eGFR, MDRD-ekvationen

Klinisk bakgrund

S-kreatinin är den vanligaste markören för njurfunktion i klinisk praxis, men koncentrationen påverkas av fler faktorer än glomerulär filtrationshastighet (GFR) ensamt: muskelmassa, kön, ålder och etnicitet ändrar relationen mellan S-kreatinin och verklig filtration. Utan en skattningsekvation blir tolkningen av ett enskilt kreatininvärde osäker, särskilt hos äldre och patienter med låg muskelmassa, där njurskada kan maskeras av ett normalt kreatinin.

MDRD-ekvationen (Modification of Diet in Renal Disease) togs fram för att ersätta Cockcroft-Gault som dominerande skattningsmetod och för att ge en standardiserad uppskattning av GFR uttryckt i mL/min/1,73 m², normaliserat till kroppsyta. Den blev under 2000-talets första decennium den ekvation som flest laboratorier rapporterade tillsammans med S-kreatinin [2]. Idag har CKD-EPI i stort sett ersatt MDRD vid nya bedömningar, eftersom den är mer träffsäker i högre GFR-intervall, men MDRD lever kvar i äldre journaler, i vissa laboratoriers rapportering och i kliniska studier där kontinuitet med tidigare data krävs.

Beräkning av eGFR, MDRD-ekvationen

Den fyrvariabla MDRD-ekvationen i sin re-exprimerade, IDMS-standardiserade form beräknas som:

$$\text{eGFR} = 175 \times S_{cr}^{-1{,}154} \times \text{ålder}^{-0{,}203} \times 0{,}742^{[\text{kvinna}]} \times 1{,}212^{[\text{svart}]}$$

där $S_{cr}$ är S-kreatinin i mg/dL, ålder anges i år, och exponenterna $[\text{kvinna}]$ respektive $[\text{svart}]$ antar värdet 1 när variabeln gäller och 0 annars. Resultatet anges i mL/min/1,73 m². Koefficienten 175 ersätter den ursprungliga 186 i den äldre, icke-standardiserade versionen, och kräver att laboratoriet kalibrerar kreatininmätningen mot IDMS-referensmetodik.

Härledningskohorten utgjordes av 1 628 patienter med kronisk njursjukdom som rekryterades i MDRD-studien, en amerikansk multicenterstudie från 1980-talet [1]. Av dessa utgjorde 1 070 patienter träningssetet och 558 valideringsetet. Patienterna hade genomgående nedsatt njurfunktion (medel-GFR cirka 40 mL/min/1,73 m²) och ekvationen modellerades mot iothalamat-clearance som guldstandard. I valideringsetet förklarade modellen 90,3 % av variansen i logaritmerad GFR [1]. Detta är den centrala begränsningen i härledningen: ekvationen konstruerades på patienter med redan etablerad njursjukdom, inte på friska individer eller de med normal eller nästan normal filtration.

Tolkning i praktiken

MDRD-ekvationen rapporterar eGFR i mL/min/1,73 m² och kan användas för stadieindelning av kronisk njursjukdom enligt KDIGO-klassifikationen:

Ett värde som laboratoriet rapporterar som "≥60" innebär att MDRD-ekvationen inte anses pålitlig nog för att särskilja stadier i det intervallet, och att man inte kan utesluta tidig njursjukdom utifrån eGFR ensamt. Albuminuri eller cystatin C-baserad skattning behövs då för vidare bedömning.

Validering och prestanda

MDRD-ekvationen validerades ursprungligen i African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK), en kohort med hypertensiv nefroskleros, där prestandan var acceptabel i det nedsatta GFR-intervallet [2]. I populationer med normal eller nästan normal njurfunktion har ekvationen dock visat systematisk bias. En systematisk review och metaanalys av 48 studier med sammanlagt 26 875 patienter i primärvårdskomparabla populationer fann att både MDRD och CKD-EPI underskattade mätt GFR, men att CKD-EPI var mindre biased och hade högre andel skattningar inom 30 % av mätt GFR (P30) [3]. Skillnaden till MDRD:s fördelakt ökade ju högre den verkliga GFR var, vilket bekräftar att MDRD:s svaghet ligger just i det intervall där många patienter i primärvård befinner sig [3].

NKF-ASN Task Force noterade i sitt interimrapport 2021 att MDRD fortfarande var den mest använda ekvationen i amerikanska laboratorier, trots att KDIGO redan 2012 rekommenderat CKD-EPI som förstahandsval [2]. Task force konstaterade vidare att raskoefficienten i MDRD (1,212) var något större än motsvarande i CKD-EPI 2009 (1,16), och att båda ekvationernas raskoefficienter vilade på observationer från amerikanska studier där afroamerikaner hade högre S-kreatinin vid samma mätt GFR som vita patienter [2]. Den biologiska mekanismen bakom denna skillnad har aldrig fullt ut klarlagts.

Begränsningar

MDRD-ekvationen gäller inte vid akut njurskada, eftersom S-kreatinin vid snabba förändringar inte är i steady state med GFR. Den är inte heller validerad hos barn, gravida eller individer med extrem kroppsstorlek (svår undernäring, markant obesitas eller amputerade), där relationen mellan muskelmassa och kreatininproduktion avviker från härledningskohorten.

Den viktigaste systematiska svagheten är underskattning av GFR över cirka 60 mL/min/1,73 m². Detta är anledningen till att många laboratorier avrundar rapporteringen till "≥60" och inte ger ett exakt värde i det intervallet. För patienter där beslut om dosjustering av toxiska läkemedel eller kontrastmedelsgivning hänger på en exakt skattning i gränslandet, bör MDRD inte användas ensamt. Cystatin C-baserad skattning eller mätt GFR är då att föredra.

Raskoefficienten rekommenderas inte längre. NKF och ASN gick 2021, och definitivt i sitt slutgiltiga rapport senare samma år, ut med att raskoefficienten ska avlägsnas från kreatininbaserade eGFR-ekvationer [2]. Skälen är dels vetenskapliga (ras som biologisk variabel är svårdefinierad och mekanismen oförklarad), dels etiska (koefficienten kan fördröja diagnos och remiss till nefrolog/transplantationsutredning för svarta patienter genom att skatta deras GFR högre). I kalkylatorn kan raskoefficienten ställas in, men modern praxis är att välja Uteslut.

Svensk kontext

Svenska laboratorier rapporterar sedan flera år eGFR baserat på CKD-EPI, inte MDRD, vid nya prover. MDRD-ekvationen kan förekomma i äldre journalanteckningar och i studieprotokoll. Svensk sjukvård tillämpar inte någon raskoefficient i rutinrapportering av eGFR, vilket överensstämmer med den internationella utvecklingen mot rasneutrala ekvationer. När en patient har ett tidigare MDRD-värde i journalen och ett nytt CKD-EPI-värde, bör man vara medveten om att metodbytet i sig kan medföra en liten förskjutning, särskilt i högre GFR-intervall, och inte automatiskt tolkas som en reell förändring av njurfunktionen.

Källor

1. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–70. PMID: 10075613
2. Delgado C, Baweja M, Burrows NR m.fl. Reassessing the Inclusion of Race in Diagnosing Kidney Diseases: An Interim Report From the NKF-ASN Task Force. Am J Kidney Dis. 2021;78(1):103–115. PMID: 33845065
3. McFadden EC, Hirst JA, Verbakel JY m.fl. Systematic Review and Metaanalysis Comparing the Bias and Accuracy of the Modification of Diet in Renal Disease and Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equations in Community-Based Populations. Clin Chem. 2018;64(3):475–485. PMID: 29046330