varicer och varixblödning

Kliniskt betydelsefull portal hypertension

Portal hypertension definieras som en hepatisk ventrycksgradient, HVPG, över 5 mmHg. Vid cirros orsakas tryckstegringen av ökat intrahepatiskt motstånd genom fibros, regenerativa noduli och mikrotromber, i kombination med ökat splankniskt blodflöde till följd av vasodilatation. Neurohumoral aktivering med natrium- och vattenretention, ökad blodvolym och hyperdynamisk cirkulation förstärker portaltrycket.

Kliniskt betydelsefull portal hypertension föreligger vid HVPG ≥10 mmHg och innebär betydande risk för dekompensation. Vid HVPG >12 mmHg finns risk för varixblödning. De viktigaste manifestationerna är gastroesofageala varicer, ascites och hypersplenism. Trombocytopeni, förstorad mjälte, intraabdominella kollateraler eller nytillkomna varicer bör därför uppfattas som tecken på portal hypertension.

Varicer påvisas med gastroskopi. Kontrastförstärkt DT eller MRT av buken kan visa nodulär lever, kollateralkärl och andra tecken på portal hypertension. Direkt mätning av HVPG utförs mer sällan och sker interventionellt.

Riskbedömning vid varicer

Omkring en tredjedel av patienterna med histologiskt verifierad cirros har varicer. Cirka 5 till 15 procent utvecklar varicer årligen, och ungefär en tredjedel av dem som har varicer förväntas drabbas av blödning.

Faktorer som ökar blödningsrisken är:

• Medelstora eller stora varicer.
• Child-Pugh-stadium B eller C.
• Högre MELD-poäng.
• Högre portaltryck.
• Spänd ascites.
• Endoskopiska blödningsstigmata, exempelvis röda längsgående markeringar, körsbärsröda fläckar, hematocystiska fläckar, diffus rodnad, blåaktig färg eller vit nippel.

Primärprofylax

Betablockad har fördelen att den minskar själva portala hypertensionen, vilket bandligering inte gör. Före insättning av karvedilol ska kontraindikationer beaktas samt EKG, blodtryck och puls kontrolleras. En lokal upptitreringsrutin är:

• Start med 3,125 mg två gånger dagligen.
• Kontroll efter cirka 1 vecka och, efter läkarordination, ökning till 6,25 mg två gånger dagligen.
• Ny kontroll efter cirka 2 till 3 veckor.
• Vid samtidig hypertoni kan dosen efter läkarbedömning ökas till högst 12,5 mg två gånger dagligen, med ny kontroll efter cirka två veckor.

Pulsen ska inte understiga 55 slag/minut och det systoliska blodtrycket inte understiga 90 mmHg. Efterfråga särskilt trötthet, yrsel, illamående, dyspné och erektil dysfunktion.

Akut varixblödning och TIPS

Akut varixblödning är omedelbart livshotande och medför cirka 20 till 30 procents mortalitet per blödningsepisod. Blödningen kan kompliceras av chock, leversvikt och multiorgansvikt. Terlipressin sänker portaltrycket och ingår i den initiala behandlingen. Dess uttalade vasokonstriktiva effekt måste beaktas vid kvarstående hypovolemisk chock trots volymersättning, särskilt om patienten samtidigt får noradrenalin.

Vid blödande varicer där annan behandling inte har varit framgångsrik kan TIPS utföras akut. En shunt anläggs mellan en leverven och en portavensgren så att en del av portaflödet leds förbi levern och portaltrycket minskar. Hjärtsvikt, särskilt högerkammarsvikt, pulmonell hypertension, sepsis, gallstas och encefalopati är relativa kontraindikationer. Efter TIPS kan encefalopati, akut leversvikt, volymbelastning, blödning, galläckage och sepsis förekomma. Efter TIPS för varixblödning följs shuntflödet med ultraljud efter 1 månad och därefter var 6:e månad.

Ascites, spontan bakteriell peritonit, hepatorenalt syndrom och övriga komplikationer

Ascites

Ascites vid cirros är en följd av portal hypertension med neurohumoral aktivering, natrium- och vattenretention samt vätskeförskjutning till bukhålan. Vätskeansamlingen kan bli uttalad och ge ökat buktryck med försämrad andning och njurfunktion. Spänd eller svårkontrollerad ascites är också förenad med ökad risk för varixblödning.

Levercirros med portal hypertension är den vanligaste orsaken, men omkring vart femte fall av ascites har annan orsak. Diagnostisk laparocentes ska utföras vid nydebuterad ascites och vid misstanke om spontan bakteriell peritonit. Terapeutisk laparocentes görs vid spänd ascites hos patient med känd bakomliggande sjukdom. Vid återkommande eller behandlingsresistent ascites kan TIPS övervägas om kontraindikationer saknas.

Koagulopati utgör inte någon absolut kontraindikation mot laparocentes. Ingreppet kan vanligen genomföras utan föregående transfusion av plasma eller trombocyter även vid förhöjt PK och trombocytopeni. Rutinmässig profylaktisk transfusion rekommenderas därför inte. Laparocentes ska inte utföras vid disseminerad intravasal koagulation. Undvik punktion genom operationsärr eller områden med hudinfektion, hematom eller synliga subkutana vener.

Spontan bakteriell peritonit

Spontan bakteriell peritonit, SBP, är en infektion i ascitesvätska utan identifierbart intraabdominellt infektionsfokus. Tillståndet orsakas sannolikt av bakteriell translokation genom tarmväggen. Hos sjukhusvårdade patienter med ascites vid cirros är förekomsten omkring 10 %.

Misstänk SBP vid all klinisk försämring hos en patient med cirros och ascites, särskilt vid:

• Feber eller andra infektionstecken.
• Buksmärta, illamående eller kräkningar.
• Nytillkommen eller försämrad leverencefalopati.
• Ikterus eller akut njurfunktionsnedsättning utan annan tydlig orsak.
• Ökande bukomfång.

Bukömhet förekommer endast hos omkring 40 procent och släppömhet är ovanlig. Frånvaro av buksmärta eller peritoneal retning utesluter därför inte SBP. Misstanke ska snarast föranleda diagnostisk laparocentes. Hos inneliggande patienter med ascites är laparocentes inom 12 timmar efter ankomst förknippad med lägre dödlighet.

Diagnosen ställs vid ≥250 polymorfonukleära neutrofiler/µL i ascitesvätskan. Ascitesodling tas före antibiotika och odlingsutbytet förbättras om 10 mL vätska inokuleras direkt i blododlingsflaska. Ta samtidigt blododling eftersom bakteriemi är vanligt.

Vanliga sjukdomsframkallande bakterier är Escherichia coli, Klebsiella, streptokocker och enterokocker. Vid SBP dominerar fynd av en enskild mikroorganism. Flera mikroorganismer, särskilt tillsammans med anaerober, ska väcka misstanke om sekundär peritonit på grund av perforation eller abscess. Kontrastförstärkt datortomografi används då för att söka intraabdominellt fokus.

Traditionell behandling är intravenös tredje generationens cefalosporin, exempelvis cefotaxim 1–2 g två gånger dagligen. Vid sjukhusförvärvad eller vårdrelaterad infektion och hos svårt sjuk patient ska antibiotikavalet anpassas till det lokala resistensläget och risken för multiresistenta bakterier. Vid klinisk förbättring är 5 dagars behandling tillräcklig. Ny laparocentes efter 48 timmar rekommenderas för att verifiera att neutrofiltalet minskat med minst 25 %.

Albumin minskar risken för hepatorenalt syndrom och dödlighet, framför allt vid kreatinin >88 µmol/L eller bilirubin >68 µmol/L. Ge 1,5 g/kg vid diagnos och 1 g/kg dag 3.

Sekundärprofylax ska ges efter genomgången SBP. Profylax är även aktuell vid ascites vid cirros och övre gastrointestinal blödning samt kan övervägas vid ascitesprotein <15 g/L.

Hepatorenalt syndrom och andra komplikationer

Hepatorenalt syndrom kan yttra sig som akut eller kronisk njurfunktionsnedsättning och är en allvarlig komplikation till ascites vid cirros. Försämrad njurfunktion hos patient med cirros ska alltid föranleda bedömning av SBP, cirkulatorisk påverkan och utveckling av hepatorenalt syndrom.

Hepatisk hydrotorax uppkommer när ascites passerar genom öppningar i diafragma till pleurarummet. Tillståndet kan orsaka andnöd, hypoxi och spontant bakteriellt empyem. Behandlingen motsvarar den vid ascites vid cirros och omfattar natriumrestriktion, diuretika samt vid behov torakocentes eller TIPS. Toraxdränage bör undvikas. Bukväggs- och ljumskbråck är också vanliga vid cirros med ascites. Andra cirroskomplikationer omfattar hepatopulmonellt syndrom, portopulmonell hypertension, undernäring, skelettsjukdom, anemi, trombocytopeni och neutropeni.

Behandling, uppföljning och bedömning inför levertransplantation

Övergripande behandlingsstrategi

Behandlingen individualiseras utifrån bakomliggande leversjukdom, leverfunktion, komplikationer och transplantationsmöjlighet. Etiologisk behandling och behandling av cirroskomplikationer ska fortsätta, men får inte fördröja transplantationsutredning vid svår leverfunktionsnedsättning. Vid uttalad leverpåverkan ska levertransplantation övervägas omedelbart.

Patienten bör bedömas multidisciplinärt när sjukdomsbilden är komplex. Vid avancerad portomesenteriell trombos krävs noggrann kartläggning av bukkärlens anatomi. Möjliga åtgärder omfattar rekanalisering av vena porta, inklusive TIPS, kirurgisk portosystemisk shunt, levertransplantation med alternativ rekonstruktion av portainflödet eller, i selekterade fall, multivisceral transplantation.

Uppföljning efter TIPS

Före hemgång ska encefalopati bedömas, inklusive ANT-test. Patienten ska få vård- och läkemedelsberättelse. Fortsatt uppföljning sker normalt vid hemortssjukhuset med bedömning av den kliniska bilden, särskilt leverencefalopati och hjärtsvikt.

• Besök hos leversjuksköterska efter cirka 2 veckor.
• Läkarbesök efter 4 till 6 veckor.
• Därefter individualiseras uppföljningen.
• Ultraljud ska vid angivna indikationer inkludera flödesmätning genom TIPS.

Transplantationsutredning och kardiopulmonell bedömning

Alla patienter som utreds för levertransplantation ska genomgå ekokardiografi som screening för pulmonell hypertension, även utan symtom. Portopulmonell hypertension innebär förhöjt tryck och ökad resistans i lungkretsloppet vid samtidig portal hypertension:

• mPAP >20 mmHg
• PVR >2 WU
• PAWP <15 mmHg

Diagnosen och svårighetsgraden fastställs med högersidig hjärtkateterisering. Portopulmonell hypertension klassificeras som lindrig vid mPAP 20 till <35 mmHg, måttlig vid 35 till <45 mmHg och svår vid ≥45 mmHg. Patienten ska bedömas vid ett centrum med kompetens inom både pulmonell arteriell hypertension och leversjukdom. Transplantation kan övervägas individuellt om PVR efter behandling är normal eller nära normal. Patienter på väntelista bör bedömas på nytt avseende pulmonell arteriell hypertension årligen, även om det optimala intervallet är osäkert.

Aktiv obehandlad sepsis, okontrollerad extrahepatobiliär infektion, avancerad hjärt- eller lungsjukdom, livshotande systemsjukdom och aktivt substansbruk utgör absoluta hinder enligt internationella kriterier. Omfattande portavenstrombos, svår obesitas, uttalad malnutrition, njursvikt som inte orsakas av leversjukdomen och bristande följsamhet kräver individuell bedömning.

Snabb prioritering vid ACLF

En patient med akut dekompensation och minst tre organsvikter enligt CLIF-SOFA kan, efter gemensam bedömning av hepatolog, transplantationskirurg, intensivvårdsläkare och transplantationsanestesiolog, bli aktuell för nationell prioritering.

Patienter som inte accepterar blodtransfusion

För transplantation utan blodtransfusion krävs bland annat PK(INR) ≤1,8, TPK >100 × 10⁹/L, Hb >120 g/L, MELD <20, ingen tidigare stor bukkirurgi, ingen portatrombos eller svår portal hypertension och inget preoperativt intensivvårdsbehov. Patienten måste acceptera albumin, samtliga koagulationsfaktorer, intraoperativ autotransfusion och akut normovolemisk hemodilution. Inför operation krävs standardtransplantation och beräknad BAR-poäng ≤9. Hepatologen kontrollerar kriterierna varje vecka efter acceptans samt vid inskrivningen. Mindre avvikelser kan endast godtas efter multidisciplinär konferens.