Kronisk njursjukdom

Sammanfattning

Kronisk njursjukdom innebär en bestående avvikelse i njurarnas struktur eller funktion under minst tre månader. Diagnosen ställs vid eGFR under 60 ml/min/1,73 m², albuminuri, patologiskt urinsediment, strukturell njurskada eller annan säker markör för njursjukdom. Ett isolerat avvikande prov räcker vanligen inte för diagnos. Akut njurskada och övergående albuminuri måste uteslutas [1].

Sjukdomen klassificeras efter bakomliggande orsak, eGFR-kategori G1 till G5 och albuminurikategori A1 till A3. Kombinationen av eGFR och albuminuri ger en betydligt bättre prognostisk bedömning än något av måtten ensamt. Risken för njursvikt, hjärt-kärlsjukdom och död ökar både vid sjunkande eGFR och vid stigande albuminuri [1,2].

Kronisk njursjukdom är oftast asymtomatisk i tidiga stadier. Aktiv provtagning med kreatininbaserat eGFR och urinprov för albumin/kreatininkvot är därför viktig hos personer med diabetes, hypertoni, etablerad hjärt-kärlsjukdom, tidigare akut njurskada, strukturell urinvägssjukdom eller hereditet för njursjukdom. Cystatin C kan förbättra skattningen av njurfunktionen när kreatinin är osäkert, exempelvis vid avvikande muskelmassa [1,3].

Behandlingen ska samtidigt:

1. påverka den bakomliggande njursjukdomen
2. minska intraglomerulärt tryck och albuminuri
3. kontrollera blodtryck och diabetes
4. förebygga hjärt-kärlsjukdom
5. undvika akut njurskada och nefrotoxiska läkemedel
6. identifiera och behandla komplikationer
7. förbereda patienten för njurersättande eller konservativ behandling när njursvikten blir avancerad

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare är centrala vid albuminurisk njursjukdom. SGLT2-hämmare minskar risken för njursjukdomsprogression även hos många patienter utan diabetes. Finerenon kan övervägas vid typ 2 diabetes, kvarstående albuminuri och normalt kalium trots optimerad blockad av renin-angiotensinsystemet. Statinbehandling är vanligen indicerad hos vuxna med kronisk njursjukdom som inte behandlas med dialys [1,4,5].

Remiss till njurmedicin bör inte enbart styras av ett enskilt eGFR. Snabb försämring, betydande albuminuri, glomerulär hematuri, svårbehandlad hypertoni, misstänkt systemsjukdom, ärftlig njursjukdom, elektrolytrubbningar och förhöjd beräknad risk för njursvikt är viktiga remissindikationer.

Bakgrund och epidemiologi

Kronisk njursjukdom är ett samlingsbegrepp för långvarig njurskada oavsett orsak. Tillståndet omfattar allt från isolerad albuminuri med normalt eGFR till avancerad njursvikt med uremiska komplikationer. Den kliniska betydelsen avgörs därför inte enbart av kreatinin eller eGFR, utan av kombinationen av etiologi, njurfunktion, albuminuri, progressionshastighet och samsjuklighet.

En global metaanalys med närmare sju miljoner deltagare uppskattade förekomsten av kronisk njursjukdom till omkring 11 till 13 procent i den vuxna befolkningen. Merparten hade sjukdom i kategori G3, medan G4 och G5 var betydligt ovanligare [6]. Skillnader mellan studier beror bland annat på åldersfördelning, diabetesförekomst, val av eGFR-ekvation och om diagnosen bekräftats med upprepad provtagning.

Kronisk njursjukdom är en växande global orsak till sjuklighet och förtida död. Åldrande befolkningar, diabetes, hypertoni och obesitas bidrar till ökningen. Sjukdomen är dessutom underdiagnostiserad eftersom tidiga stadier sällan ger symtom och albuminuri inte alltid analyseras trots att kreatinin kontrolleras [7,8].

Vanliga orsaker

De vanligaste orsakerna hos vuxna är:

• diabetesrelaterad njursjukdom
• hypertensiv och ischemisk njursjukdom
• glomerulonefrit, exempelvis IgA-nefrit
• kronisk tubulointerstitiell njursjukdom
• polycystisk njursjukdom och andra ärftliga tillstånd
• refluxnefropati och annan medfödd urinvägssjukdom
• långvarig avflödesobstruktion
• upprepade episoder av akut njurskada
• läkemedelsrelaterad eller toxisk njurskada

Hos äldre är etiologin ofta multifaktoriell. Diabetes, hypertoni, ateroskleros, tidigare akut njurskada och åldersrelaterad minskning av njurfunktionen kan förekomma samtidigt. Diagnosen hypertensiv nefropati bör dock användas med försiktighet om patienten har uttalad albuminuri, aktivt urinsediment eller annan avvikelse som talar för glomerulär sjukdom.

Patofysiologi och progressionsmekanismer

När fungerande nefron förloras ökar filtrationen i de kvarvarande nefronen. Denna kompensatoriska hyperfiltration upprätthåller initialt total GFR men medför högre intraglomerulärt tryck. På längre sikt bidrar detta till albuminläckage, podocytskada, glomeruloskleros och ytterligare nefronförlust.

Aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, inflammation, oxidativ stress, tubulär hypoxi och interstitiell fibros driver sjukdomsprogressionen. Albuminuri är inte enbart en riskmarkör. Filtration och tubulärt upptag av stora mängder albumin kan aktivera inflammatoriska och fibrotiska processer.

ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare och SGLT2-hämmare påverkar den intraglomerulära hemodynamiken och sänker filtrationstrycket. En mindre initial sänkning av eGFR efter behandlingsstart kan därför vara väntad och behöver inte betyda strukturell njurskada [2,9].

Riskfaktorer för utveckling och progression

Viktiga riskfaktorer är:

• diabetes
• hypertoni
• hjärt-kärlsjukdom och hjärtsvikt
• obesitas och metabol sjukdom
• rökning
• hög ålder
• tidigare akut njurskada
• hereditet för njursjukdom
• autoimmun eller inflammatorisk systemsjukdom
• återkommande urinvägsobstruktion
• nefrotoxiska läkemedel
• hög albuminuri
• kvarstående hematuri
• låg socioekonomisk status och begränsad tillgång till vård

Hög albuminuri och snabb eGFR-minskning är särskilt starka prognostiska faktorer. Hjärt-kärlhändelser och död är vanligare än progression till dialyskrävande njursvikt hos många patienter med lindrig eller måttlig kronisk njursjukdom. Det gäller särskilt äldre personer med låg albuminuri och omfattande hjärt-kärlsamsjuklighet [10].

Klinisk bild

Tidig sjukdom

Sjukdom i kategori G1 till G3 är vanligen asymtomatisk. Diagnosen upptäcks ofta genom:

• förhöjt kreatinin eller sänkt eGFR
• albuminuri eller proteinuri
• mikroskopisk hematuri
• strukturella avvikelser vid bilddiagnostik
• utredning av hypertoni eller diabetes
• uppföljning efter akut njurskada

Skummande urin kan förekomma vid uttalad proteinuri men är ospecifikt. Nokturi kan bero på nedsatt koncentrationsförmåga, men är betydligt oftare relaterad till andra tillstånd.

Symtom vid avancerad sjukdom

När njurfunktionen försämras kan patienten utveckla:

• trötthet och nedsatt fysisk prestationsförmåga
• aptitlöshet, illamående och viktnedgång
• klåda
• sömnstörning
• kognitiv påverkan
• muskelkramper eller restless legs
• perifera ödem
• dyspné vid vätskeretention
• minskad libido eller menstruationsrubbningar
• perifer neuropati
• lätt att få blåmärken eller ökad blödningsbenägenhet
• minskad urinproduktion, vanligen sent i förloppet

Symtomen är ospecifika och korrelerar inte alltid direkt med eGFR. En patient kan ha mycket lågt eGFR med begränsade symtom, medan en annan har betydande besvär vid högre eGFR på grund av anemi, hjärtsvikt, acidos eller annan samsjuklighet.

Statusfynd

Undersökningen bör omfatta:

• standardiserad blodtrycksmätning
• vikt och förändring över tid
• tecken på undernäring eller muskelförlust
• perifera ödem
• halsvenstas, rassel och andra tecken på övervätskning
• hudförändringar och exkoriationer
• perifer cirkulation
• tecken på systemsjukdom, exempelvis artrit, purpura eller utslag
• palpabel urinblåsa vid misstänkt retention
• njurartärblåsljud i utvalda fall

Malign hypertoni, lungödem, perikardit, encefalopati eller uttalade uremiska symtom kräver akut bedömning.

Differentialdiagnoser

Akut njurskada

Den viktigaste differentialdiagnosen vid nytillkommet lågt eGFR är akut njurskada. Tidigare kreatininvärden ska alltid efterfrågas. Snabb kreatininstegring, oliguri, akut sjukdom, dehydrering, infektion, kontrastmedelsexponering eller ny läkemedelsbehandling talar för ett akut förlopp.

Akut njurskada och kronisk njursjukdom kan förekomma samtidigt. Små njurar, kortikal uttunning, långvarig anemi eller långvarigt förhöjt paratyreoideahormon stöder kronisk sjukdom men är inte absoluta kriterier. Diabetesrelaterad njursjukdom, amyloidos och polycystisk njursjukdom kan ge normala eller stora njurar trots avancerad kronisk sjukdom.

Åldersrelaterad minskning av eGFR

eGFR sjunker ofta med åldern, men ett värde under 60 ml/min/1,73 m² som kvarstår i minst tre månader uppfyller den internationella definitionen av kronisk njursjukdom. Hos en äldre person med stabilt eGFR strax under 60, normal albuminutsöndring och utan andra njurskademarkörer är den absoluta risken för njursvikt ofta låg. Diagnosen bör ändå dokumenteras eftersom läkemedelsdosering och risken vid akut sjukdom påverkas.

Felaktigt skattad njurfunktion

Kreatininbaserat eGFR kan vara missvisande vid:

• låg muskelmassa, amputation eller långvarig immobilisering
• mycket hög muskelmassa
• levercirros
• svår undernäring
• extrem kroppsstorlek
• snabbt förändrad njurfunktion
• hög konsumtion av tillagat kött eller kreatintillskott
• läkemedel som hämmar tubulär kreatininsekretion

Cystatin C, eller en kombinerad ekvation med kreatinin och cystatin C, kan då ge en mer tillförlitlig skattning. Cystatin C påverkas i sin tur av bland annat inflammation, glukokortikoider, rökning, obesitas och tyreoideasjukdom [3].

Övergående albuminuri eller hematuri

Albuminuri kan öka tillfälligt vid:

• feber eller infektion
• hård fysisk aktivitet
• urinvägsinfektion
• menstruation
• uttalad hyperglykemi
• okontrollerad hypertoni
• akut hjärtsvikt

Ett avvikande urinprov ska därför vanligen bekräftas när patienten är kliniskt stabil.

Hematuri kan komma från glomeruli, njurparenkym, urinvägar eller genitalia. Synligt blod, koagler, nytillkomna miktionssymtom eller malignitetsrisk ska föranleda urologisk bedömning. Samtidig hematuri, albuminuri och dysmorfa erytrocyter eller cylindrar talar för glomerulär sjukdom.

Andra tillstånd

Symtom vid avancerad njursjukdom kan förväxlas med bland annat:

• hjärtsvikt
• leversjukdom
• hypotyreos
• malignitet
• kronisk inflammatorisk sjukdom
• depression
• järnbrist eller annan anemi
• läkemedelsbiverkan
• sömnapné

Utredning

Vem bör undersökas?

Riktad provtagning är motiverad hos personer med:

• diabetes
• hypertoni
• etablerad hjärt-kärlsjukdom eller hjärtsvikt
• tidigare akut njurskada
• känd urologisk eller strukturell njursjukdom
• autoimmun systemsjukdom
• hereditet för njursvikt eller polycystisk njursjukdom
• återkommande njursten
• långvarig exponering för nefrotoxiska läkemedel
• hematuri eller proteinuri
• fynd som talar för njursjukdom vid bilddiagnostik

Vid typ 2 diabetes bör screening inledas vid diagnos. Vid typ 1 diabetes rekommenderas screening vanligen efter fem års sjukdomsduration. Därefter görs kontroll minst årligen, oftare vid redan etablerad njursjukdom [4].

Allmän befolkningsscreening har inte samma tydliga evidens som riktad provtagning av riskgrupper.

Anamnes

Efterfråga:

• tidigare kreatinin och urinprover
• diabetesduration och komplikationer
• hypertoni och blodtryckskontroll
• hjärt-kärlsjukdom och hjärtsvikt
• tidigare akut njurskada
• urinvägsinfektioner, sten, retention eller avflödeshinder
• systemsymtom, hudutslag, artrit och infektioner
• hereditet för njursjukdom, hörselnedsättning eller cystnjurar
• läkemedel, inklusive receptfria preparat och naturmedel
• NSAID, protonpumpshämmare, litium och tidigare cytostatika
• tobaksbruk
• kost, saltintag, tillskott och vätskevanor
• graviditet eller graviditetsplanering

Grundläggande laboratorieutredning

Lämplig initial provtagning omfattar vanligen:

• kreatinin med eGFR
• natrium och kalium
• bikarbonat eller total koldioxid
• kalcium, fosfat och albumin
• blodstatus
• glukos och HbA1c
• lipidprofil
• urinens albumin/kreatininkvot
• urinsticka med blod, protein, leukocyter och glukos

Albumin/kreatininkvot i ett enstaka urinprov är förstahandsmetod. Morgonurin minskar biologisk variation. Ett positivt stickprov för protein bör kvantifieras med albumin/kreatininkvot eller, vid misstanke om icke-albumindominerad proteinuri, protein/kreatininkvot [1,9].

Om resultatet påverkar diagnos eller behandling bör albuminuri vanligen bekräftas med ett nytt prov inom tre till sex månader. Vid kraftig albuminuri, nefrotiskt syndrom eller misstänkt snabbt progredierande glomerulonefrit ska utredningen inte fördröjas i väntan på rutinmässig omkontroll.

Utvidgad utredning

Utredningen anpassas efter klinisk misstanke och kan omfatta:

• urinmikroskopi
• protein/kreatininkvot eller dygnsurin
• cystatin C
• serum- och urinelektrofores samt fria lätta kedjor
• ANA, komplement och andra autoantikroppar
• ANCA
• antikroppar mot glomerulärt basalmembran
• hepatit B, hepatit C och HIV
• anti-PLA2R vid nefrotiskt syndrom
• kreatinkinas vid misstänkt muskelskada
• njurbiopsi
• genetisk utredning

Frånvaro av diabetesretinopati, särskilt vid typ 1 diabetes, abrupt eGFR-försämring, snabbt ökande proteinuri, glomerulär hematuri eller avvikande serologi bör väcka misstanke om annan diagnos än diabetesrelaterad njursjukdom [4].

Bilddiagnostik

Ultraljud av njurar och urinvägar är lämpligt vid:

• oklar orsak
• snabbt försämrad njurfunktion
• misstänkt avflödeshinder eller retention
• återkommande urinvägsinfektioner
• njursten
• synlig hematuri
• misstänkt polycystisk njursjukdom
• uttalat asymmetrisk njurfunktion
• avancerad sjukdom inför specialistbedömning

Undersökningen kan visa njurstorlek, kortikalt utseende, cystor, hydronefros och residualurin. Ett normalt ultraljud utesluter inte glomerulär eller tubulointerstitiell sjukdom.

Bedöm progressionshastigheten

Jämför flera eGFR-värden över tid och värdera mätvariation, vätskestatus och läkemedelsförändringar. En förändring som överstiger förväntad biologisk och analytisk variation bör utredas.

En tydlig eGFR-minskning, exempelvis mer än 20 procent mellan två prov, motiverar klinisk bedömning. Efter insättning av läkemedel som påverkar intraglomerulär hemodynamik kan en mindre initial sänkning vara förväntad. En kreatininstegring på mer än 30 procent inom fyra veckor efter insättning eller dosökning av ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare bör föranleda bedömning av hypovolemi, NSAID, diuretikados, hyperkalemi och eventuell njurartärstenos [9].

Diagnostiska kriterier

Kronisk njursjukdom föreligger vid minst en av följande avvikelser under minst tre månader:

• eGFR under 60 ml/min/1,73 m²
• albuminuri med albumin/kreatininkvot minst 3 mg/mmol
• patologiskt urinsediment av renal genes
• kvarstående elektrolytrubbning på grund av tubulär sjukdom
• histologiskt verifierad njursjukdom
• strukturell avvikelse vid bilddiagnostik
• tidigare njurtransplantation

G1 eller G2 utan annan njurskademarkör är inte kronisk njursjukdom [1].

Klassifikation efter eGFR

Klassifikation efter albuminuri

A2 motsvarar ungefär 30 till 300 mg/g och A3 över 300 mg/g. Albuminuri ska bedömas tillsammans med eGFR. G3a A1 innebär exempelvis en helt annan risk än G3a A3.

Prognostisk riskbedömning

För patienter med G3 till G5 kan Kidney Failure Risk Equation (KFRE) användas för att uppskatta risken för dialys eller transplantation inom två eller fem år. Standardversionen använder ålder, kön, eGFR och albumin/kreatininkvot. Modellen är väl validerad och kan bidra till beslut om remiss, uppföljningsintensitet och planering inför njurersättande behandling. Evidensen för att användning av modellen i sig förbättrar kliniska utfall är dock fortfarande begränsad [9,11].

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen ska utgå från etiologi och risk. Patienter med glomerulonefrit, vaskulit, cystnjuresjukdom eller avflödeshinder kan behöva sjukdomsspecifik behandling utöver generell njurprotektiv terapi.

Prioritera insatser med dokumenterad effekt på njursjukdomsprogression och hjärt-kärlrisk. Undvik terapeutisk passivitet, men introducera flera hemodynamiskt aktiva läkemedel med lämplig kontroll av blodtryck, kreatinin och kalium.

Levnadsvanor och kost

Rekommendera:

• rökstopp
• regelbunden fysisk aktivitet efter förmåga
• minst cirka 150 minuters måttlig fysisk aktivitet per vecka när detta är möjligt
• minskat stillasittande
• hälsosam vikt
• kost rik på vegetabilier, fullkorn och omättat fett
• begränsning av ultraprocessad mat
• måttligt saltintag
• individuellt anpassat proteinintag

Ett natriumintag under 2 gram per dag, motsvarande ungefär 5 gram koksalt, rekommenderas ofta vid hypertoni och vätskeretention. Alltför strikt saltrestriktion kan vara olämplig vid ortostatism, hög ålder eller återkommande dehydrering.

Ett proteinintag omkring 0,8 g/kg kroppsvikt och dag är rimligt vid G3 till G5 utan dialys. Högproteinkost bör undvikas. Mer uttalad proteinrestriktion kräver dietiststöd eftersom undernäring och sarkopeni kan vara farligare än en teoretisk njurvinst. Evidensen för att proteinintag under 0,8 g/kg och dag förbättrar hårda utfall är osäker [4,9].

Generell kaliumrestriktion behövs inte vid normalt kalium. Anpassa råden efter laboratorievärden, läkemedel, acidos, förstoppning och livsmedlens biotillgänglighet. Kaliumtillsatser i processad mat kan ge hög belastning. Fosfatrestriktion bör också individualiseras, med särskild uppmärksamhet på fosfattillsatser.

Blodtrycksbehandling

Blodtrycket ska mätas standardiserat efter vila och med korrekt manschett. Hemblodtrycksmätning eller ambulatorisk blodtrycksmätning är värdefull vid misstänkt vitrockshypertoni, maskerad hypertoni eller ortostatism.

KDIGO föreslår systoliskt blodtryck under 120 mm Hg hos många vuxna med kronisk njursjukdom när standardiserad mottagningsmätning används och behandlingen tolereras [12]. Målet måste individualiseras. Hög ålder, ortostatism, fallrisk, uttalad kärlsjukdom och begränsad förväntad livslängd kan motivera ett högre mål. Ett rutinmässigt mottagningsvärde utan standardiserad vila är inte direkt jämförbart med ett standardiserat mål under 120 mm Hg.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare rekommenderas särskilt vid albuminuri i kategori A2 eller A3. Dosera upp till högsta tolererade godkända dos. Kombination av ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ska undvikas på grund av ökad risk för akut njurskada och hyperkalemi.

Kontrollera blodtryck, kreatinin och kalium inom cirka två till fyra veckor efter insättning eller dosökning, tidigare vid hög risk. Försök behandla hyperkalemi och korrigera volymbrist innan ett njurprotektivt läkemedel sätts ut [9].

Diuretika används vid vätskeretention och ofta som tillägg vid hypertoni. Tiazid eller tiazidliknande diuretika kan vara effektiva även vid måttligt nedsatt eGFR, medan loopdiuretika ofta behövs vid avancerad njursjukdom och betydande ödem.

SGLT2-hämmare

SGLT2-hämmare har blivit grundläggande njurprotektiv behandling för många patienter. En metaanalys av 13 stora randomiserade studier med drygt 90 000 deltagare visade 37 procents relativ riskminskning för njursjukdomsprogression. Risken för akut njurskada och kombinationen hjärt-kärldöd eller sjukhusvård för hjärtsvikt minskade med 23 procent. Effekterna var jämförbara hos personer med och utan diabetes [5].

Behandling rekommenderas i första hand vid:

• typ 2 diabetes och kronisk njursjukdom med eGFR minst 20 ml/min/1,73 m²
• kronisk njursjukdom med eGFR minst 20 och albumin/kreatininkvot minst cirka 20 mg/mmol
• hjärtsvikt, oberoende av diabetes

Det finns även stöd för behandling hos vissa patienter utan diabetes, med eGFR 20 till 44 och lägre albuminuri, men evidensen är svagare än vid uttalad albuminuri [1,9].

En mindre initial sänkning av eGFR är förväntad och är vanligen inte skäl att avsluta behandlingen. Behandlingen kan ofta fortsätta när eGFR senare sjunker under insättningsgränsen, fram till dialysstart eller transplantation, om den tolereras.

Informera om:

• genital svampinfektion
• volymbrist och ortostatism
• tillfälligt behandlingsuppehåll vid fasta, större kirurgi eller akut sjukdom med dåligt vätskeintag
• risken för euglykemisk ketoacidos, särskilt vid insulinbrist

SGLT2-hämmare ska inte rutinmässigt användas vid typ 1 diabetes på grund av ketoacidosrisken. Evidensen är otillräcklig vid polycystisk njursjukdom, aktiv immunsuppressiv behandling för njursjukdom, dialys och njurtransplantation.

Svenska produktresuméer, godkända indikationer och läkemedelsförmånsbegränsningar kan vara snävare än internationella riktlinjer och måste kontrolleras vid förskrivning.

Diabetesbehandling

HbA1c-mål ska individualiseras. Ett intervall omkring 48 till 64 mmol/mol motsvarar de internationellt föreslagna målen på 6,5 till 8,0 procent, men lägre eller högre mål kan vara lämpliga beroende på ålder, samsjuklighet, hypoglykemirisk och förväntad livslängd [4].

HbA1c blir mindre tillförlitligt vid avancerad njursjukdom, anemi, erytropoesstimulerande behandling och förändrad erytrocytöverlevnad. Kontinuerlig glukosmätning eller strukturerad egenmätning kan då behövas.

Metformin kan användas vid typ 2 diabetes om GFR är minst 30 ml/min och är kontraindicerat vid GFR under 30 ml/min. Enligt produktresumén är maximal dygnsdos 2 000 mg vid GFR 45–59 ml/min och 1 000 mg vid GFR 30–44 ml/min, med startdos högst halva maxdosen. Riskfaktorer för laktacidos, som hypoxi, hypoperfusion och akut njurskada, värderas före insättning vid GFR under 60 ml/min. Produktresumén anger GFR i ml/min, inte eGFR indexerat till 1,73 m². Metformin ska pausas vid akut sjukdom med dehydrering eller annan betydande risk för njurfunktionsförsämring [4].

GLP-1-receptoragonist med dokumenterad hjärt-kärlnytta är lämplig vid typ 2 diabetes när individuellt glukosmål inte nås med metformin och SGLT2-hämmare, eller när dessa inte kan användas. Preparatgruppen kan minska albuminuri, hjärt-kärlhändelser och vikt. Dosering och godkänd indikation varierar mellan preparaten.

Insulin och sulfonureider medför ökande hypoglykemirisk när njurfunktionen försämras. Dosen behöver ofta reduceras.

Finerenon

Finerenon är en icke-steroid mineralokortikoidreceptorantagonist som kan övervägas vid:

• typ 2 diabetes
• eGFR minst 25 ml/min/1,73 m²
• albumin/kreatininkvot minst 3 mg/mmol
• normalt serumkalium
• kvarstående albuminuri trots högsta tolererade dos ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare

I en poolad analys av två randomiserade studier (FIDELITY) minskade finerenon risken för ett sammansatt utfall av hjärt-kärldöd, hjärtinfarkt, stroke och sjukhusvård för hjärtsvikt samt för njursvikt eller betydande eGFR-försämring, men ökade risken för hyperkalemi [13]. Kalium och njurfunktion måste kontrolleras före och efter behandlingsstart samt efter dosändring. Finerenon ersätter inte spironolakton vid etablerad indikation för hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion.

Lipider och annan hjärt-kärlprevention

Kronisk njursjukdom innebär hög hjärt-kärlrisk. Statin rekommenderas vanligen till vuxna över 50 år med kronisk njursjukdom som inte behandlas med dialys. Hos yngre patienter styrs beslutet av diabetes, känd aterosklerotisk sjukdom och sammanlagd risk.

Statin minskar aterosklerotiska händelser vid icke dialyskrävande kronisk njursjukdom. Nyinsättning enbart för primärprevention hos dialyspatienter har däremot inte visat samma nytta [14]. Redan pågående statinbehandling kan ofta fortsätta efter dialysstart.

Acetylsalicylsyra används för sekundärprevention vid etablerad aterosklerotisk sjukdom men inte rutinmässigt för primärprevention, eftersom blödningsrisken kan motverka nyttan [9,15].

Läkemedelssäkerhet

Gör regelbunden läkemedelsgenomgång. Anpassa dosering efter bästa tillgängliga skattning av njurfunktionen och kontrollera om preparatets produktinformation använder eGFR eller kreatininclearance.

Undvik eller begränsa:

• NSAID
• kombinationen NSAID, renin-angiotensinblockad och diuretika
• okontrollerade naturmedel
• onödig långvarig protonpumpshämmare
• dubbel blockad av renin-angiotensinsystemet
• fosfatinnehållande tarmrengöringsmedel hos riskpatienter

Jodkontrast är inte absolut kontraindicerad men ska användas efter individuell nytta-riskbedömning. Korrigera dehydrering, undvik samtidig nefrotoxisk behandling när det är möjligt och använd lägsta diagnostiskt tillräckliga kontrastdos.

Patienten bör få en individuell plan för vilka läkemedel som tillfälligt ska pausas vid akut sjukdom med kräkningar, diarré, feber eller dåligt vätskeintag. Det kan gälla SGLT2-hämmare, metformin, diuretika och ibland ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare. Planen ska innehålla tydliga instruktioner om återinsättning, eftersom permanent oavsiktligt behandlingsavbrott kan försämra prognosen [9].

Anemi

Anemi blir vanligare när eGFR sjunker och orsakas främst av minskad erytropoetinproduktion, funktionell järnbrist, inflammation och kortare erytrocytöverlevnad. Uteslut alltid andra orsaker, särskilt blödning, absolut järnbrist, vitamin B12-brist, folatbrist, hemolys och malignitet.

Utred med blodstatus, retikulocyter, ferritin och transferrinmättnad. Behandling med järn och erytropoesstimulerande läkemedel individualiseras efter symtom, järnstatus, transfusionsrisk och samsjuklighet. Målet är inte att normalisera hemoglobin till nivåer hos njurfriska, eftersom alltför intensiv behandling kan öka kardiovaskulär och trombotisk risk [16].

Mineral- och skelettsjukdom

Från G3a bör kalcium, fosfat, alkaliskt fosfatas och paratyreoideahormon följas (KDIGO 2017, 1C), med en frekvens som styrs av avvikelsernas storlek och progressionstakten [17]. Enstaka avvikande värden ska sällan behandlas isolerat.

Behandlingen riktas mot:

• uttalad eller stigande hyperfosfatemi
• D-vitaminbrist
• progressiv sekundär hyperparatyreoidism
• frakturrisk
• överdriven kalciumbelastning

Fosfatbindare ska inte sättas in rutinmässigt enbart på grund av lätt förhöjt paratyreoideahormon. Beslut bör baseras på upprepade värden och hela mineralmetabolismen. Aktuella riktlinjer betonar en individualiserad bedömning av både frakturrisk och kardiovaskulär förkalkning [17,18].

Metabol acidos

Kontrollera bikarbonat vid avancerad njursjukdom. Metabol acidos definieras ofta som bikarbonat under 22 mmol/l efter bekräftelse och uteslutning av annan orsak.

Natriumbikarbonat eller minskad kostrelaterad syrabelastning kan övervägas. En metaanalys fann att alkalibehandling höjde bikarbonat och möjligen bromsade eGFR-försämringen, men evidensen för minskad risk för njursvikt var av låg till måttlig säkerhet. Natriumbelastning kan förvärra hypertoni eller ödem [19]. Ökad andel frukt och grönsaker kan förbättra syra-basbalansen hos utvalda patienter, men kräver uppföljning av kalium [20].

Hyperkalemi

Utred:

• provtagningsfel och hemolys
• akut njurskada
• metabol acidos
• förstoppning
• kost och kaliumtillsatser
• läkemedel
• insulinbrist eller uttalad hyperglykemi

Försök om möjligt behålla prognosförbättrande renin-angiotensinblockad. Åtgärder kan omfatta kostjustering, behandling av förstoppning och acidos, diuretika samt kaliumbindare. Patiromer eller natriumzirkoniumcyklosilikat kan hos utvalda patienter möjliggöra fortsatt behandling med ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare eller mineralokortikoidreceptorantagonist [9,21].

Akut eller uttalad hyperkalemi med EKG-förändringar kräver omedelbar sjukhusbehandling.

Vätskeretention

Behandla med saltrestriktion och diuretika. Följ vikt, blodtryck, symtom, kreatinin och elektrolyter. Uttalade ödem kan också bero på hjärtsvikt, leversjukdom eller nefrotiskt syndrom och ska inte automatiskt tillskrivas lågt eGFR.

Njurersättande och konservativ behandling

Dialys ska inte startas utifrån ett visst eGFR ensamt. Indikationer är bland annat:

• terapiresistent hyperkalemi eller acidos
• svår vätskeretention eller lungödem
• uremisk perikardit eller encefalopati
• tilltagande uremiska symtom
• nutritionssvikt som inte kan korrigeras
• annan komplikation som inte kan hanteras konservativt

Patienter med progressiv sjukdom i kategori G4 eller G5 bör i god tid få information om hemodialys, peritonealdialys, transplantation och aktiv konservativ njurmedicinsk behandling. Valet ska bygga på prognos, samsjuklighet, funktionsnivå och patientens mål.

Uppföljning

Kontroller och intervall

Uppföljningen anpassas efter eGFR, albuminuri, progressionshastighet, etiologi och behandling.

Snabb progress eller uttalade komplikationer motiverar tätare kontroller. Frekvenserna bygger på expertkonsensus (ADA–KDIGO 2022) och anpassas efter samsjuklighet [4].

Kontrollera efter kliniskt behov:

• blodtryck och ortostatism
• vikt och vätskestatus
• kreatinin och eGFR
• kalium och bikarbonat
• albumin/kreatininkvot
• blodstatus och järnstatus
• kalcium, fosfat, paratyreoideahormon och alkaliskt fosfatas
• HbA1c eller glukosdata vid diabetes
• lipider
• läkemedel, följsamhet och biverkningar
• nutrition, fysisk funktion och symtom

Albuminuri behöver inte analyseras vid varje besök hos alla patienter, men förändring över tid är viktig för riskbedömning och behandlingssvar.

Remiss till njurmedicin

Remiss bör övervägas vid:

• eGFR under 30 ml/min/1,73 m²
• snabb eller oförklarad eGFR-försämring
• albuminuri i kategori A3, särskilt i kombination med hematuri
• nefrotiskt syndrom
• glomerulär hematuri eller cylindrar
• misstänkt glomerulonefrit eller systemsjukdom
• svårbehandlad hypertoni
• kvarstående kaliumrubbning eller syra-basrubbning
• misstänkt ärftlig njursjukdom
• återkommande njursten eller strukturell avvikelse
• osäker diagnos eller indikation för njurbiopsi
• hög beräknad risk för njursvikt
• behov av planering för dialys, transplantation eller konservativ behandling

Akut kontakt krävs vid snabbt progredierande njursvikt, nefritiskt syndrom, lungödem, allvarlig hyperkalemi, uremiska komplikationer eller misstänkt vaskulit.

Vaccination och infektionsprevention

Vaccination mot influensa, covid och pneumokocker bör erbjudas enligt nationella rekommendationer och individuell risk. Vaccination mot hepatit B bör planeras före dialysstart när sådan behandling kan bli aktuell, eftersom immunsvaret ofta är bättre innan njursvikten är terminal.

Patientutbildning

Patienten bör förstå:

• vad eGFR och albuminuri betyder
• att stabilitet över tid ofta är viktigare än ett enskilt prov
• varför blodtrycksbehandling och SGLT2-hämmare kan ge en initial eGFR-sänkning
• vilka läkemedel som bör undvikas
• vad som ska göras vid dehydrering eller akut sjukdom
• vilka symtom som kräver snabb kontakt
• betydelsen av rökstopp, fysisk aktivitet och läkemedelsföljsamhet

Multidisciplinär uppföljning med läkare, sjuksköterska, dietist och farmaceut kan förbättra blodtryckskontroll, läkemedelssäkerhet och patientens förmåga till egenvård.

Prognos och komplikationer

Prognosen varierar kraftigt. En person med stabil G3a A1 kan ha låg risk för njursvikt, medan G3a A3 kan innebära betydande risk trots samma eGFR. Etiologi och progressionshastighet är också avgörande.

Viktiga komplikationer är:

• akut njurskada
• hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlsjukdom
• hjärtsvikt och arytmi
• hyperkalemi
• metabol acidos
• anemi
• mineral- och skelettsjukdom
• frakturer
• undernäring och sarkopeni
• infektioner
• läkemedelsbiverkningar
• uremiska symtom
• njursvikt med behov av dialys eller transplantation

Kronisk njursjukdom medför en kraftigt ökad hjärt-kärlrisk redan vid måttligt sänkt njurfunktion. Förebyggande behandling ska därför inte begränsas till att bromsa eGFR-försämringen. Blodtryck, lipider, diabetes, rökning, fysisk aktivitet och hjärtsvikt måste behandlas parallellt [14,22].

Källor

1. Levin A m.fl. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease: known knowns and known unknowns. Kidney International 2024. PMID: 38519239
2. Kalantar-Zadeh K m.fl. Chronic kidney disease. Lancet 2021. PMID: 34175022
3. Awdishu L m.fl. KDIGO 2024 clinical practice guideline on evaluation and management of chronic kidney disease: A primer on what pharmacists need to know. American Journal of Health-System Pharmacy 2025. PMID: 40197825
4. de Boer IH m.fl. Diabetes Management in Chronic Kidney Disease: A Consensus Report by the American Diabetes Association and Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Diabetes Care 2022. PMID: 36189689
5. Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group m.fl. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022. PMID: 36351458
6. Hill NR m.fl. Global Prevalence of Chronic Kidney Disease - A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2016. PMID: 27383068
7. GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2020. PMID: 32061315
8. Shin JI m.fl. Albuminuria Testing in Hypertension and Diabetes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis in a Global Consortium. Hypertension 2021. PMID: 34365812
9. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024. PMID: 38490803
10. Dalrymple LS m.fl. Chronic kidney disease and the risk of end-stage renal disease versus death. Journal of General Internal Medicine 2011. PMID: 20853156
11. Tangri N m.fl. Multinational Assessment of Accuracy of Equations for Predicting Risk of Kidney Failure: A Meta-analysis. JAMA 2016. PMID: 26757465
12. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International 2021. PMID: 33637192
13. Agarwal R m.fl. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. European Heart Journal 2022. PMID: 35023547
14. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration m.fl. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes & Endocrinology 2016. PMID: 27477773
15. Pallikadavath S m.fl. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Preventive Cardiology 2022. PMID: 34448849
16. Palmer SC m.fl. Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease. Annals of Internal Medicine 2010. PMID: 20439566
17. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Update Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney International Supplements 2017. PMID: 30675420
18. Ketteler M m.fl. Executive summary of the 2017 KDIGO Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Guideline Update: what's changed and why it matters. Kidney International 2017. PMID: 28646995
19. Navaneethan SD m.fl. Effects of Treatment of Metabolic Acidosis in CKD: A Systematic Review and Meta-Analysis. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2019. PMID: 31196951
20. Goraya N m.fl. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage 4 hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2013. PMID: 23393104
21. Clase CM m.fl. Potassium homeostasis and management of dyskalemia in kidney diseases: conclusions from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Controversies Conference. Kidney International 2020. PMID: 31706619
22. Gansevoort RT m.fl. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013. PMID: 23727170