GOLD-kriterier för luftflödesbegränsning vid KOL

Klinisk bakgrund

GOLD-kriterierna för luftflödesbegränsning vid KOL är den spirometriska gradering som Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) har använt sedan 2001 för att klassificera svårighetsgraden av luftflödesbegränsning hos patienter med redan bekräftad KOL. Instrumentet fyller två funktioner: det kvantifierar obstruktionens grad på en skala från 1 till 4, och det utgör en av tre axlar i den fullständiga GOLD-bedömningen, där de andra två är symtom (mMRC eller CAT) och exacerbationshistorik [1, 2].

Beslutet som instrumentet tjänar är i första hand att etablera en objektiv måttstock för luftflödesbegränsningens svårighetsgrad, vilken sedan kombineras med symtom och exacerbationsfrekvens för att placera patienten i en behandlingsgrupp (A, B eller E enligt GOLD 2023) [2]. Den spirometriska graden ensam avgör inte längre farmakologisk behandling, men den är central för prognosbedömning och för uppföljning av sjukdomens progression.

Beräkning av GOLD

Först måste luftflödesobstruktion bekräftas: postbronkodilatatorisk FEV1/FVC ska vara lägre än 0,70. Därefter graderas svårighetsgraden utifrån FEV1 efter bronkodilatation uttryckt som procent av förväntat värde:

$$\text{GOLD 1: } \text{FEV}_1 \geq 80$$ $$\text{GOLD 2: } 50$$ $$\text{GOLD 3: } 30$$ $$\text{GOLD 4: } \text{FEV}_1 < 30$$

Härledningen sker inte från en enskild kohortstudie utan från en expertkonsensusprocess inom GOLD-initiativet. Den ursprungliga publiceringen 2001 etablerade gradering 1 till 4 med de trösklar som anges ovan, och dessa har behållits oförändrade genom alla efterföljande revideringar [1]. Den senaste större revideringen, GOLD 2023, behöll de spirometriska gränserna oförändrade men lösgjorde dem från den tidigare kopplingen till ABCD-grupperingen: tidigare (2011 och 2017) bestämdes behandlingsgrupp delvis av spirometrisk grad (grad 3 eller 4 placerade patienten i högriskgrupp oavsett symtom), medan GOLD 2023 uteslutande använder exacerbationshistorik och symtom för gruppering A till E [2].

Tolkning i praktiken

Den spirometriska graden är inte ett behandlingsbeslut i sig, men den styr flera kliniska åtgärder och har prognostisk innebörd:

I den fullständiga GOLD-bedömningen kombineras den spirometriska graden med symtom (mMRC ≥2 eller CAT ≥10) och exacerbationshistorik (0 till 1 moderat exacerbation utan sjukhusvård = låg risk, ≥2 moderata exacerbationer eller ≥1 som krävt sjukhusvård = hög risk) för att tilldela patienten grupp A, B eller E [2]. En patient med GOLD-grad 2 men frekventa exacerbationer hamnar alltså i grupp E och handläggs utifrån det, inte utifrån spirometrin.

Validering och prestanda

Den spirometriska GOLD-graden har validerats prospektivt i flera kohorter avseende prognostiskt värde. I en japansk multicenterstudie med 370 KOL-patienter följda under 5 år visade GOLD-graden ett signifikant samband med både mortalitet och exacerbationsrisk (P < 0,01 för trend) [3]. Studien fann att GOLD-graden var överlägsen för prognostik i avancerad KOL (grad 3 och 4), medan det nyligen föreslagna STAR-systemet, baserat på FEV1/FVC-kvoten istället för FEV1 procent av förväntat, bättre skilde mellan tidiga stadier (grad 1 och 2). I denna kohort hade patienterna en genomsnittlig FEV1 på 53,9 procent av förväntat och en genomsnittlig FEV1/FVC-kvot på 48,9 procent, och fördelningen över GOLD-graderna var: grad 1 (n=57), grad 2 (n=137), grad 3 (n=109), grad 4 (n=67) [3]. BMI minskade progressivt från grad 1 till 4 (23,2, 22,3, 21,7 respektive 20,3 kg/m²), vilket illustrerar hur systemisk påverkan korrelerar med spirometrisk grad.

När den fullständiga GOLD-grupperingen (inklusive spirometrisk grad kombinerad med symtom och exacerbationer) testades för prediktiv förmåga avseende mortalitet och sjukhusvård i en kinesisk kohort med 2 499 KOL-patienter, var AUC-värdena för exacerbationer och mortalitet cirka 0,60 [4]. Den kombinerade 12-subgruppsklassifikationen (1A till 4E enligt GOLD 2023) hade liknande diskriminerande förmåga som den tidigare 16-subgruppsklassifikationen (A1 till D4 enligt GOLD 2017). Författarna noterade att AUC-värdena runt 0,60 inte ger tillräcklig prediktiv noggrannhet för individuell riskbedömning [4].

Begränsningar

Den fasta kvoten FEV1/FVC <0,70 för att bekräfta obstruktion är en känd kontrovers. GOLD 2023 erkänner uttryckligen att den fasta kvoten kan underdiagnostisera unga vuxna och överdiagnostisera äldre, särskilt vid lindrig sjukdom, jämfört med att använda nedre normalgräns (LLN) för FEV1/FVC [2]. GOLD motiverar ändå valet av fast kvot med att den är enkel, oberoende av referensekvationer, och har använts i alla kliniska prövningar som utgör evidensbasen för behandlingsrekommendationerna. Dessutom saknas longitudinella studier som validerar LLN, och den fasta kvoten har inte visats sig underlägsen LLN avseende prognos [2].

När den postbronkodilatatoriska FEV1/FVC-kvoten ligger mellan 0,60 och 0,80 vid ett enstaka mättillfälle, rekommenderar GOLD 2023 att mätningen upprepas vid ett senare tillfälle, eftersom kvoten kan variera på grund av biologisk variation [2]. Om den initiala kvoten är under 0,60 är det mycket osannolikt att den spontant stiger över 0,70.

Den spirometriska graden är bara en axel av tre. Att förlita sig enbart på FEV1-procent för att bedöma svårighetsgrad missar patienter med bevarad lungfunktion men tung symtombörda eller frekventa exacerbationer, vilka kan ha betydande mortalitetsrisk. Omvänt kan en patient med GOLD-grad 3 vara asymtomatisk och ha få exacerbationer, vilket påverkar hur aggressivt sjukdomen upplevs och hur behandlingen ska läggas upp.

Reversibilitetstestning rekommenderas inte längre för att särskilja KOL från astma eller för att styra val av bronkodilatator, eftersom reversibiliteten varierar över tid och inte förutsäger behandlingssvar [2].

Svensk kontext

En nordisk populationsbaserad studie (Nordic Epilung) som inkluderade 1 839 deltagare från Sverige fann att bland de 128 som uppfyllde GOLD-kriterierna för KOL var underdiagnosen 83,6 procent [5]. De odiagnoserade patienterna var yngre och hade högre FEV1-procent av förväntat, vilket innebär att de i högsta grad representerar GOLD-grad 1 och 2. En av fyra odiagnoserade hade dessutom sökt sjukvård för luftvägssymtom. Felklassificering av KOL, det vill säga patienter som i stället fått astmadiagnos, karakteriserades av att vara kvinna med låg utbildningsnivå, tidigare rökare, med luftvägssymtom och tidigare astmadiagnos [5]. Resultaten pekar på att spirometri i svensk primärvård i betydligt högre grad bör nyttjas som fallupptäckande metod hos patienter med riskfaktorer och symtom, särskilt i tidiga stadier där intervention kan påverka sjukdomens progression.

Källor

1. Vestbo J, m.fl. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013. PMID: 22878278
2. Agustí A, m.fl. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Report: GOLD Executive Summary. Eur Respir J. 2023. PMID: 36858443
3. Ogata H, m.fl. Mortality and exacerbation risk according to GOLD and STAR severity stages of COPD: a 5-year multicenter prospective cohort study. Sci Rep. 2025. PMID: 40447720
4. Cheng W, m.fl. Prediction of Hospitalization and Mortality in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease with the New Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 2023 Group Classification: A Prospective Cohort and a Retrospective Analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023. PMID: 37908629
5. Axelsson M, m.fl. Underdiagnosis and misclassification of COPD in Sweden, A Nordic Epilung study. Respir Med. 2023. PMID: 37406781