eGFR, CKD-EPI 2021 (kreatinin)

Klinisk bakgrund

Skattning av glomerulär filtrationshastighet med S-kreatinin är rutin vid utredning och uppföljning av njurfunktion. Beslutet som ekvationen ska stödja är flerlätat: när ska kronisk njursjukdom diagnostiseras, när ska doser av renalt utsöndrade läkemedel justeras, och när ska patienten remitteras till njurmedicin. Alla dessa beslut styrs av en siffra i ml/min/1,73 m², och små skillnader i den siffran kan flytta patienten över en tröskel med kliniska konsekvenser.

CKD-EPI 2009 inkluderade en raskoefficient som gav högre eGFR för svarta patienter vid samma S-kreatinin. Eftersom ras är en social och inte en biologisk konstruktion, och eftersom raskoefficienten kunde bidra till systematiska skillnader i vård, tog CKD-EPI 2021 fram en omarbetad ekvation där hela modellen passerades utan ras som förklarande variabel [1]. NKF-ASN Task Force rekommenderade att samtliga laboratorier omedelbart övergår till 2021 års ekvation och ersätter såväl MDRD som CKD-EPI 2009 [2].

Beräkning av eGFR, CKD-EPI 2021 (kreatinin)

$$\text{eGFR} = 142 \times \min!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{\alpha} \times \max!\left(\frac{S_{cr}}{\kappa},, 1\right)^{-1{,}200} \times 0{,}9938^{\text{ålder}} \times 1{,}012 ;\text{(om kvinna)}$$

där $\kappa = 0{,}7$ för kvinnor och $0{,}9$ för män, och $\alpha = -0{,}241$ för kvinnor och $-0{,}302$ för män. $S_{cr}$ är S-kreatinin i mg/dL. Om patienten är man multipliceras inte med faktorn 1,012. Resultatet anges per 1,73 m² kroppsyta.

Härledningskohorten för kreatininekvationen utgjordes av 10 studier med 8 254 deltagare (31,5% svarta), och den externa valideringskohorten utgjordes av 12 studier (varav 7 nya) med 4 050 deltagare (14,3% svarta) [1]. Samtliga deltagare var 18 år eller äldre. Medelvärdet för uppmätt GFR i valideringskohorten var 76,4 ± 29,6 ml/min/1,73 m². Modellen relaterar log-transformerat uppmätt GFR till log-transformerat S-kreatinin, ålder och kön med separata lutningar för kreatininvärden över och under $\kappa$, men utan ras som förklarande variabel.

Tolkning i praktiken

eGFR-värdet sorteras in i KDIGO:s GFR-kategorier, som styr diagnostik och handläggning:

Trösklarna 60, 45 och 30 ml/min/1,73 m² har direkta dosverkningar: vid 60 rekommenderas dosanpassning av renalt utsöndrade läkemedel, vid 45 aktualiseras nefroremiss och genomgång av riskläkemedel, vid 30 gäller specifika doseringsanvisningar för svår njursvikt.

Validering och prestanda

I den externa valideringskohorten uppnådde P30 (andel eGFR inom 30% av uppmätt GFR) 85–90% för båda rasgrupperna [1]. Överensstämmelsen med GFR-kategorier var 59–69%, lägre bland svarta deltagare. Den nya ekvationen underskattade uppmätt GFR bland svarta deltagare med median 3,6 ml/min/1,73 m² (95% KI 1,8–5,5) och överskattade bland icke-svarta med median 3,9 ml/min/1,73 m² (95% KI 3,4–4,4) [1]. Den differentiella biasen mellan rasgrupperna var 7,6 ml/min/1,73 m², större än för den rasbaserade 2009-ekvationen. Detta är en direkt konsekvens av att ras har tagits bort: ekvationen fördelar felet jämnare över rasgrupperna men ökar den totala biasen för varje grupp separat.

I en validering vid ett amerikanskt sjukhus som betjänar en resursfattig population (Parkland, Dallas) med 75 442 svarta och vita patienter, varav 171 med uppmätt GFR (iohexol-clearance), hade CKD-EPI 2021 minst absolut medianbias av tre jämförda ekvationer (CKD-EPI 2009, 2021 och EKFC) [3]. P30 skilde sig inte statistiskt signifikant mellan CKD-EPI 2021 och EKFC. En amerikansk multicenterstudie med 12 854 deltagare från nio studier fann liknande P30 för CKD-EPI 2021 och EKFC, men mindre bias för EKFC [4].

Begränsningar

Ekvationen gäller för vuxna från 18 år. Vid bedömning av patienter under 18 år ska pediatriska ekvationer användas.

S-kreatininbaserade skattningar påverkas av muskelmassa, kost och proteinintag. Vid extrem muskelmassa, sarkopeni, neuromuskulär sjukdom eller amputationer kan eGFR bli systematiskt missvisande. Gravida och patienter i dialys omfattas inte av ekvationen.

Den rasneutrala designen medför en kompromiss: ekvationen underskattar GFR bland svarta och överskattar bland icke-svarta patienter [1]. NKF-ASN rekommenderar därför cystatin C som bekräftande test hos patienter med risk för eller diagnosticerad kronisk njursjukdom, eftersom kombinerade kreatinin-cystatin C-ekvationer är mer exakta [2].

En nordisk multicenterstudie (sex sjukhus i Norge, 5 552 vuxna) fann att CKD-EPI 2021 överskattade GFR hos unga (<25 år) och äldre (≥65 år) och att EKFC-ekvationen presterade bättre i denna population [5]. Samma studie fann att Lund-Malmö-ekvationen var jämförbar med EKFC, vilket är relevant eftersom lokala ekvationer historiskt har använts vid skandinaviska laboratorier. Vid implementering av CKD-EPI 2021 i en nordisk population bör man räkna med en något högre andel patienter som klassificeras till CKD-stadium 3–5 än med tidigare ekvationer.

Övergången från CKD-EPI 2009 till 2021 medför att en betydande andel patienter reklassificeras till högre CKD-stadium. I den amerikanska kohorten reklassificerades cirka 80% av svarta patienter och 61% av vita patienter till högre stadium [3], vilket kan medföra fler nefroremisser och dosjusteringar. Vid byte av ekvation på ett laboratorium bör kliniska konsekvenser inventeras.

Källor

1. Inker LA m.fl. New creatinine- and cystatin C-based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med 2021;385(19):1737–49. PMID: 34554658
2. Delgado C m.fl. A unifying approach for GFR estimation: recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney disease. Am J Kidney Dis 2022;79(2):268–288.e1. PMID: 34563581
3. Ilori EO m.fl. Performance of the 2021 estimated glomerular filtration rate CKD-EPI refit and the European Kidney Function Consortium (EKFC) formulas. Diagnostics (Basel) 2025;15(8):1047. PMID: 40310408
4. Delanaye P m.fl. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based equation in United States cohorts. Kidney Int 2024;105(3):629–637. PMID: 38101514
5. Averina M m.fl. Performance of the European Kidney Function Consortium (EKFC) creatinine-based eGFR equation and other eGFR equations in a north European population. A multicentre study in Norway. Clin Chem Lab Med 2026. PMID: 42343553