RiskE-poäng för hjärtkirurgi vid aktiv infektiös endokardit

Klinisk bakgrund

Hjärtkirurgi vid aktiv infektiös endokardit förknippas med den högsta operativa mortaliteten bland alla klaffingrepp, med sjukhusmortalitet som ofta överstiger 20 % i härlelningskohorterna [1]. Beslutet att operera är sällan enkelt: patienten kan ha septisk chock, periannulär abscess, proteskärlsinfektion eller akut njursvikt, och samtliga dessa faktorer samverkar i att skapa en riskprofil som generella kirurgiska riskpoäng som EuroSCORE II inte fångar. EuroSCORE II härleddes från en kohort där endast 2,2 % hade aktiv endokardit, och instrumentet undertvårderar systematiskt mortaliteten i denna population [2].

RiskE-poängen togs fram just för att fylla detta gap. Genom att inkludera endokarditspecifika variabler som virulent etiologi, periannulär komplikation och septisk chock, vid sidan av klassiska kirurgiska riskfaktorer, avser poängen att ge en mer realistisk uppskattning av operativ mortalitet och därmed stödja beslutet om huruvida kirurgi är motiverat och med vilken akutitet det bör utföras. ESC:s riktlinjer från 2023 betonar att kirurgi är en av de viktigaste skyddsfaktorerna mot mortalitet vid endokardit, och att patienter med kirurgisk indikation som inte opereras har sämre prognos [3]. Poängen ska alltså inte användas för att avvisa kirurgi utan för att informera om risknivå och prioritera operations tidpunkt.

Beräkning av RiskE

RiskE-poängen beräknas som en vägd summa av åtta variabler:

$$S = P_{\text{ålder}} + P_{\text{protes}} + P_{\text{virulent}} + P_{\text{septisk chock}} + P_{\text{trombocytopeni}} + P_{\text{njurinsufficiens}} + P_{\text{kardiogen chock}} + P_{\text{periannulär}}$$

där varje $P$ motsvarar poängen för respektive variabel enligt följande:

Totalpoängen spänner från 0 till 68. Den uppskattade sjukhusmortaliteten erhålls genom en logistisk transformation av totalpoängen:

$$P_{\text{mortalitet}} = \frac{1}{1 + e^{-(-3{,}48 + 0{,}10 \cdot S)}}$$

där $S$ är totalpoängen. Transformationen är kalibrerad mot tre ankarpunkter: 3 % mortalitet vid 0 poäng, 40 % vid 30 poäng och 97 % vid 68 poäng [1].

Härledningskohort. Poängen utvecklades av Olmos m.fl. på tre spanska och franska tertiaryära centra [1]. Sammanlagt 1 299 konsekutiva patienter med infektiös endokardit rekryterades prospektivt mellan 1996 och 2014 och analyserades retrospektivt. Av dessa utgjorde 671 patienter med vänstersidig endokardit som genomgick hjärtkirurgi studiepopulationen, och de randomiserades till en utvecklingskohort (n=424) och en intern valideringskohort (n=247). Modellerat utfall var sjukhusmortalitet. De variabler som oberoende predicerade mortalitet i multivariabel analys integrerades i den slutgiltiga modellen.

Tolkning i praktiken

RiskE-poängen översätts till en uppskattad mortalitetsprocent via den logistiska transformationen. Tre band kan urskiljas utifrån ankarpunkterna och klinisk handläggning:

En viktig varning: i en extern validering vid Hospital Clínic i Barcelona, där en erfaren Endocarditis Team ansvarade för handläggningen, var observerad 30-dagarsmortalitet 5,6 % trots att flera patienter hade RiskE-poäng över 45 [4]. Fler än 75 % av patienterna som överlevde skulle inte ha opererats om godtyckliga högrisktrösklar hade använts för att neka kirurgi [4]. Poängen ska alltså inte användas som ett ensamt beslutsunderlag för att avstå kirurgi.

Validering och prestanda

Intern validering. I härledningsstudien uppnåddes en AUC på 0,82 (95 % KI 0,75–0,88) i den interna valideringskohorten (n=247) [1]. RiskE presterade signifikant bättre än EuroSCORE I, EuroSCORE II, PALSUSE och STS-IE (p=0,010) [1].

Extern validering i ursprunglig studie. Författarna genomförde även en extern validering i en separat population, där AUC var 0,76 (95 % KI 0,64–0,88) [1].

Stor italiensk extern validering. Mikus m.fl. validerade 18 endokarditspecifika poäng samt EuroSCORE II i en kohort om 689 patienter opererade för infektiös endokardit vid ett italienskt center [5]. Operativ mortalitet var 10,6 %. RiskE uppvisade högst diskrimination av samtliga poäng (AUC 0,742), följt av APORTEI (0,734) och modifierad MELD-XI (0,730). Kalibreringen var tillfredsställande med en kalibreringslutning över 0,7 och ett Brier-poäng under 0,02. EuroSCORE II överskattade risken markant. Författarna noterade att AUC sjönk betydligt jämfört med ursprungliga rapporter för de flesta poäng, vilket understryker behovet av extern validering [5].

Barcelona-kohorten. Fernández-Cisneros m.fl. utvärderade RiskE och tio andra poäng i en kohort om 142 patienter opererade för akut vänstersidig endokardit 2014–2019 [4]. RiskE hade den högsta AUC (0,89, 95 % KI 0,82–0,97) av samtliga testade poäng. Observerad 30-dagarsmortalitet var dock endast 5,6 %, betydligt lägre än vad poängerna förutsade. Kalibreringen var formellt acceptabel enligt Hosmer-Lemeshow, men den kliniskt relevanta undertvårderingen av observerad överlevnad var påtaglig [4].

Brasiliansk kohort. Pivatto Júnior m.fl. testade RiskE i en retrospektiv kohort om 107 patienter i södra Brasilien, 2007–2016 [2]. Sjukhusmortalitet var 29 %. Här presterade RiskE sämre: AUC var signifikant lägre än för logistisk EuroSCORE (p=0,02). Författarna förklarade resultatet med att prevalensen av Staphylococcus aureus endast var 8,4 % jämfört med 17,5–19,9 % i härledningskohorterna, och att frekvensen av kardiogen chock och trombocytopeni var lägre. Detta illustrerar att poängens prestanda är beroende av att populationens riskfaktorsprofil överensstämmer med härledningskohortens [2].

Systematisk översikt. Rizzo m.fl. identifierade 20 föreslagna riskpoäng för infektiös endokardit och fann att flera, inklusive RiskE, uppvisade AUC över 0,8 i härledningskohorten men presterade sämre i externa kohorter [6]. Översikten påpekar att små urvalsstorlekar, retrospektiv datainsamling och bristande extern validering begränsar transportabiliteten för samtliga tillgängliga poäng.

Begränsningar

RiskE gäller endast vänstersidig aktiv infektiös endokardit som genomgår hjärtkirurgi. Högersidig endokardit, endokardit på cardiac implantable electronic device (CIED) och konservativt behandlad endokardit omfattas inte av härledningskohorten.

Poängen är härledd från data insamlade mellan 1996 och 2014. Under denna period har både diagnostik (PET-CT, förbättrad ekokardiografi) och perioperativ vård utvecklats, vilket kan påverka giltigheten i samtida populationer. Den italienska valideringen, som täcker ett mer tidsenligt material, visade lägre AUC än härledningen [5].

Följande fallgropar är vanliga:

• Användning som ensamt beslutsunderlag för att neka kirurgi. Barcelona-studien visade att >75 % av patienterna som överlevde skulle ha blivit nekade kirurgi vid godtyckliga tröskelvärden [4]. ESC:s riktlinjer 2023 betonar att beslut om operabilitet ska fattas av ett erfaret Endocarditis Team, inte av en poäng ensam [3].
• Tillämpning på populationer med avvikande mikrobiologisk profil. I den brasilianska kohorten, där S. aureus var ovanligare, sjönk RiskE:s diskrimination markant [2].
• Förväxling med generella kirurgiska riskpoäng. EuroSCORE II undertvårder mortalitet vid endokardit och ska inte användas som substitut [2, 5]. RiskE är specifikt framtaget för denna population och inkluderar variabler som virulent etiologi och periannulär komplikation som saknas i generella poäng.
• Statisk bedömning av en dynamisk process. En patient som bedöms vid admission kan utveckla septisk chock, njurinsufficiens eller periannulär abscess inom loppet av timmar. Poängen bör omräknas vid klinisk försämring.

Källor

1. Olmos C, Vilacosta I, Habib G, m.fl. Risk score for cardiac surgery in active left-sided infective endocarditis. Heart. 2017;103(18):1435–1442. PMID: 28432158
2. Pivatto Júnior F, Bellagamba CCA, Pianca EG, m.fl. Analysis of Risk Scores to Predict Mortality in Patients Undergoing Cardiac Surgery for Endocarditis. Arq Bras Cardiol. 2020;114(3):518–524. PMID: 32267324
3. de la Cuesta M, Marin-Cuartas M, de Waha S, m.fl. Surgical Implications of the 2023 ESC Endocarditis Guidelines Endorsed by EACTS: Bridging Guidelines and Practice. Eur J Cardiothorac Surg. 2025;67(7):ezaf225. PMID: 40608489
4. Fernández-Cisneros A, Hernández-Meneses M, Llopis J, m.fl. Risk scores' performance and their impact on operative decision-making in left-sided endocarditis: a cohort study. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2023;42(1):33–42. PMID: 36346471
5. Mikus E, Sangiorgi D, Calvi S, m.fl. Enhanced Risk Stratification in Infective Endocarditis Surgery: A Comprehensive External Validation of All Available Mortality Prediction Scores. Clin Epidemiol. 2025;17:1087–1097. PMID: 41450894
6. Rizzo V, Salmasi MY, Sabetai M, m.fl. Infective endocarditis: Do we have an effective risk score model? A systematic review. Front Cardiovasc Med. 2023;10:1093363. PMID: 36891243