Akut hälseneruptur: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Akut hälseneruptur är vanligen en klinisk diagnos. Plötslig smärta eller en smäll i bakre underbenet, nedsatt frånskjut, positivt vadkompressionstest och förändrad vilovinkel talar starkt för komplett ruptur. Normal aktiv plantarflexion utesluter inte skadan. Ultraljud används vid oklar klinik, misstänkt partiell eller atypiskt lokaliserad ruptur och ibland inför behandlingsval. MRT behövs sällan akut. Initialt placeras fotleden i plantarflexion, belastning skyddas och patienten remitteras skyndsamt till en enhet som kan erbjuda ett strukturerat behandlingsprogram. För de flesta slutna akuta rupturer ger icke-operativ behandling med funktionell ortos, tidig skyddad belastning och successiv mobilisering lika god funktion som kirurgi. Kirurgi minskar risken för reruptur men medför risk för sårinfektion, nervskada och andra operationskomplikationer. Valet ska individualiseras utifrån rupturtyp, hud och cirkulation, samsjuklighet, aktivitetskrav, möjlighet att följa rehabiliteringen och patientens preferenser. Oavsett primär behandling är rehabiliteringen avgörande. Återhämtningen tar ofta minst 9–12 månader, och kvarstående vadsvaghet eller sänkt tåhävningshöjd är vanligt.

Bakgrund och epidemiologi

Hälsenan överför kraft från gastrocnemius och soleus till calcaneus och är central för gångens frånskjut, löpning och hopp. En akut ruptur uppstår oftast i senans mittportion, vanligen några centimeter proximalt om infästningen. Skadan ska skiljas från partiella rupturer, ruptur vid den muskulotendinösa övergången, insertionella rupturer och kroniska rupturer, eftersom evidensen för standardiserad funktionell behandling främst gäller färska kompletta rupturer i mittportionen.

Incidensen har ökat i flera länder. I en finsk nationell registerstudie steg incidensen bland vuxna från 17,3 till 32,3 per 100 000 personår mellan 1997 och 2019. Tre fjärdedelar av fallen inträffade hos män. Samtidigt minskade operationsincidensen från 13,6 till 4,9 per 100 000 personår, vilket speglar övergången till funktionell icke-operativ behandling [1]. Typfallet är en man i 30–50-årsåldern som utövar motionsidrott, men incidensen ökar mest bland äldre [1].

Rupturen inträffar ofta vid en plötslig excentrisk belastning, till exempel när patienten accelererar, hoppar, landar eller snabbt ändrar riktning. Badminton, racketsporter, fotboll och andra idrotter med explosiva riktningsförändringar är vanliga sammanhang. Rupturer förekommer dock även vid vardagsaktivitet och lågenergivåld, särskilt hos äldre.

Regelbunden idrottsaktivitet är vanligare bland patienter med hälseneruptur än bland ålders- och könsmatchade patienter med fotledsdistorsion. BMI skilde sig däremot inte i kliniskt betydelsefull grad mellan fallen och kontrollerna i samma studie [2]. Fråga särskilt efter:

• tidigare hälsenebesvär eller tendinopati
• tidigare ruptur på motsatt sida
• nyligen genomgången behandling med fluorokinolon
• lokal eller systemisk kortikosteroidbehandling
• inflammatorisk systemsjukdom
• diabetes, njursvikt eller annan sjukdom som påverkar läkning
• rökning
• tidigare venös tromboembolism
• aktuell aktivitetsnivå och krav på explosiv plantarflexionskraft

Fluorokinoloner är associerade med ökad risk för hälseneruptur. En metaanalys av observationsstudier fann en oddskvot på 2,52, med 95 procents konfidensintervall 1,81–3,52. Hög ålder och samtidig kortikosteroidbehandling kan ytterligare öka risken [3].

Skademekanism och läkning

Senan kan brista när kraftutvecklingen överstiger dess momentana hållfasthet. Histologiska degenerativa förändringar kan finnas utan föregående symtom. Patienten behöver därför inte ha haft tendinopati före skadan.

Efter rupturen bildas ett hematom och därefter en kollagenrik reparationsvävnad mellan senändarna. Kontakten mellan senändarna, fotledens position och den successiva mekaniska belastningen påverkar läkningens biomekanik. Plantarflexion minskar avståndet mellan senändarna. Kontrollerad belastning stimulerar läkning, medan tidig okontrollerad dorsalflexion kan belasta den omogna vävnaden och bidra till förlängning.

Senförlängning är kliniskt betydelsefull eftersom vadmuskeln då tycks arbeta i förkortat läge med minskad exkursion, vilket sänker tåhävningshöjden [4]. Förlängningen sker framför allt under de första månaderna men kan fortsätta i upp till sex månader. Den kan uppgå till 10–20 mm och korrelerar med sämre tåhävningsfunktion [4]. Målet är därför inte enbart att undvika reruptur, utan även att förebygga överdriven senförlängning och bestående vadmuskeldysfunktion.

Klinisk bild

Anamnes

Patienten beskriver ofta:

• en plötslig smäll, spark eller känsla av att någon träffat bakre underbenet
• akut smärta kring hälsenan
• svårighet att fortsätta springa eller gå
• svagt frånskjut och oförmåga att stå på tå på det skadade benet
• ibland relativt snabbt avtagande smärta, vilket kan ge falsk trygghet

Patienten kan fortfarande gå och aktivt plantarflexera fotleden genom tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus och peroneusmuskulaturen. Bevarad plantarflexion utesluter därför inte en komplett hälseneruptur.

Klinisk undersökning

Undersök patienten liggande på mage med fötterna utanför britsens kant. Jämför alltid med den friska sidan. Inspektera även huden och hela underbenet.

Typiska fynd är:

• svullnad och hematom över bakre fotleden
• palpabel grop i senan, ofta 2–6 cm proximalt om calcaneus
• minskad spontan plantarflexion i vila
• positivt vadkompressionstest
• oförmåga eller uttalad svaghet vid enbens tåhävning
• nedsatt kraft och försämrat frånskjut

Vid vadkompressionstestet, även kallat Thompson-test eller Simmonds-Thompson-test, komprimeras vadmuskulaturen. Utebliven eller tydligt reducerad plantarflexion jämfört med motsatt sida talar för ruptur. Testet hade i en prospektiv studie sensitivitet 0,96 och specificitet 0,93. Matles test, där fotledens viloläge jämförs med knäna flekterade 90 grader, hade sensitivitet 0,88 och specificitet 0,85. Palpabel defekt var mindre sensitiv, 0,73 hos vaken patient [5].

Ett enskilt negativt fynd bör inte användas för att avfärda diagnosen. Kombinationen av typisk anamnes, positivt vadkompressionstest och förändrad vilovinkel är starkt diagnostisk.

Tecken som kräver särskild handläggning

Akut ortopedbedömning krävs vid:

• öppen ruptur eller hotad hud
• samtidig fraktur eller luxation
• misstänkt calcaneusavulsion
• neurovaskulär påverkan
• uttalad mjukdelsskada
• bilateral ruptur
• ruptur efter ringa belastning hos patient med systemsjukdom
• fördröjd diagnos där senändarna inte längre kan föras samman
• misstänkt infektion eller postoperativ sårkomplikation

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos är huvudregel

Vid klassisk anamnes och samstämmiga kliniska fynd behövs vanligen ingen bilddiagnostik för att bekräfta en komplett akut ruptur i mittportionen. I en studie av patienter med kirurgiskt verifierad komplett ruptur hade kombinationen positivt vadkompressionstest, minskad vilospänning och palpabel defekt 100 procents sensitivitet. MRT fördröjde både specialistbedömning och operation [6].

Dokumentera:

• skadedatum och mekanism
• nivå för palpationsömhet och eventuell defekt
• vadkompressionstest
• fotledens vilovinkel jämfört med motsatt sida
• förmåga till tåhävning om det är rimligt
• hudstatus
• distal cirkulation och sensibilitet
• läkemedel och samsjuklighet
• tidigare hälseneruptur eller operation
• arbete, idrott och funktionella krav

Ultraljud

Ultraljud är förstahandsmetod när bilddiagnostik behövs. Undersökningen kan visa rupturens nivå, komplett eller partiell skada, hematom, senändarnas läge och om senändarna närmar sig varandra i plantarflexion. Dynamisk undersökning är mer informativ än ett enstaka mått i neutralläge.

Rimliga indikationer är:

• oklar klinisk undersökning
• uttalad svullnad som försvårar palpation
• misstänkt partiell ruptur
• misstänkt ruptur vid muskulotendinös övergång eller infästning
• tidigare operation eller uttalad tendinopati
• fördröjd presentation
• planering inför operation
• klinisk misstanke om reruptur
• lokalt behandlingsprotokoll där dynamisk senkontakt påverkar behandlingsvalet

En kohortstudie använde en kvarstående spalt på minst 5 mm i plantarflexion som skäl för operation och rapporterade låg rerupturfrekvens i både kirurgisk och icke-operativ grupp [7]. Detta tröskelvärde är emellertid inte tillräckligt validerat för att ensamt styra behandling. Gapmåttet påverkas av fotledsvinkel, undersökarens teknik och tryck med ultraljudsgivaren.

MRT

MRT ska inte beställas rutinmässigt vid en tydlig akut ruptur. Metoden kan vara värdefull vid:

• kvarstående diagnostisk osäkerhet efter klinik och ultraljud
• subakut eller kronisk ruptur
• komplicerad partiell skada
• tidigare rekonstruktion
• atypisk lokalisation
• behov av detaljerad preoperativ kartläggning

Röntgen

Slätröntgen diagnostiserar inte en typisk ruptur i mittportionen. Den är indicerad vid misstänkt fraktur, calcaneusavulsion, direkt trauma eller annan skelettskada.

Diagnostiskt flöde

flowchart TD
A["Akut smäll eller smärta<br>i bakre underbenet"] --> B["Anamnes, inspektion,<br>vadkompressionstest,<br>vilovinkel, hud och status"]
B --> C["Öppen skada, hotad hud,<br>fraktur, avulsion eller<br>neurovaskulär påverkan?"]
C -->|Ja| D["Akut ortopedbedömning,<br>röntgen vid misstänkt<br>skelettskada"]
C -->|Nej| E["Typisk anamnes, positivt<br>vadkompressionstest och<br>ändrad vilovinkel?"]
E -->|Ja| F["Diagnos: akut komplett<br>hälseneruptur,<br>ingen rutinmässig MRT"]
E -->|Nej| G["Ultraljud med<br>dynamisk bedömning"]
G --> H["Komplett ruptur<br>verifierad?"]
H -->|Ja| F
H -->|Nej| I["Partiell, atypisk eller oklar:<br>specialistbedömning,<br>MRT vid behov"]
F --> J["Plantarflexion och<br>skyddad belastning,<br>trombosriskbedömning"]
J --> K["Ortopedkontroll inom<br>några dagar: gemensamt<br>val av behandling"]

Diagnostiskt flöde vid misstänkt akut hälseneruptur. Vid typisk klinik ställs diagnosen kliniskt; ultraljud används vid oklar eller atypisk bild och MRT endast vid kvarstående osäkerhet.

Differentialdiagnoser

Akut handläggning

Omedelbara åtgärder

När diagnosen är ställd eller starkt misstänkt:

1. Placera fotleden i plantarflexion med ortos, gipsskena eller annan stabil immobilisering.
2. Undvik dorsalflexion och att patienten går utan skydd.
3. Tillåt endast den belastning som det lokala protokollet medger. Om definitiv plan saknas bör patienten använda kryckor.
4. Ge sedvanlig smärtlindring med hänsyn till kontraindikationer.
5. Bedöm hud, cirkulation och sensibilitet efter immobilisering.
6. Gör individuell riskbedömning för venös tromboembolism.
7. Ordna skyndsam uppföljning, vanligen inom några dagar, för definitivt behandlingsbeslut och ortosanpassning.

Det är olämpligt att lämna patienten i neutralläge eller dorsalflexion i väntan på bedömning. Onödig fördröjning kan göra senändarnas approximation sämre och försvåra senare behandling.

Val mellan icke-operativ och operativ behandling

Evidensläge

Båda strategierna kan ge god funktion om de kombineras med strukturerad rehabilitering. I en metaanalys av 29 studier med 15 862 patienter var rerupturfrekvensen 2,3 procent efter operation och 3,9 procent efter icke-operativ behandling. Den absoluta riskreduktionen var 1,6 procentenheter. Andra komplikationer förekom hos 4,9 respektive 1,6 procent, motsvarande en absolut riskökning på 3,3 procentenheter efter operation. Infektion stod för en stor del av skillnaden. Merparten av patienterna, 94 procent, kom från observationsstudier, men den relativa riskminskningen för reruptur var densamma i randomiserade studier och observationsstudier. Skillnadernas absoluta storlek berodde på urvalet av studier. Begränsat till studier av hög kvalitet var de 5,1 procentenheter för reruptur och 8,8 procentenheter för andra komplikationer. I studier från tiden efter år 2000 var de 0,9 respektive 2,4 procentenheter. I de sex studier där den icke-operativa gruppen fick accelererad funktionell rehabilitering med tidig rörlighet sågs ingen signifikant skillnad i rerupturfrekvens (relativ risk 0,60, 95 procents konfidensintervall 0,26–1,37) [8].

En senare metaanalys begränsad till 14 randomiserade studier fann också färre rerupturer men fler andra komplikationer efter kirurgi. Achilles tendon Total Rupture Score (ATRS), återgång till idrott, fotledsrörlighet och förmåga till tåhävning skilde sig inte säkert mellan grupperna [9].

I en norsk randomiserad multicenterstudie med 526 analyserade patienter sågs ingen skillnad i ATRS eller fysisk funktion efter 12 månader mellan icke-operativ behandling, öppen kirurgi och minimalinvasiv kirurgi. Reruptur inträffade hos 6,2 procent efter icke-operativ behandling och 0,6 procent efter vardera operationsmetoden. Nervskada förekom hos 5,2 procent efter minimalinvasiv kirurgi, 2,8 procent efter öppen kirurgi och 0,6 procent efter icke-operativ behandling [10].

Resultaten innebär inte att strategierna är identiska. Kirurgi byter i praktiken en del av rerupturrisken mot operationsspecifika komplikationer. Skillnader i funktion på gruppnivå är små, men en komplikation eller en betydande senförlängning kan få stora konsekvenser för den enskilda patienten.

Aktivitetsnivå eller ung ålder är inte i sig absoluta operationsindikationer. Inte heller ett enstaka ultraljudsmått bör ensamt avgöra behandlingen. Beslutet bör fattas gemensamt efter att patienten fått absoluta, inte enbart relativa, risker förklarade.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 220,
  "data": {
    "values": [
      {"utfall": "Reruptur", "behandling": "Icke-operativ", "procent": 6.2},
      {"utfall": "Reruptur", "behandling": "Öppen kirurgi", "procent": 0.6},
      {"utfall": "Reruptur", "behandling": "Minimalinvasiv kirurgi", "procent": 0.6},
      {"utfall": "Nervskada", "behandling": "Icke-operativ", "procent": 0.6},
      {"utfall": "Nervskada", "behandling": "Öppen kirurgi", "procent": 2.8},
      {"utfall": "Nervskada", "behandling": "Minimalinvasiv kirurgi", "procent": 5.2}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "replace(format(datum.procent, '.1f'), '.', ',') + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "utfall", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Reruptur", "Nervskada"], "axis": {"labelFontSize": 13, "labelFontWeight": "bold"}},
    "yOffset": {"field": "behandling", "sort": ["Icke-operativ", "Öppen kirurgi", "Minimalinvasiv kirurgi"]},
    "x": {"field": "procent", "type": "quantitative", "title": "Andel patienter (%)", "scale": {"domain": [0, 7]}, "axis": {"values": [0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7], "labelExpr": "replace(format(datum.value, '~g'), '.', ',')"}},
    "color": {"field": "behandling", "type": "nominal", "sort": ["Icke-operativ", "Öppen kirurgi", "Minimalinvasiv kirurgi"], "scale": {"range": ["#0e7490", "#2b2d38", "#7d8095"]}, "legend": {"orient": "bottom", "title": null, "labelFontSize": 12}},
    "tooltip": [
      {"field": "utfall", "title": "Utfall"},
      {"field": "behandling", "title": "Behandling"},
      {"field": "etikett", "title": "Andel"}
    ]
  },
  "layer": [
    {"mark": {"type": "bar"}},
    {"mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 4, "fontSize": 12}, "encoding": {"text": {"field": "etikett"}, "color": {"value": "#101114"}}}
  ]
}

Andel patienter med reruptur respektive nervskada efter icke-operativ behandling, öppen kirurgi och minimalinvasiv kirurgi i en norsk randomiserad multicenterstudie med 526 analyserade patienter. Källa: Myhrvold m.fl. N Engl J Med 2022 [10].

Icke-operativ behandling

Modern icke-operativ behandling är aktiv och protokollstyrd. Den ska inte likställas med långvarigt gips och avlastning. Grundprinciperna är:

• tidig approximation av senändarna i plantarflexion
• funktionell ortos med hälkilar
• tidig skyddad belastning
• gradvis minskad plantarflexion
• kontrollerad rörlighet utan forcerad dorsalflexion
• successivt stegrad styrke- och gångträning
• täta kontroller för att upptäcka ortosproblem och följsamhetsbrister

Accelererad rehabilitering efter icke-operativ behandling har inte visats öka rerupturrisken. I en metaanalys av sex randomiserade studier sågs ingen signifikant skillnad i reruptur, ATRS, styrka, återgång till arbete eller återgång till idrott mellan accelererad och fördröjd rehabilitering [11].

UKSTAR-studien jämförde åtta veckors gipsbehandling med funktionell ortos och tidig belastning hos 540 patienter med primär ruptur som sökte inom 14 dagar efter skadan. ATRS efter nio månader var likvärdig, liksom rerupturfrekvensen, 6 procent med gips och 5 procent med ortos. Funktionell ortos var dessutom minst lika kostnadseffektiv [12]. En metaanalys av åtta randomiserade studier med 978 patienter fann inte heller någon fördel för traditionell avlastad immobilisering framför tidig belastning, med eller utan fotledsrörelse [13].

Kirurgisk behandling

Kirurgin syftar till att återställa senans kontinuitet och längd. Tekniken kan vara öppen, begränsat öppen, perkutan eller minimalinvasiv. Det finns ingen metod som är bäst för alla rupturer.

Öppen teknik ger direkt visualisering av senändarna men medför större mjukdelsdissektion och högre risk för sårproblem. Minimalinvasiv teknik minskar den ytliga sårbelastningen men kan öka risken för skada på nervus suralis. I en metaanalys av tio randomiserade studier var rerupturfrekvens och funktion jämförbara. Ytlig infektion förekom hos 6,0 procent efter öppen kirurgi och 0,4 procent efter minimalinvasiv kirurgi. Suralisskada rapporterades hos 3,4 procent efter minimalinvasiv kirurgi och inte i den öppna gruppen i de inkluderade studierna [14].

Kirurgi bör utföras av en operatör som behärskar den valda tekniken och den efterföljande rehabiliteringen. Operation eliminerar inte behovet av ortos, skyddad rörelse och långvarig träning.

Rehabilitering

Övergripande principer

Rehabiliteringsprotokoll varierar mellan kliniker och måste anpassas till operationsmetod, rupturlokalisation, senkontakt, hudstatus och patientens förutsättningar. Följ alltid den behandlande enhetens ordination. Ett representativt funktionellt upplägg för en okomplicerad ruptur i mittportionen kan struktureras enligt följande:

Tabellen är ett ramverk och inte en ordination för varje patient. Framför allt varierar tidpunkten för full belastning, ortosavveckling och tillåten dorsalflexion.

Efter kirurgi är tidig funktionell rehabilitering med belastning och kontrollerad mobilisering säker hos lämpligt utvalda patienter. En systematisk översikt av 20 randomiserade studier med 1 007 patienter fann inga signifikanta skillnader i reruptur eller komplikationer mellan olika kombinationer av tidig belastning, avlastning, mobilisering och immobilisering. Tidig belastning kombinerad med mobilisering hade genomgående gynnsamma resultat och kan ge snabbare återgång till arbete och idrott [15].

En tidigare evidenssammanställning rekommenderade omedelbar full belastning med fotleden immobiliserad i plantarflexion och, efter de två första postoperativa veckorna, fri plantarflexion men begränsning av dorsalflexion till neutralställning [16]. Detta ska inte överföras mekaniskt till alla operationsmetoder eller atypiska rupturer.

Vad som ska undvikas

Under den tidiga läkningen bör patienten undvika:

• oskyddad gång utan ortos
• passiv töjning av hälsenan
• forcerad dorsalflexion
• plötsliga frånskjut eller fall
• bilkörning med otillräcklig kontroll av den skadade fotleden
• egenmäktig borttagning av hälkilar
• aggressiv excentrisk vadträning innan adekvat styrka och senkontroll finns

En randomiserad studie visade att hälsenan fortsatte att förlängas i upp till sex månader efter kirurgi oberoende av tidig eller sen belastning. Ingen av rehabiliteringsstrategierna normaliserade styrka eller uthållighet efter ett år [17]. En annan randomiserad studie med 50 opererade patienter såg en tendens till mindre förlängning efter tidig kontrollerad rörelse än efter gips i neutralläge (median 2 mot 5 mm, p = 0,054). Mindre förlängning korrelerade med bättre kliniskt resultat [18]. Försiktighet med tidig dorsalflexion bör därför kombineras med aktiv, successiv belastning snarare än långvarig total immobilisering.

Biologiska tilläggsbehandlingar

Trombocytrik plasma (PRP) ska inte användas rutinmässigt. I PATH-2-studien med 230 icke-operativt behandlade patienter förbättrade PRP varken tåhävningsarbete, ATRS, livskvalitet eller andra kliniska utfall efter 24 veckor [19]. Vid tvåårsuppföljningen var ATRS fortfarande likvärdig mellan PRP och placebo [20].

Det finns inte tillräckligt kliniskt stöd för rutinmässig användning av stamceller, tillväxtfaktorer eller andra injektionsbehandlingar vid akut hälseneruptur.

Venös tromboembolism

Hälseneruptur, immobilisering och minskad vadmuskelpump medför risk för djup ventrombos. Frekvensen beror starkt på om man räknar symtomatiska händelser eller systematiskt ultraljudsscreenade distala tromboser.

I en svensk randomiserad studie efter kirurgisk behandling påvisades screenad djup ventrombos hos 34 procent med dalteparin och 36 procent med placebo under sex veckors immobilisering. Skillnaden var inte signifikant [21]. I en brittisk prospektiv nationell multicenteraudit med 1 084 patienter med hälseneruptur fick 3,7 procent symtomatisk venös tromboembolism inom tre månader. Det var 6,5 gånger vanligare än efter annan fot- och fotledskirurgi. Frekvensen skilde sig inte signifikant med eller utan kemisk profylax, eller mellan olika mobiliserings- och belastningsstrategier. Studien var observationell, och jämförelsen kan vara snedvriden om profylax oftare gavs till patienter med högre risk [22]. En mindre studie av fotkompression under gips avbröts på grund av tekniska problem och hög trombosfrekvens och stödjer inte sådan behandling [23]. Djup ventrombos under behandlingen har också associerats med sämre funktion efter ett år [24].

Gör individuell trombosriskbedömning vid behandlingsstart och vid förändrad mobilitet. Beakta bland annat:

• tidigare venös tromboembolism
• känd trombofili
• aktiv cancersjukdom
• hög ålder
• uttalad obesitas
• östrogenbehandling eller graviditet
• annan betydande immobilitet
• samsjuklighet som ökar trombosrisk
• ökad blödningsrisk

Om farmakologisk profylax väljs efter individuell bedömning används oftast lågmolekylärt heparin. Tabellen visar doser och tider ur Region Stockholms riktlinje för trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi [25]. Riktlinjen gäller opererade patienter. För icke-opererade patienter i ortos och för profylax under hela ortostiden gäller lokalt program. Enligt NICE kan man överväga profylax när trombosrisken överväger blödningsrisken, och överväga att avsluta den om immobiliseringen varar längre än 42 dagar [26].

Evidensen för rutinmässig läkemedelsprofylax vid immobilisering av underbenet är motstridig. En Cochraneöversikt av åtta randomiserade studier fann att lågmolekylärt heparin minskade djup ventrombos, som till största delen upptäcktes vid screening (oddskvot 0,45; 95 procents konfidensintervall 0,33–0,61; måttlig evidensgrad). Även symtomatisk venös tromboembolism minskade (oddskvot 0,40; 95 procents konfidensintervall 0,21–0,76), men där är evidensgraden låg [27]. I den pragmatiska POT-CAST-studien med 1 435 gipsbehandlade patienter minskade lågmolekylärt heparin däremot inte symtomatisk venös tromboembolism (1,4 mot 1,8 procent; relativ risk 0,8; 95 procents konfidensintervall 0,3–1,7) [28]. Evidensen stöder därför inte att samma läkemedelsprofylax ges till alla patienter med hälseneruptur. Svensk praxis och regionala rekommendationer kan avvika mellan vårdgivare. Följ därför aktuellt lokalt trombosprofylaxprogram och dokumentera riskbedömningen. Informera patienten om att nytillkommen vadsmärta, ensidig svullnad, dyspné, bröstsmärta eller hemoptys kräver omedelbar medicinsk bedömning.

Uppföljning och komplikationer

Tidig uppföljning

Den första specialistkontrollen bör säkerställa:

• korrekt diagnos och rupturtyp
• att ortosen passar och håller ordinerad fotledsvinkel
• intakt hud och distal neurovaskulär funktion
• att patienten förstått belastnings- och rörelserestriktioner
• plan för hälkilar och successiv ortosjustering
• fysioterapikontakt
• trombosriskbedömning
• plan för arbete, bilkörning och sjukskrivning

Vid operation kontrolleras dessutom sår, infektionstecken och suralisfunktion. Ortosen behöver justeras vid tryck, skav eller förändrad svullnad.

Reruptur

Reruptur inträffar oftast under de första månaderna. I en observationsstudie var mediantiden 98,5 dagar. Ålder under 45 år och traditionell immobiliserande gipsbehandling var oberoende associerade med ökad risk. Manligt kön var också associerat med reruptur, men skattningen var mycket osäker (95 procents konfidensintervall 0,91–60,15). Åtta av 48 rerupturer inträffade först 3–50 år efter den primära rupturen [29].

Misstänk reruptur vid:

• ny smäll eller plötslig smärta
• nytillkommen försämring av gång eller frånskjut
• åter positivt eller tydligt försämrat vadkompressionstest
• ökad senedefekt
• plötsligt minskad viloplantarflexion

Handlägg som en ny akut skada med omedelbar plantarflexion och skyndsam specialistbedömning. Ultraljud är ofta värdefullt, men tidig läkningsvävnad kan göra bildtolkningen svår.

Andra komplikationer

Efter icke-operativ behandling förekommer främst reruptur, senförlängning, stelhet, trycksår från ortosen och venös tromboembolism. Efter kirurgi tillkommer:

• ytlig eller djup infektion
• sårläkningsproblem och hudnekros
• adherenser och smärtsamt ärr
• suralisskada
• reruptur
• venös tromboembolism
• förlängd eller förkortad sena
• behov av reoperation

Djup infektion efter hälsenesutur är en allvarlig komplikation som kan kräva kirurgisk revision, upprepad debridering, långvarig antibiotikabehandling och mjukdelstäckning. Tilltagande smärta, sekretion, rodnad, feber eller sårdehiscens ska därför bedömas skyndsamt.

Funktionsbedömning och återgång till aktivitet

Kliniska utfallsmått

ATRS är det mest använda patientrapporterade instrumentet efter hälseneruptur. Det består av tio frågor om symtom och fysisk aktivitet och ger 0–100 poäng, där högre värde anger bättre funktion.

Komplettera patientrapporteringen med objektiva mått:

• gångmönster och frånskjut
• fotledsrörlighet
• vadomfång
• tåhävningshöjd
• antal enbens tåhävningar
• totalt arbete vid upprepade tåhävningar
• balans och hoppförmåga
• sidoskillnad i plantarflexionsstyrka

Tåhävningstestet mäter framför allt uthållighet och muskel-senenhetens arbetsförmåga. Att en patient kan utföra en enstaka tåhävning innebär inte att funktionen är återställd.

Prognos

Återhämtningen är långsam. Sammanställda data visar att genomsnittlig ATRS ofta ligger omkring 70 efter sex månader och omkring 82 efter ett år, med begränsad ytterligare förbättring på gruppnivå. Plantarflexionsstyrkan kan vara 10–35 procent lägre än på den friska sidan flera år efter skadan. Vadmuskulaturens tvärsnittsarea kan förbli 9–25 procent mindre efter ett år [4].

I en randomiserad studie av 75 kirurgiskt behandlade patienter hade den skadade sidan efter sex månader uppnått ungefär [17]:

• 75–84 procent av antalet tåhävningar på den friska sidan
• 61–69 procent av tåhävningshöjden
• 44–52 procent av totalt tåhävningsarbete

Nedsatt tåhävningshöjd och nedsatt tåhävningsarbete kan kvarstå efter ett år [4]. Patienten bör därför tidigt informeras om att frånvaro av reruptur inte är detsamma som full funktion.

{
  "$schema": "https://vega.github.io/schema/vega-lite/v5.json",
  "width": "container",
  "height": 160,
  "config": {"view": {"stroke": null}},
  "data": {
    "values": [
      {"matt": "Antal tåhävningar", "fran": 75, "till": 84},
      {"matt": "Tåhävningshöjd", "fran": 61, "till": 69},
      {"matt": "Totalt tåhävningsarbete", "fran": 44, "till": 52}
    ]
  },
  "transform": [
    {"calculate": "datum.fran + '–' + datum.till + ' %'", "as": "etikett"}
  ],
  "encoding": {
    "y": {"field": "matt", "type": "nominal", "title": null, "sort": ["Antal tåhävningar", "Tåhävningshöjd", "Totalt tåhävningsarbete"], "axis": {"labelFontSize": 12}}
  },
  "layer": [
    {
      "mark": {"type": "rule", "color": "#7d8095", "strokeDash": [5, 4], "strokeWidth": 1.5},
      "encoding": {"x": {"datum": 100}, "y": null}
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "right", "baseline": "bottom", "dx": 0, "dy": -4, "fontSize": 12, "color": "#7d8095"},
      "encoding": {"x": {"datum": 100}, "y": {"value": 0}, "text": {"value": "Friska sidan"}}
    },
    {
      "mark": {"type": "bar", "color": "#0e7490", "height": 22, "cornerRadius": 2},
      "encoding": {
        "x": {"field": "fran", "type": "quantitative", "title": "Andel av friska sidan (%)", "scale": {"domain": [0, 100]}, "axis": {"values": [0, 20, 40, 60, 80, 100], "grid": true}},
        "x2": {"field": "till"},
        "tooltip": [
          {"field": "matt", "title": "Mått"},
          {"field": "etikett", "title": "Procent av friska sidan"}
        ]
      }
    },
    {
      "mark": {"type": "text", "align": "left", "baseline": "middle", "dx": 5, "fontSize": 12, "color": "#101114"},
      "encoding": {
        "x": {"field": "till", "type": "quantitative"},
        "text": {"field": "etikett"}
      }
    }
  ]
}

Den skadade sidans tåhävningsfunktion sex månader efter kirurgiskt behandlad akut hälseneruptur, i procent av den friska sidan. Staplarna visar intervallet för respektive mått i en randomiserad studie med 75 patienter. Källa: Eliasson m.fl. Am J Sports Med 2018 [17], sammanfattad i Hoeffner m.fl. Transl Sports Med 2022 [4].

Återgång till arbete och idrott

Tidpunkten beror på arbete, behandlingssida, transportmöjligheter och funktion. Stillasittande arbete kan ofta återupptas tidigare än arbete med gång, lyft, klättring eller ojämnt underlag. Bilkörning kräver att patienten inte är immobiliserad på ett sätt som hindrar säker manövrering och att bromsreaktion och kraft är tillräckliga.

Återgång till löpning och idrott bör vara kriteriebaserad. Lämpliga förutsättningar är:

• smärtfri gång utan hälta
• ingen reaktiv svullnad efter vardagsbelastning
• god kontroll vid upprepade tvåbens och enbens tåhävningar
• successivt återställd tåhävningshöjd
• adekvat balans och knäkontroll
• tolerans för hopp och landning innan riktningsförändringar introduceras
• genomförd idrottsspecifik progression utan reaktion dagen efter

Metaanalyser visar ingen säker skillnad i andelen som återgår till idrott efter kirurgisk respektive icke-operativ behandling. Tidig rehabilitering efter öppen kirurgi kan förkorta tiden till återgång med omkring fyra veckor jämfört med senare rehabilitering, men behandlingsval bör inte baseras enbart på förväntad återgång till idrott [30]. I en metaanalys rapporterade fyra studier genomsnittlig återgång till idrott efter sex till nio månader vid operativ och sex till åtta månader vid icke-operativ behandling [8]. Full funktion tar dock minst ett år att återvinna, och styrka och uthållighet var inte normaliserade efter tolv månader i en randomiserad studie [17].

Källor

1. Leino O m.fl. Incidence and Treatment Trends of Achilles Tendon Ruptures in Finland: A Nationwide Study. Orthop J Sports Med 2022. PMID: 36389616
2. Noback PC m.fl. Risk factors for achilles tendon rupture: A matched case control study. Injury 2017. PMID: 28859844
3. Alves C m.fl. Fluoroquinolones and the risk of tendon injury: a systematic review and meta-analysis. Eur J Clin Pharmacol 2019. PMID: 31270563
4. Hoeffner R m.fl. Persistent Deficits after an Achilles Tendon Rupture: A Narrative Review. Transl Sports Med 2022. PMID: 38655161
5. Maffulli N. The clinical diagnosis of subcutaneous tear of the Achilles tendon. A prospective study in 174 patients. Am J Sports Med 1998. PMID: 9548122
6. Garras DN m.fl. MRI is unnecessary for diagnosing acute Achilles tendon ruptures: clinical diagnostic criteria. Clin Orthop Relat Res 2012. PMID: 22538958
7. Kotnis R m.fl. Dynamic ultrasound as a selection tool for reducing achilles tendon reruptures. Am J Sports Med 2006. PMID: 16801690
8. Ochen Y m.fl. Operative treatment versus nonoperative treatment of Achilles tendon ruptures: systematic review and meta-analysis. BMJ 2019. PMID: 30617123
9. Fan L m.fl. Surgical vs. nonoperative treatment for acute Achilles' tendon rupture: a meta-analysis of randomized controlled trials. Front Surg 2024. PMID: 39640199
10. Myhrvold SB m.fl. Nonoperative or Surgical Treatment of Acute Achilles' Tendon Rupture. N Engl J Med 2022. PMID: 35417636
11. Coopmans L m.fl. Accelerated Rehabilitation in Non-operative Management of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis. J Foot Ankle Surg 2022. PMID: 34400090
12. Costa ML m.fl. Plaster cast versus functional brace for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture (UKSTAR): a multicentre randomised controlled trial and economic evaluation. Lancet 2020. PMID: 32035553
13. Dai W m.fl. Rehabilitation regimen for non-surgical treatment of Achilles tendon rupture: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Sci Med Sport 2021. PMID: 33388266
14. Attia AK m.fl. Outcomes and Complications of Open Versus Minimally Invasive Repair of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med 2023. PMID: 34908499
15. Massen FK m.fl. Rehabilitation following operative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev 2022. PMID: 36287109
16. Brumann M m.fl. Accelerated rehabilitation following Achilles tendon repair after acute rupture: Development of an evidence-based treatment protocol. Injury 2014. PMID: 25059505
17. Eliasson P m.fl. The Ruptured Achilles Tendon Elongates for 6 Months After Surgical Repair Regardless of Early or Late Weightbearing in Combination With Ankle Mobilization: A Randomized Clinical Trial. Am J Sports Med 2018. PMID: 29965789
18. Kangas J m.fl. Achilles tendon elongation after rupture repair: a randomized comparison of 2 postoperative regimens. Am J Sports Med 2007. PMID: 16973901
19. Keene DJ m.fl. Platelet rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: PATH-2 randomised, placebo controlled, superiority trial. BMJ 2019. PMID: 31748208
20. Keene DJ m.fl. Platelet-rich plasma injection for acute Achilles tendon rupture: two-year follow-up of the PATH-2 randomized, placebo-controlled, superiority trial. Bone Joint J 2022. PMID: 36317349
21. Lapidus LJ m.fl. Prolonged thromboprophylaxis with dalteparin after surgical treatment of achilles tendon rupture: a randomized, placebo-controlled study. J Orthop Trauma 2007. PMID: 17211270
22. Solan M m.fl. Incidence of venous thromboembolism following achilles tendon rupture. Data from the UK foot and ankle thrombo-embolism (UK-FATE) audit. Injury 2025. PMID: 39961162
23. Domeij-Arverud E m.fl. Can foot compression under a plaster cast prevent deep-vein thrombosis during lower limb immobilisation? Bone Joint J 2013. PMID: 23997137
24. Arverud ED m.fl. Ageing, deep vein thrombosis and male gender predict poor outcome after acute Achilles tendon rupture. Bone Joint J 2016. PMID: 27909125
25. Region Stockholm, Janusinfo. Riktlinjer för trombosprofylax vid ortopedisk kirurgi. Uppdaterad 2026-03-26. https://janusinfo.se/behandling/expertgruppsutlatanden/koagulationssjukdomarochvenostromboembolism/koagulationssjukdomarochplasmaprodukter/riktlinjerfortrombosprofylaxvidortopediskkirurgi.5.31eea6bb16990d7cd3b157fd.html
26. NICE. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism (NG89), rekommendation 1.11.1. 2018, uppdaterad 2019. https://www.nice.org.uk/guidance/ng89
27. Zee AA m.fl. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-limb immobilization. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28780771
28. van Adrichem RA m.fl. Thromboprophylaxis after Knee Arthroscopy and Lower-Leg Casting. N Engl J Med 2017. PMID: 27959702
29. Maempel JF m.fl. The epidemiology of Achilles tendon re-rupture and associated risk factors: male gender, younger age and traditional immobilising rehabilitation are risk factors. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2022. PMID: 35018477
30. Bak BM m.fl. Return to Play and Functional Outcomes Following Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg 2024. PMID: 38296023