COPD Assessment Test (CAT)

Klinisk bakgrund

COPD Assessment Test (CAT) utvecklades för att fylla ett behov av ett kort, validerat och patientadministrerat frågeformulär som kvantifierar KOL:s påverkan på hälsostatus i rutinsjukvård. Befintliga hälsorelaterade livskvalitetsformulär, framför allt St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ), ger giltiga skattningar men är för komplexa för daglig klinisk användning. CAT ger en snabb siffra som kan användas både för tvärsnittsbedömning och för uppföljning av förändring över tid, och som underlättar kommunikationen mellan patient och läkare om symtomens svårighetsgrad [1].

Instrumentet tjänar två huvudsakliga beslut: att gradera symtombörda för GOLD-gruppering av patienten (A/B/C/D respektive A/B/E i nyare terminologi) och att följa effekten av interventioner, framför allt pulmonell rehabilitering och farmakologisk behandling. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument eftersom symtom vid KOL är subjektiva och flervärdiga, och patientens egen skattning ofta skiljer sig från vad objektiva lungfunktionsmätningar visar.

Beräkning av COPD Assessment Test

CAT består av åtta likaberättigade frågor, var och en med en sexgradig Likert-skala från 0 till 5. Totalpoängen är summan av de åtta delfrågorna:

$$\text{CAT} = \sum_{i=1}^{8} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4, 5}$$

Intervall 0 till 40. De åtta frågorna täcker hosta, slem, trånghetskänsla i bröstet, andfåddhet i uppförsbacke/trappor, begränsning av aktiviteter hemma, trygghet att lämna hemmet, sömnkvalitet och energi. Frågorna 1 till 4 fångar respiratoriska symtom, frågorna 5 till 8 fångar sjukdomens påverkan på dagligt liv.

Härledningsstudien genomfördes i tre prospektiva internationella studier i Europa och USA med totalt 1 503 patienter med KOL [1]. Från 21 kandidatfrågor identifierade genom kvalitativ forskning valdes åtta ut via psykometrisk och Rasch-analys så att de bildade en endimensionell modell. Intern konsistens var utmärkt (Cronbachs alfa 0,88), test-retest-reliabilitet i stabila patienter (n = 53) var god (intraklasskorrelationskoefficient 0,80), och korrelationen med SGRQ-C i den amerikanska kohorten var r = 0,80. Skillnaden mellan stabila patienter (n = 229) och patienter med exacerbation (n = 67) var 5 poäng på den 40-gradiga skalan (12 procent, p < 0,0001) [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder fyra band för totalpoängen:

En förändring på ≥ 2 poäng anses kliniskt betydelsefull. Detta tröskelvärde fastställdes i en prospektiv studie av Kon m.fl. med tre delstudier (pulmonell rehabilitering, exacerbation och stabila patienter, totalt över 900 patienter med parvisa CAT-mätningar), där ROC-analys konsekvent identifierade 2 poäng som den minsta kliniskt viktiga förändringen [2]. En systematisk översikt av Gupta m.fl. som inkluderade 36 studier fann att medelminskningen vid pulmonell rehabilitering var 2,2 till 3 poäng och att poängen ökade med i genomsnitt 4,7 poäng vid exacerbation [3].

Validering och prestanda

Den systematiska översikten av Gupta m.fl. (36 studier, 45 till 6 469 patienter per studie, medelålder 56 till 73 år, FEV1 39 till 98 procent av predicerat) bekräftar CAT:s mätegenskaper över en bred patientpopulation [3]. Intern konsistens låg mellan 0,85 och 0,98, test-retest-reliabilitet mellan 0,80 och 0,96. Konvergent validitet mot SGRQ-C var r = 0,69 till 0,82, mot CCQ r = 0,68 till 0,78, och mot mMRC r = 0,29 till 0,61. Longitudinell validitet (korrelation mellan förändring i CAT och förändring i referensinstrument) var r = 0,63 mot SGRQ-C och r = 0,60 mot CCQ [3].

I en poolad analys av 41 kohorter med totalt 18 577 patienter med KOL undersökte Smid m.fl. vilken CAT-tröskel som bäst kalibrerade mot mMRC ≥ 2 för att definiera hög symtombörda i GOLD-klassificeringen [4]. Den optimala tröskeln via ROC-analys och Youden-index var 18 poäng, inte 10. Att sänka gränsen till 18 skulle dock omklassificera ungefär en tredjedel av patienterna och därmed påverka behandlingsrekommendationer. Författarna betonar att resultaten behöver valideras prospektivt. Kalkylatorn använder, i enlighet med GOLD:s gällande rekommendation, gränsen 10.

I COSYCONET-kohorten (2 509 patienter med KOL, GOLD-grad 1 till 4) analyserade Alter m.fl. hur väl CAT-totalpoäng och enskilda frågor predicerade mortalitet, exacerbationsrisk och komorbiditeter [5]. CAT-totalpoäng var signifikant associerad med mortalitet endast hos icke-rökare (p < 0,01), medan associationen saknades hos nuvarande rökare på grund av att enskilda frågor gick i motsatt riktning och utjämnade varandra i summan. För exacerbationsrisk var totalpoängen lika informativ hos rökare och icke-rökare. En telehälsokohort (40 patienter, veckovis CAT-mätning under upp till ett år) visade att en positiv lutning i CAT över tid var associerad med 8 procents ökad exacerbationsrisk per poäng (hazard ratio 1,08, 95 procent CI 1,03 till 1,13) [6].

En mindre studie av Correa-Gutiérrez m.fl. (50 patienter inlagda för svår KOL-exacerbation) fann att medianökningen i CAT vid exacerbation jämfört med stabilt skede var 9 poäng (IQR 5 till 15) [7]. Patienter med störst CAT-ökning (tredje tertilen) hade signifikant tidigare återbesök på akut och inläggning, men ingen skillnad i mortalitet under uppföljning (median 25 månader).

Begränsningar

CAT mäter symtombörda, inte lungfunktion eller exacerbationsrisk isolerat. Det får inte användas som ensamt underlag för att sätta diagnos eller för att bedöma lungfunktionens svårighetsgrad. FEV1 och CAT korrelerar endast måttligt, och en patient med svår obstruktion kan ha låg CAT-poäng och vice versa.

Instrumentet är inte validerat för andra lungsjukdomar än KOL. En studie av Suzuki m.fl. visade att CAT kan fungera som symtomskattning även vid progressiv fiboserande interstitiell lungsjukdom, men det är inte dess avsedda användning och valideringen är begränsad [8].

En inlärningseffekt har observerats: i telehälsokohorten uppvisade 18 procent av patienterna en signifikant inlärningsfas under de första fem ifyllda formulären innan resultaten blev tillförlitliga [6]. Detta innebär att en första CAT-mätning kan vara missvisande och att en andra mätning efter en kort period kan ge ett mer representativt värde.

MCID på 2 poäng har ifrågasatts. En systematisk översikt och triangulering av Alma m.fl. fann en triangulerad MCID på 2,54 poäng för förbättring, något högre än den konventionella gränsen på 2 [9]. En explorativ studie av samma grupp visade att MCID varierade med baslinjeskattning, studiekontext och patientkarakteristika: skattningar för förbättring och försämring sträckte sig från 0,50 till 6,30 poäng för CAT beroende på subgrupp [10]. Detta talar för att en fast gräns på 2 poäng är en grov approximation och att tolkningen av en förändring bör ta hänsyn till patientens utgångsläge.

Hos nuvarande rökare kan enskilda CAT-frågor gå i motsatt riktning och därmed dölja associationer som totalpoängen annars skulle fånga, särskilt avseende mortalitet och emfysem [5]. Detta är en metodologisk begränsning i hur summan beräknades, inte ett fel i instrumentet, men det innebär att totalpoängen kan vara svårare att tolka hos patienter som röker.

Källor

1. Jones PW m.fl. Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J 2009. PMID: 19720809
2. Kon SS m.fl. Minimum clinically important difference for the COPD Assessment Test: a prospective analysis. Lancet Respir Med 2014. PMID: 24621681
3. Gupta N m.fl. The COPD assessment test: a systematic review. Eur Respir J 2014. PMID: 24993906
4. Smid DE m.fl. Redefining cut-points for high symptom burden of the GOLD classification in 18,577 patients with COPD. J Am Med Dir Assoc 2017. PMID: 29169740
5. Alter P m.fl. Unravelling the information contained in the single items of the COPD Assessment Test for different outcomes and smoking status in patients with COPD: results from COSYCONET. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2024. PMID: 39655060
6. Rassouli F m.fl. Longitudinal change of COPD Assessment Test (CAT) in a telehealthcare cohort is associated with exacerbation risk. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2017. PMID: 29123387
7. Correa-Gutiérrez CA m.fl. COPD Assessment Test score deterioration as a predictor of long-term outcomes in patients hospitalised for COPD exacerbation. J Clin Med 2025. PMID: 40004798
8. Suzuki A m.fl. Performance of the COPD Assessment Test in patients with connective tissue disease-associated interstitial lung disease. Respir Med 2019. PMID: 30961943
9. Alma H m.fl. Clinically relevant differences in COPD health status: systematic review and triangulation. Eur Respir J 2018. PMID: 30139774
10. Alma H m.fl. Baseline health status and setting impacted minimal clinically important differences in COPD: an exploratory study. J Clin Epidemiol 2019. PMID: 31362055