Diarré

Diarré definieras som lös eller vattnig avföring minst tre gånger per dygn. Akut understiger 14 dagar, persisterande varar 14–29 dagar och kronisk minst 30 dagar. Indelningen styr utredningen mer än symtomens svårighetsgrad: den akuta diarrén är nästan alltid infektiös och behöver sällan mer än vätska, medan den kroniska nästan aldrig är infektiös och alltid behöver utredas. Två saker avgör om den akuta patienten är enkel eller inte — blod i avföringen och cirkulationen.

Röda flaggor

• Blodig diarré — inflammatorisk kolit, EHEC, ischemisk kolit eller invasiv bakterie
• Feber över 38,5 °C
• Dehydrering, hypotoni, oliguri eller konfusion
• Svår buksmärta, uppspänd buk eller peritonit — toxisk megakolon eller ischemisk kolit
• Nyligen antibiotika, sjukhusvistelse eller boende på vårdboende — Clostridioides difficile
• Immunsuppression, cytostatika, hivinfektion eller transplantation
• Ofrivillig viktnedgång
• Nattliga besvär som väcker patienten — talar emot funktionell orsak
• Debut efter 50 års ålder utan tydlig orsak
• Nyligen utlandsresa, särskilt utanför Europa

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Differentialdiagnoser

Akut diarré

Övervägande viral och självbegränsande. Odla och utred vid blodig diarré, hög feber, svår sjukdomsbild, immunsuppression, misstänkt utbrott eller vid arbete inom vård, förskola och livsmedel.

Kronisk diarré

Fastan är ett billigt diagnostiskt test vid kronisk diarré. Osmotisk diarré upphör när patienten slutar äta; sekretorisk gör det inte och fortsätter under natten.

Anamnes

• Duration — den enskilt viktigaste uppgiften, eftersom den avgör hela utredningsvägen.
• Blod, slem och volym. Stora vattniga volymer talar för tunntarmsorsak, små täta avföringar med trängningar och tenesmer för rektal eller kolonorsak.
• Nattliga besvär. Diarré som väcker patienten talar emot funktionell orsak.
• Antibiotika de senaste tre månaderna samt vårdkontakter och boendeform.
• Resa, med land och tidpunkt, samt vattenkälla och matanamnes.
• Omgivningsfall, förskola, avdelning eller gemensam måltid.
• Läkemedel, inklusive receptfria: magnesium, protonpumpshämmare, metformin, SSRI, laxantia och nyligen insatt immunterapi.
• Yrke — arbete inom vård, förskola eller livsmedelshantering har konsekvenser för avstängning enligt smittskyddslagen.
• Tidigare bukkirurgi, särskilt kolecystektomi och ileumresektion, som ger gallsaltsmalabsorption.
• Immunsuppression och hivstatus.

Status

Vitalparametrar och hydreringsgrad först: puls, blodtryck med ortostatiskt prov, kapillär återfyllnad, slemhinnor, diures och vikt. Vikt jämförd med tidigare känd vikt är det mest tillförlitliga måttet på vätskeförlusten.

Buken palperas för ömhet, resistens och uppspändhet; en tilltagande uppspänd buk hos en patient med blodig diarré som samtidigt minskar i frekvens är toxisk megakolon tills motsatsen bevisats. Per rectum för att bekräfta blod och för att upptäcka fekalom. Leta extraintestinala tecken på inflammatorisk tarmsjukdom: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, uveit, artrit och analfistel. Bedöm tyreoidea vid kronisk diarré med viktnedgång.

Utredning

flowchart TD
  A[Akut diarré] --> B{Blod i avföringen, feber över 38,5 eller påverkade vitalparametrar}
  B -- Ja --> C[Faecesodling och PCR-panel, blodstatus, CRP, elektrolyter, kreatinin, blododling vid feber]
  B -- Nej --> D{Antibiotika eller sjukhusvistelse senaste tre månaderna}
  D -- Ja --> E[Analys för Clostridioides difficile på lös avföring]
  D -- Nej --> F{Immunsuppression, utlandsresa, misstänkt utbrott eller arbete inom vård och livsmedel}
  F -- Ja --> C
  F -- Nej --> G[Ingen faecesdiagnostik, rehydrering och råd]
  G --> H{Kvarstår över 14 dygn}
  H -- Ja --> I[Faecesodling, PCR-panel, parasitdiagnostik och kalprotektin i faeces]
  H -- Nej --> J[Avslutas]
  C --> K{Blodig diarré utan hög feber}
  K -- Ja --> L[Misstänk EHEC. Avstå från antibiotika och loperamid, följ Hb, trombocyter och kreatinin]

Akut, vid indikation: faecesodling och PCR-panel, analys för C. difficile, blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin och blodgas vid påverkad patient. Blododling vid feber och allmänpåverkan.

Analys för C. difficile görs bara på lös avföring hos patient med diarré, och i två steg — screening följt av toxinpåvisning — eftersom bärarskap utan sjukdom är vanligt. Ta aldrig prov på formad avföring och aldrig som kontroll efter avslutad behandling; toxingenen kan påvisas i månader hos den som blivit frisk och leder då till onödig ny behandling.

Kronisk: blodstatus, CRP, SR, TSH, järnstatus, B12 och folat, transglutaminasantikroppar med samtidigt totalt IgA, albumin, kalcium och kreatinin. Kalprotektin i faeces skiljer inflammatorisk från funktionell orsak — värden under omkring 50 μg/g talar starkt emot inflammation, värden över 150–200 μg/g motiverar koloskopi, och intervallet däremellan är en gråzon där NSAID, protonpumpshämmare och infektion i sig höjer värdet. Lägg till faecesodling och parasitdiagnostik, samt elastas i faeces vid misstänkt pankreasinsufficiens och SeHCAT eller behandlingsförsök med kolestyramin vid misstänkt gallsaltsmalabsorption.

Koloskopi med biopsier vid röda flaggor, ålder över 45–50 år eller förhöjt kalprotektin. Ta biopsier även från makroskopiskt normal slemhinna — mikroskopisk kolit syns inte annars och är en vanlig orsak till kronisk vattnig diarré hos äldre kvinnor.

Handläggning

Rehydrering är behandlingen. Oral vätskeersättning med glukos- elektrolytlösning utnyttjar den natrium-glukoskopplade absorptionen, som är intakt även vid uttalad sekretorisk diarré, och ges i små täta portioner. Vatten eller läsk ensamt räcker inte, eftersom natriumförlusten inte ersätts. Vid kräkning som hindrar peroralt intag, cirkulationspåverkan eller medvetandepåverkan ges Ringer-acetat intravenöst. Följ kalium — förlusterna är stora och rubbningen visar sig ofta först efter att vätskan givits.

Loperamid kan ges vid icke-blodig diarré utan feber, framför allt som symtomlindring vid resediarré och funktionell diarré. Undvik loperamid vid blodig diarré, feber, misstänkt EHEC, C. difficile och vid inflammatorisk kolit — motorikhämningen ökar risken för toxisk megakolon och förlänger toxinexpositionen.

Empirisk antibiotika är sällan indicerad vid akut diarré. Överväg behandling vid svår resediarré, misstänkt shigellos, sepsisbild och hos immunsupprimerade; makrolid är förstahandsval vid misstänkt Campylobacter och vid resa till Syd- och Sydostasien där kinolonresistensen är hög. Vid misstänkt EHEC ska antibiotika inte ges — bakteriolysen frisätter shigatoxin och ökar risken för hemolytiskt uremiskt syndrom, som hos barn utvecklas hos en betydande andel och debuterar 5–13 dygn efter diarrédebuten. Följ Hb, trombocyter, kreatinin och LD hos den EHEC-misstänkte i minst två veckor.

Vid C. difficile sätts det utlösande antibiotikumet ut om det går, och vankomycin 125 mg peroralt fyra gånger dagligen i 10 dygn ges som förstahandsbehandling. Fidaxomicin används vid recidiv eller hos patient med hög recidivrisk. Metronidazol är numera andrahandsval och används i praktiken bara vid lindrig sjukdom när vankomycin inte kan ges, eller intravenöst som tillägg vid fulminant kolit. Vid upprepade recidiv är fekal mikrobiotatransplantation ett etablerat alternativ. Isolering och kontaktsmittrutiner gäller, och alkoholbaserad handdesinfektion är verkningslös mot sporerna — tvätta händerna med tvål och vatten.

Smittskyddslagen. Salmonella, shigella, campylobacter, EHEC, yersinia, giardia, amöbainfektion, kolera, tyfoid- och paratyfoidfeber samt hepatit A är allmänfarliga eller anmälningspliktiga sjukdomar med anmälnings- och smittspårningsplikt. Ge alltid förhållningsregler skriftligt och beakta avstängning från arbete inom livsmedel, vård och förskola.

Vid inflammatorisk tarmsjukdom sköts den immunmodulerande behandlingen av gastroenterolog. Vid akut svårt skov med blodig diarré, feber och takykardi krävs inläggning, kortikosteroider intravenöst och daglig bedömning av kolondiameter och kirurgisk risk.

Särskilda grupper

Barn. Dehydrering utvecklas snabbare och bedöms på vikt, kapillär återfyllnad, tårar och blöjmängd. Oral rehydreringslösning är förstahandsbehandling och räcker i de flesta fall; amning fortsätter. Loperamid ska inte ges till barn under 12 år. Blodig diarré hos barn ska alltid föranleda EHEC-diagnostik och uppföljning av njurfunktionen.

Äldre. Uttorkning ger njursvikt och konfusion snabbt, och läkemedel som diuretika, ACE-hämmare och NSAID förvärrar. Fråga efter förstoppning — paradoxal diarré vid fekalom är en klassisk feltolkning som leder till loperamid när patienten i själva verket behöver lavemang. Mikroskopisk kolit och ischemisk kolit är båda vanligare med stigande ålder.

Immunsupprimerade. Bredda diagnostiken tidigt: CMV-kolit, kryptosporidier, mikrosporidier, Isospora och atypiska mykobakterier. Hos den som får immunterapi mot cancer är immunmedierad kolit en behandlingskrävande biverkan som kräver kortikosteroider, inte antibiotika, och som kan komma månader efter senaste dosen.

Gravida. Rehydrering enligt samma principer. Listerios ska övervägas vid feber och gastroenterit under graviditet, eftersom obehandlad infektion hotar fostret.

När patienten kan gå hem

Hemgång förutsätter att patienten kan dricka och behålla vätska, har normala vitalparametrar utan ortostatism, saknar peritonitstatus och inte har blodig diarré med allmänpåverkan.

Ge skriftliga råd om vätskeersättning, handhygien och när patienten ska återkomma: blodig avföring, feber, oförmåga att dricka, minskande urinmängd, tilltagande buksmärta eller uppspänd buk. Den som fått EHEC-misstanke ska ha en tid för blodprovskontroll. Ge förhållningsregler enligt smittskyddslagen där det är aktuellt.

Vanliga fallgropar

• Att ge antibiotika vid blodig diarré utan hög feber. Bilden talar för EHEC, och antibiotika ökar risken för hemolytiskt uremiskt syndrom.
• Att ge loperamid vid blodig eller febril diarré. Risken är toxisk megakolon och förlängd toxinexposition.
• Att analysera C. difficile på formad avföring eller som kontroll efter behandling. Bärarskap och kvarstående toxingen leder till onödig behandling.
• Att lita på alkoholbaserad handdesinfektion vid C. difficile. Sporerna kräver tvål och vatten.
• Att kalla kronisk diarré för irritabel tarm när patienten väcks på natten eller går ned i vikt. Funktionell diarré gör varken det ena eller det andra.
• Att missa paradoxal diarré vid fekalom hos äldre eller immobiliserad patient.
• Att avstå från biopsier vid normal slemhinna i koloskopin — mikroskopisk kolit ställer diagnosen bara mikroskopiskt.
• Att glömma läkemedelsanamnesen. Magnesium, protonpumpshämmare, metformin och immunterapi är vanliga och åtgärdbara orsaker.
• Att inte ge förhållningsregler och inte anmäla enligt smittskyddslagen vid anmälningspliktigt agens.