EuroSCORE II (operativ mortalitet vid hjärtkirurgi)

Klinisk bakgrund

EuroSCORE II finns för att kvantifiera operativ mortalitetsrisk inför hjärtkirurgi, ett beslut där både patienten och kirurgen behöver ett så objektivt underlag som möjligt för samtycke och operationsplanering. Föregångaren, det ursprungliga EuroSCORE (både additiv och logistisk version), överskattade systematiskt risken när det tillämpades på moderna patientkohorter. I härledningsstudien var faktisk mortalitet 3,9 %, medan den additiva modellen predicerade 5,8 % och den logistiska 7,57 % [1]. EuroSCORE II togs fram för att åtgärda denna kalibreringsbrist och ge en mer realistisk riskbild.

Poängen är inte ett beslutsinstrument i sig, utan ett stöd för den kliniska bedömningen i ett multidisciplinärt hjärtteam. Den ska hjälpa till att identifiera patienter där den operativa risken är så hög att alternativa strategier bör övervägas, och att ge patienter med låg predicerad risk ett välinformerat underlag för samtycke.

Beräkning av EuroSCORE II

EuroSCORE II bygger på en logistisk regressionsmodell med 18 variabler. Predicerad mortalitet beräknas som:

$$\text{mortalitet} = \frac{e^{y}}{1 + e^{y}}$$

där

$$y = -5{,}324537 + 0{,}0285181 \times \text{ålderstermen} + \sum \text{variabelkoefficienter}$$

Ålderstermen kodas som 1 upp till och med 60 år och ökar därefter med 1 för varje ytterligare år. De övriga variablerna och deras koefficienter framgår av kalkylatorns fält. Variablerna omfattar patientrelaterade faktorer (ålder, kön, njurfunktion, insulinbehandlad diabetes, kronisk lungsjukdom, extrakardiell arteriopati, nedsatt rörlighet, tidigare hjärtkirurgi, aktiv endokardit, kritiskt preoperativt tillstånd, NYHA-klass, CCS-klass 4 angina, vänsterkammarfunktion, nyligen genomgången hjärtinfarkt, pulmonell hypertension) samt operationsrelaterade faktorer (angelägenhetsgrad, ingreppets omfattning, kirurgi på thorakala aortan).

Härledningskohorten utgjordes av 22 381 konsekutiva patienter som genomgick större hjärtkirurgi vid 154 sjukhus i 43 länder under en 12-veckorsperiod maj till juli 2010 [1]. Primärt utfall var mortalitet på det opererande sjukhuset. Sekundära utfall var mortalitet vid 30 och 90 dagar. Datasetet delades i en utvecklingsdel för modellbyggnad och en valideringsdel om 5 553 patienter. I valideringsdelen var faktisk mortalitet 4,18 % och predicerad 3,95 %, med en area under ROC-kurvan på 0,8095 [1].

Tolkning i praktiken

EuroSCORE II anger en predicerad sannolikhet för operativ mortalitet i procent. Till skillnad från poängbaserade instrument med fasta riskband ger modellen en kontinuerlig siffra, och det finns inga allmänt vedertagna gränsvärden som definierar "låg", "mellan" eller "hög" risk. Tolkningen måste därför ske i relation till ingreppets natur, patientens preferenser och tillgängliga alternativ.

En viktig klinisk poäng är att EuroSCORE II är bäst kalibrerad i den lägre och mellersta riskzonen. Vid predicerad mortalitet över cirka 10 till 30 % bör värdet tolkas med försiktighet, eftersom flera valideringsstudier visar att modellen tenderar att överskatta risken i denna grupp [2, 3].

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har publicerats sedan EuroSCORE II introducerades.

Multicenter-validering (Italien). Barili m.fl. validerade EuroSCORE II på 12 325 konsekutiva patienter från tre institutioner under en sexårsperiod [2]. Diskriminationen var hög med en AUC på 0,82 (95 % KI 0,80 till 0,85), i nivå med härledningsstudien. Kalibreringen var god upp till cirka 30 % predicerad mortalitet, men modellen överskattade risken för patienter med högre predicerade värden. Författarna påpekade att borttagande av statistiskt icke-signifikanta variabler inte påverkade prestandan, vilket tyder på att modellen skulle kunna förenklas utan förlust av prediktiv förmåga [2].

Åldersspecifik validering (Frankrike). Provenchère m.fl. analyserade 7 161 konsekutiva patienter vid ett enda center under en sjuårsperiod, varav 832 (12 %) var 80 år eller äldre [3]. För patienter under 80 år var AUC 0,81 (95 % KI 0,79 till 0,84) med god kalibrering. För patienter 80 år eller äldre föll diskriminationen till AUC 0,67 (95 % KI 0,60 till 0,73), vilket är otillfredsställande. Kalibreringen var acceptabel upp till 10 % predicerad mortalitet hos de äldre, men överskattade risken därefter. Detta motsvarar ungefär 20 % av den äldre populationen; för de återstående 80 % med predicerad mortalitet under 10 % var skattningen tillförlitlig [3].

Endokarditpopulation (Nederländerna). Heinen m.fl. validerade EuroSCORE II på 2 569 patienter som opererades för infektiv endokardit mellan 2013 och 2021, med 30-dagarsmortalitet som utfall [4]. AUC var 0,72, vilket är lägre än vid elektiv hjärtkirurgi. Modellen överskattade mortaliteten, särskilt vid predicerade värden över 20 %, och diskriminationen var dålig vid akut kirurgi. Författarna rekommenderade att EuroSCORE II kan användas vid endokardit upp till cirka 20 % predicerad sannolikhet, men att värdet därefter bör halveras för att närma sig den faktiska risken [4].

Isolerad CABG (Nederländerna och Sverige). Roefs m.fl. validerade EuroSCORE II för 120-dagarsmortalitet efter elektiv eller brådskande isolerad CABG med data från nationella kvalitetsregister i både Nederländerna (45 016 ingrepp, 2013 till 2019) och Sverige via SWEDEHEART (16 374 ingrepp) [5]. I den nederländska kohorten var C-statistik 0,79 (95 % KI 0,77 till 0,81) för originalmodellen. I den svenska valideringskohorten uppnådde en refittad modell C-statistik 0,80 (95 % KI 0,78 till 0,83) med förbättrad kalibrering jämfört med original-EuroSCORE II. Originalmodellen tenderade att underskatta risken i den lilla gruppen hög-riskpatienter inom isolerad CABG, vilket skiljer sig från mönstret vid blandade hjärtkirurgiska populationer där överskattning dominerar [5].

Jämförelse med andra modeller. En metaanalys av Sullivan m.fl. jämförde EuroSCORE II, STS Score och ACEF Score baserat på 22 studier med 33 jämförelser [6]. EuroSCORE II och STS Score presterade likvärt (sammanlagd differens i AUC = 0,00), medan båda överträffade ACEF Score (differens i AUC 0,10 respektive 0,08, p < 0,05). Kalibrering och reklassificeringsmått rapporterades dock ojämnt mellan studierna [6].

Begränsningar

EuroSCORE II har flera viktiga begränsningar som kliniker måste känna till:

Hög ålder. För patienter 80 år eller äldre sjunker diskriminationen markant, och modellen överskattar risken vid predicerad mortalitet över 10 % [3]. Skörhet (frailty), som inte fångas av modellen, är en viktig riskfaktor hos äldre och kan förklara en del av prediktionsfelet.

Högriskpatienter i allmänhet. Vid predicerad mortalitet över cirka 20 till 30 % är kalibreringen dålig oavsett ålder. Modellen överskattar risken i denna grupp vid blandade ingrepp [2, 3], men kan underskatta den vid isolerad CABG [5]. Högriskpatienter är underrepresenterade i härledningskohorten, vilket bidrar till osäkerheten.

Infektiv endokardit och akut kirurgi. Vid endokrit är diskriminationen lägre (AUC 0,72) och modellen överskattar risken, särskilt vid akuta ingrepp [4]. EuroSCORE II bör inte användas för att vägra indicerad kirurgi vid endokardit enbart på grund av hög poäng.

Skörhet och funktionell status. EuroSCORE II inkluderar nedsatt rörlighet av neurologisk eller muskuloskeletal orsak, men fångar inte skörhetsfenotypen i sin helhet. Kognitiv funktion, nutritionell status och sarcopeni saknas, trots att dessa faktorer påverkar operativ mortalitet hos äldre.

Utfallsdefinition. Primärt utfall i härledningsstudien var mortalitet på det opererande sjukhuset, inte 30-dagarsmortalitet [1]. Detta kan ge en något annorlunda riskbild jämfört med studier som använder 30 eller 120 dagar som gräns, särskilt vid lång vårdtid.

Statiskt instrument i en dynamisk miljö. Härledningsdata samlades in under 12 veckor 2010. Sedan dess har kirurgisk teknik, anestesi och perioperativ vård utvecklats, vilket kan påverka modellens aktualitet. Roefs m.fl. visade att en refittad modell med data från 2013 till 2019 förbättrade kalibreringen [5], vilket tyder på att originalmodellens koefficienter gradvis blir inaktuella.

Svensk kontext

SWEDEHEART, det svenska nationella kvalitetsregistret för hjärtsjukvård, samlar in data om alla CABG-ingrepp i Sverige och har använts för extern validering av EuroSCORE II [5]. I den svenska kohorten om 16 374 isolerade CABG-ingrepp (2013 till 2019) var 120-dagarsmortaliteten 1,5 %, median-EuroSCORE II var 1,4, och originalmodellen presterade väl men med utrymme för förbättring i kalibreringen hos hög-riskpatienter. En refittad modell baserad på nederländska data validerades i den svenska kohorten med C-statistik 0,80 och god kalibrering [5]. Detta indikerar att EuroSCORE II fungerar väl för svensk rutinpraxis vid isolerad CABG, men att hög-riskpatienter bör bedömas med kompletterande klinisk bedömning.

Källor

1. Nashef SA, Roques F, Sharples LD m.fl. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012;41(4):734-44. PMID: 22378855
2. Barili F, Pacini D, Capo A m.fl. Does EuroSCORE II perform better than its original versions? A multicentre validation study. Eur Heart J 2013;34(1):22-9. PMID: 23028171
3. Provenchère S, Chevalier A, Ghodbane W m.fl. Is the EuroSCORE II reliable to estimate operative mortality among octogenarians? PLoS One 2017;12(11):e0187056. PMID: 29145434
4. Heinen FJ, Peijster AJL, Fu EL m.fl. External validation of EuroSCORE I and II in patients with infective endocarditis: results from a nationwide prospective registry. Eur J Cardiothorac Surg 2024;66(6):ezae418. PMID: 39579090
5. Roefs MM, Sartipy U, Friberg Ö m.fl. Refitting EuroSCORE II for 120-Day Mortality After Coronary Artery Bypass Grafting Using Nationwide Registry Data. Interdiscip Cardiovasc Thorac Surg 2026;41(4):ivag076. PMID: 41803632
6. Sullivan PG, Wallach JD, Ioannidis JP. Meta-Analysis Comparing Established Risk Prediction Models (EuroSCORE II, STS Score, and ACEF Score) for Perioperative Mortality During Cardiac Surgery. Am J Cardiol 2016;118(10):1574-82. PMID: 27687052