Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r)

Klinisk bakgrund

Patienter inom palliativ vård och onkologi bär sällan ett enda symtom. Smärta, trötthet, illamående, andnöd och ångest överlappar och förstärker varandra, och bördan skiftar över tid. Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r) fyller behovet av ett standardiserat, repetitbart sätt att fånga denna samlade symtombörda ur patientens eget perspektiv, utan att kliniken behöver tolka eller väga in olika symtom mot varandra. Instrumentet är inte diagnostiskt och ger ingen diagnos. Det är ett screening- och trendverktyg: poängen ska synliggöra symtom som patienten kanske inte spontant tar upp och ska möjliggöra att förloppet följs över besök.

ESAS-r skiljer sig från sin föregångare ESAS genom att varje symtom har en kort förklarande definition direkt i formuläret, vilket minskar feltolkningar. I en multicenterstudie med 160 palliativa patienter föredrog signifikant fler patienter ESAS-r framför ESAS, och ESAS-r upplevdes som lättare att förstå [1]. Revideringen bygger på en kognitiv pilotstudie ("think-aloud") med 20 patienter med avancerad cancer, där patienternas tolkningsprocesser kartlades [2].

Beräkning av Edmonton Symptom Assessment System-revised

ESAS-r består av nio självskattade symtom på en numerisk ratingsskala från 0 (inget symtom) till 10 (värsta tänkbara svårighetsgrad). Den totala poängen är summan av de nio enskilda skattningarna:

$$\text{ESAS-r} = \sum_{i=1}^{9} s_i, \quad s_i \in [0,, 10]$$

De nio symtomen är: Smärta, Trötthet (brist på energi), Dåsighet (känsla av sömnighet), Illamående, Nedsatt aptit, Andfåddhet, Nedstämdhet (känsla av ledsenhet), Ångest (känsla av nervositet) och Välbefinnande (hur du mår totalt sett). Det maximala värdet är därmed 90. Vissa versioner tillåter ett tionde, patientvalt symtom, vilket då utökar intervallet till 100; kalkylatorn här räknar enligt grundversionen med nio fasta symtom och intervall 0 till 90.

Härledningskohorten utgjordes av 160 kognitivt intakta patienter (medianålder 61 år, 51 procent kvinnor) rekryterade från åtta palliativa vårdplatser i Kanada och Schweiz, med lungcancer (26 procent) och gastrointestinal cancer (22 procent) som vanligaste diagnoser [1]. I en föregående fas genomfördes en kognitiv intervjustudie med 20 patienter med avancerad cancer, där svagheter i original-ESAS identifierades och låg till grund för de tillagda symtomdefinitionerna [2]. En systematisk översikt av ESAS-valideringsstudier publicerade 1991 till 2006 identifierade 13 artiklar och konstaterade behovet av standardisering och ytterligare validering [2].

Tolkning i praktiken

ESAS-r ska användas för trendning, inte för engångsdiagnostik. Huvudnyttan ligger i att följa enskilda symtom över tid. En ökning med en eller flera poäng på ett enskilt symtom är ofta kliniskt relevant och bör prompta en riktad utredning eller terapeutisk justering.

För de enskilda symtomen har cutoff-värden etablerats i en japansk valideringsstudie med 292 palliativa cancerpatienter [5]:

Nedstämdhet skiljer sig från övriga symtom genom att en lägre tröskel, redan 2 poäng, ger bäst balans mellan sensitivitet och specificitet för att identifiera depression, validerad mot Quick Inventory of Depressive Symptomatology [5].

Totalpoängen har en minsta kliniskt betydelsefull förändring (MCID) på 3 till 4 poäng, vilket betyder att en förändring i totalpoäng under detta intervall sannolikt inte reflekterar en verklig förändring i symtombörda [6]. Eftersom totalpoängen kan dölja att ett symtom förvärras medan ett annat förbättras, ska man alltid granska de enskilda symtompoängen och inte enbart totalen.

Vid totalpoäng i övre halvan av skalan, eller vid enskilda symtom med poäng $\geq 7$, bör man överväga snabb klinisk bedömning av motsvarande symtom och dess oraker. Höga poäng på andfåddhet eller smärta kan kräva akut intervention oavsett totalen.

Validering och prestanda

Den ursprungliga multicenterstudien rapporterade intraklasskorrelationer (ICC) mellan ESAS och ESAS-r på 0,65 till 0,83 för enskilda symtom, med lägst samstämmighet för dåsighet, nedsatt aptit och välbefinnande [1]. Detta återspeglar att dessa symtom är mer subjektiva och svårare att definiera entydigt.

Flera externa valideringar har bekräftat tillförlitligheten:

En japansk validering med 292 vuxna cancerpatienter visade Cronbachs alfa 0,87 för hela instrumentet och ICC 0,82 till 0,91 för enskilda symtom i test-retest, 0,90 för totalpoängen [3]. Konvergent validitet mot M. D. Anderson Symptom Inventory och EORTC QLQ-C30 visade Pearsonkorrelationer på 0,45 till 0,80 för motsvarande symtom. Totalpoängen var signifikant högre hos patienter med ECOG performance status 2 till 4 än hos dem med 0 till 1 (P < 0,0001), vilket stöder known-groups validitet [3].

En spansk validering med 66 patienter med avancerad cancer visade Cronbachs alfa 0,86 och ekvivalens mellan ESAS och ESAS-r på 0,71 till 0,94. Instrumentet diskriminerade mellan inneliggande och öppenvårdspatienter (P = 0,02) och mellan palliativa performance status-grupper [4].

I en prospektiv longitudinell kohort med 218 ambulatoriska patienter med dekompenserad cirros, en population utanför ESAS-r:s ursprungliga indikation, uppvisade instrumentet stark reliabilitet (Cronbachs alfa 0,86), strukturell validitet (comparative fit index 0,95) och konvergent validitet (r = -0,67 mot SF-LDQOL). Golv- respektive tak-effekter var låga (9 respektive 0,5 procent). Förändring i ESAS-r totalpoäng förutsade signifikant förändring i hälsorelaterad livskvalitet (β = -0,36, P < 0,001) och stod för 30 procent av variationen [6].

En kanadensisk studie med 461 ambulatoriska cancerpatienter jämförde ESAS-r med en utökad version, ESAS-r Cancer, mot Memorial Symptom Assessment Scale-Short Form som referens. ESAS-r förklarade 73,5 procent av variansen i referensmåttet (ESAS-r Cancer 75,2 procent) och uppvisade en Cronbachs alfa på 0,884 [7]. Detta indikerar att ESAS-r fångar större delen av symtomspektrat, men att en utökad version kan tillföja information om symtom som domningar och gångsvårigheter.

Begränsningar

ESAS-r är inte ett diagnostiskt instrument. Höga poäng på nedstämdhet eller ångest indikerar behov av vidare bedömning, inte en psykiatrisk diagnos. Omvänt utesluter låga poäng inte allvarlig symtombörda, särskilt om patienten har kognitiv svikt, kommunikationssvårigheter eller inte förstår språket i formuläret.

Instrumentet fångar nio fördefinierade symtom. Vanliga palliativa symtom som sömnstörningar, förstoppning, diarré och domningar ingår inte i grundversionen. Vid misstan om att sådana symtom dominerar bör de kompletteras med riktade frågor eller ett bredare instrument.

De tre symtomen med lägst samstämmighet i härledningsstudien, dåsighet, nedsatt aptit och välbefinnande, är också de mest subjektiva och kulturellt beroende [1]. Trösklarna för svårighetsgrad etablerades i en japansk population [5] och kan behöva justeras i andra populationer, även om mönstret med lägre cutoff för nedstämdhet bekräftats i andra studier.

Totalpoängen ska aldrig tolkas isolerat. En patient vars smärta sjunker från 8 till 3 och vars trötthet stiger från 0 till 5 har en oförändrad totalpoäng men en helt annan klinisk situation. Trendeföring av enskilda symtom är det primära användningssättet.

ESAS-r har validerats i palliativa och onkologiska populationer samt, i en studie, hos patienter med dekompenserad cirros [6]. Det saknar validering för icke-palliativa patienter med kronisk sjukdom utan cancer, och resultaten ska tolkas med försiktighet i sådana grupper.

Källor

1. Watanabe SM, m.fl. A multicenter study comparing two numerical versions of the Edmonton Symptom Assessment System in palliative care patients. J Pain Symptom Manage. 2011;41(2):456-68. PMID: 20832987
2. Watanabe SM, m.fl. The Edmonton Symptom Assessment System, a proposed tool for distress screening in cancer patients: development and refinement. Psychooncology. 2012;21(9):977-85. PMID: 21671304
3. Yokomichi N, m.fl. Validation of the Japanese Version of the Edmonton Symptom Assessment System-Revised. J Pain Symptom Manage. 2015;50(5):718-23. PMID: 26169339
4. Carvajal A, m.fl. The Spanish version of the Edmonton Symptom Assessment System-revised (ESAS-r): first psychometric analysis involving patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage. 2013;45(1):129-36. PMID: 22926088
5. Yamaguchi T, m.fl. Establishing Cutoff Points for Defining Symptom Severity Using the Edmonton Symptom Assessment System-Revised Japanese Version. J Pain Symptom Manage. 2016;51(2):292-7. PMID: 26598039
6. Donlan J, m.fl. The Edmonton Symptom Assessment System is a valid, reliable, and responsive tool to assess symptom burden in decompensated cirrhosis. Hepatol Commun. 2024;8(4):e0385. PMID: 38497942
7. Watson L, m.fl. Designing and Validating a Comprehensive Patient-Reported Outcomes Measure for Ambulatory Cancer Settings: The Revised Edmonton Symptom Assessment System for Cancer. JCO Oncol Pract. 2024;20(12):1764-75. PMID: 38954778