Kinetisk skattad glomerulär filtrationshastighet (keGFR)

Klinisk bakgrund

Vid akut njurskada förändras S-kreatinin snabbt, och konventionella eGFR-formler (CKD-EPI, MDRD, Cockcroft-Gault) förutsätter steady state. Resultatet blir systematiska fel: när kreatininet stiger överskattar standardformlerna den faktiska GFR, och vid återhämtning underskattar de den. Det har direkt klinisk relevans för läkemedelsdosering, där en överskattning kan leda till toxicitet och en underskattning till subterapeutiska nivåer, särskilt för antibiotika med smalt terapeutiskt fönster som vankomycin.

Kinetisk skattad glomerulär filtrationshastighet (keGFR) togs fram för att lösa detta problem. Formeln använder två konsekutiva kreatininvärden och deras tidsintervall för att beräkna den faktiska clearance som råder under förändringen, i stället för att vänta på att steady state ska inträffa.

Beräkning av keGFR

Formeln bygger på principer för kreatininbalans: vid steady state är produktion lika med elimination, och den eliminerade mängden per tidsenhet ger clearance. När kreatininet inte är stabilt kan clearance härledas ur hur mycket kreatinin som ackumuleras eller försvinner över ett känt tidsintervall, om man känner produktionstakten och distributionsvolymen.

$$\text{keGFR} = \frac{S_{cr,\text{bas}} \times \text{eGFR}$${\text{bas}}}{\overline{S}{cr}} \times \left[1 - \frac{24 \times (S_{cr,2} - S_{cr,1})}{\Delta t \times \text{max},\Delta S_{cr}/\text{dygn}}\right]

där $S_{cr,\text{bas}}$ är baslinje- (steady-state) S-kreatinin, $\text{eGFR}${\text{bas}}eGFRbas​ är baslinje- (steady-state) eGFR, $\overline{S}${cr} är medelvärdet av första och andra S-kreatinin, $S_{cr,2} - S_{cr,1}$ är skillnaden mellan de två kreatininvärdena, $\Delta t$ är tiden mellan de två kreatininvärdena i timmar, och max $\Delta S_{cr}$/dygn är den maximala kreatininstegringen per dygn om GFR vore noll (ofta satt till 1,5 mg/dL/dygn).

Den sista variabeln speglar anurisk kreatininproduktion och fungerar som en fysiologisk takåtgärd: den anger hur snabbt kreatininet skulle stiga om njurarna helt upphörde att filtrera. Värdet beror på muskelmassa och katabolism, men 1,5 mg/dL/dygn är den vedertagna standardvärdet för vuxna [1].

Formeln härleddes ur första principer för kreatininbalans, inte ur en empirisk kohort. Chen publicerade den 2013 i Journal of the American Society of Nephrology och demonstrerade dess egenskaper genom scenarieanalyser av olika AKI-mönster och njuråterhämtning [1]. Eftersom härledningen är teoretisk, bygger all validering på externa studier.

Tolkning i praktiken

keGFR tolkas som en vanlig GFR-skattning i mL/min/1,73 m², men med en viktig skillnad: värdet gäller för det specifika tidsintervall mellan de två proverna, inte som en generell nivå. Ett stigande kreatinin drar ner keGFR under vad steady-state-eGFR skulle visa; ett sjunkande kreatinin höjer den. Detta är formelns kärna och inte ett fel, utan en avspegling av att njurfunktionen faktiskt är sämre (eller bättre) än vad ett enstaka kreatininvärde antyder.

Kliniskt används keGFR främst för två beslut:

I en prospektiv observationsstudie på 107 AKI-patienter på medicinsk intensivvårdsavdelning krävde 65 % av patienterna en dosändring för minst ett läkemedel när keGFR användes i stället för CKD-EPI. Vankomycin var det läkemedel som oftast påverkades (36 %), följt av aciklovir (23 %) och meropenem (23 %) [3]. I en större sekundäranalys av 946 ARDS-patienter från FACTT-studien medförde keGFR en doseringskategoriändring hos 23 % av samtliga patienter och hos 34 till 38 % av dem med AKI [2].

Validering och prestanda

Den enda prospektiva multicenterstudien som jämfört keGFR med mätt GFR (Tc-DTPA) inkluderade 119 AKI-patienter, varav 63 % från intensivvård och 71 % med AKI stadium 1. KeGFR korrelerade måttligt med mätt GFR (r = 0,68), jämförbart med Jelliffes ekvation (r = 0,73). Båda ekvationerna underskattade systematiskt den mätta GFR, och Bland-Altman-gränserna var breda, över 40 mL/min/1,73 m², vilket indikerar låg precision på individnivå. KeGFR presterade bättre hos patienter med kronisk njursjukdom och hos äldre [4].

I en retrospektiv analys av AmsterdamUMCdb med 2 492 septiska intensivvårdspatienter utvärderades keGFR som verktyg för tidig AKI-diagnostik mot KDIGO-kriterier som referens. KeGFR kombinerat med urinproduktion uppnådde sensitivitet 93 %, specificitet 73 % och accuracy 86 % (kappa = 0,77). KeGFR identifierade AKI stadium 1 i median 13 timmar tidigare än KDIGO, och stadium 2 och 3 cirka 5 till 8 timmar tidigare [5].

Studierna visar sammantaget att keGFR har rimlig diskrimination för att identifiera AKI och för att påverka doseringsbeslut, men att precisionen för att skatta en exakt GFR på individnivå är begränsad. Detta är inte unikt för keGFR: i en studie av Bragadottir m.fl. hade även MDRD, CKD-EPI och Cockcroft-Gault en felmarginal på cirka 68 % jämfört med mätt GFR i tidig AKI [2].

Begränsningar

Formeln förutsätter att baslinje-eGFR och baslinje-S-kreatinin är kända och representerar ett genuint steady state. Saknas en tillförlitlig baslinje, vilket ofta är fallet vid akut insjuknande, blir skattningen osäker. En rimlig uppskattning av baslinje-S-kreatinin kan då göras med KDIGO:s back-calculation från tidigare värden, men detta inför ytterligare osäkerhet.

Den maximala kreatininstegringen per dygn (standard 1,5 mg/dL/dygn) är ett genomsnittsvärde som inte passar alla. Vid hög muskelmassa, rabdomyolys eller ökad katabolism kan produktionstakten vara högre, och vid låg muskelmassa, hög ålder eller leversjukdom lägre. Om det verkliga värdet avviker från 1,5 blir keGFR-systematiskt fel, men riktningen på felet beror på om kreatininet stiger eller sjunker.

keGFR gäller inte för patienter i dialys eller med anuri, eftersom formeln då inte ger meningsfull information. Den är heller inte validerad för barn, gravida eller patienter med extremt låg eller hög kroppsyta. Vid stora vätskeförskjutningar, vilket är vanligt på intensivvård, påverkas S-kreatinin av hemodilution och hemokoncentration, och keGFR kan då ge missvisande värden om vätskebalansen inte korrigeras för [2].

Slutligen är keGFR en skattning av genomsnittlig GFR under det valda tidsintervallet, inte en ögonblicksbild. Om njurfunktionen förändras snabbt inom intervallet kan skattningen släpa efter verkligheten.

Källor

1. Chen S. Retooling the creatinine clearance equation to estimate kinetic GFR when the plasma creatinine is changing acutely. J Am Soc Nephrol 2013;24(6):877–88. PMID: 23704286
2. Kwong YD, Chen S, Bouajram R m.fl. The value of kinetic glomerular filtration rate estimation on medication dosing in acute kidney injury. PLoS One 2019;14(11):e0225601. PMID: 31770424
3. Dinakar D, Chandan G, Sreedhara R m.fl. Kinetic estimated glomerular filtration rate and drug dosing in critically ill patients with acute kidney injury: a prospective observational study. Sci Prog 2025;108(1):478817. PMID: 39885773
4. Pelletier K, Lafrance JP, Roy L m.fl. Estimating glomerular filtration rate in patients with acute kidney injury: a prospective multicenter study of diagnostic accuracy. Nephrol Dial Transplant 2020;35(11):1886–93. PMID: 33151336
5. Lijović L, Pelajić S, Hawchar F m.fl. Diagnosing acute kidney injury ahead of time in critically ill septic patients using kinetic estimated glomerular filtration rate. J Crit Care 2023;75:154276. PMID: 36774818