Mjältruptur: diagnostik och handläggning

Sammanfattning

Mjältruptur ska misstänkas efter trubbigt eller penetrerande trauma mot vänster thorax eller övre buk, men även vid oförklarad cirkulatorisk påverkan och vänstersidig buksmärta utan trauma. Handläggningen styrs i första hand av fysiologi, inte enbart av skadans radiologiska grad. Hemodynamiskt instabila patienter som inte stabiliseras under initial blodproduktbaserad resuscitering, eller som har peritonit eller annan laparotomikrävande skada, ska omedelbart till operation. Hemodynamiskt stabila eller stabiliserade patienter undersöks med intravenöst kontrastförstärkt CT. I denna grupp är icke-operativ handläggning standard, med observation och selektiv embolisering av mjältartären. Embolisering rekommenderas vid aktiv arteriell extravasering, pseudoaneurysm eller arteriovenös fistel och bör starkt övervägas vid AAST-grad IV till V även utan synlig extravasering [1-3].

Negativ FAST utesluter inte mjältskada. Under observation krävs upprepade kliniska bedömningar, kontroll av vitalparametrar och hemoglobin samt omedelbar tillgång till operation, blodprodukter och interventionell radiologi. Vid AAST-grad III till V bör ny kontrastförstärkt bilddiagnostik efter 48 till 72 timmar övervägas för att upptäcka fördröjd kärlkomplikation [2]. Nytillkommen smärta, takykardi, hypotension, sjunkande hemoglobin eller transfusionsbehov innebär misstänkt behandlingssvikt.

Splenektomerade patienter ska informeras om livslång risk för snabbt förlöpande sepsis och erbjudas vaccination mot pneumokocker, meningokocker och Haemophilus influenzae typ b enligt aktuellt nationellt vaccinationsprogram. Efter embolisering är mjältfunktionen vanligen bevarad och rutinmässig vaccination som vid splenektomi rekommenderas inte [4].

Bakgrund och epidemiologi

Mjälten är ett av de vanligast skadade solida organen vid trubbigt buktrauma. Trafikolyckor, fall, cykelolyckor, idrottstrauma och våld är typiska mekanismer. Skadan kan uppkomma genom direkt kompression mot revbenen, snabb deceleration eller dragning i mjältens ligament och kärl. Vänstersidiga nedre revbensfrakturer ökar misstanken men är varken nödvändiga eller tillräckliga för diagnos.

Modern behandling har förändrats från rutinmässig splenektomi till organbevarande handläggning. I västerländska traumavårdsystem behandlas omkring 85 till 90 procent av patienterna initialt icke-operativt. Hos rätt selekterade patienter är framgångsfrekvensen upp till 90 till 95 procent [2]. Fördelarna är bevarad immunologisk funktion, färre laparotomirelaterade komplikationer och undvikande av onödig splenektomi.

Icke-operativ handläggning betyder inte passiv exspektans. Begreppet omfattar strukturerad övervakning, seriella undersökningar, laboratorieuppföljning och vid behov angiografi med embolisering. Säkerheten förutsätter resurser för omedelbar eskalering. Behandlingssvikt har i en metaanalys rapporterats hos cirka 12 procent av oselekterade vuxna och var förenad med längre vårdtid och högre mortalitet [5].

Mjältruptur kan också vara:

• Penetrerande, efter stick- eller skottskada.
• Iatrogen, exempelvis efter koloskopi, bukkirurgi eller hjärt-lungräddning.
• Atraumatisk, vanligen i en patologiskt förändrad eller förstorad mjälte.
• Fördröjd, genom ruptur av subkapsulärt hematom eller pseudoaneurysm efter ett initialt stabilt förlopp.

Efter koloskopi är mjältskada ovanlig men potentiellt dödlig. I en systematisk översikt var medelåldern 64 år, 71 procent var kvinnor och tidigare buk- eller bäckenkirurgi var vanligt. Mortaliteten var omkring 5 procent [6]. Buksmärta, yrsel eller cirkulationspåverkan efter koloskopi ska därför inte automatiskt tillskrivas gasbesvär eller perforation.

Atraumatisk mjältruptur är oftast sekundär till underliggande sjukdom. I en systematisk översikt av 845 patienter var endast 7 procent idiopatiska. De vanligaste grupperna var neoplastiska sjukdomar, 30 procent, infektioner, 27 procent, och icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar, 20 procent. Mortaliteten var 12 procent och ökade vid splenomegali, malignitet och ålder över 40 år [7].

Patofysiologi

Mjälten är rikligt vaskulariserad och omges av en tunn kapsel. Parenkymruptur eller kärlskada kan därför ge snabb intraperitoneal blödning. Ett subkapsulärt hematom kan initialt tamponeras av kapseln och senare rupturera. Partiell kärlskada kan utvecklas till pseudoaneurysm, som kan vara kliniskt tyst tills det brister.

Mjältartärens segmentella anatomi gör distal selektiv embolisering möjlig. Proximal embolisering minskar perfusionstrycket i mjälten medan kollateral cirkulation via bland annat korta gastriska artärer ofta bevarar vävnadsperfusionen. Därmed kan hemostas uppnås utan total funktionsförlust.

Mjälten bidrar till eliminering av kapslade bakterier och till antikroppsmedierat immunsvar. Efter splenektomi finns en livslång risk för snabbt förlöpande sepsis, särskilt med pneumokocker, meningokocker och H. influenzae. Risken är högre efter splenektomi för hematologisk eller malign sjukdom än efter traumatisk splenektomi, men är kliniskt relevant i båda grupperna [8].

Klinisk bild

Anamnes

Kartlägg:

• Skademekanism, energi, tidpunkt och direkt slag mot vänster thorax eller buk.
• Penetrationsställe och möjlig sårkanal.
• Övergående medvetandeförlust, presynkope eller kollaps.
• Smärtdebut och progression.
• Antikoagulantia, trombocythämmare och känd koagulopati.
• Tidigare splenomegali, hematologisk malignitet, infektion, leversjukdom eller portal hypertension.
• Nylig koloskopi, bukkirurgi eller hjärt-lungräddning.
• Vid atraumatisk misstanke: feber, halsont, viktnedgång, nattsvettningar, resor, immunosuppression och malignitet.

Smärta i vänster övre buk är vanligast. Refererad smärta till vänster skuldra, Kehrs tecken, orsakas av diafragmaretning men är varken känsligt eller specifikt. Smärtan kan vara diffus vid större hemoperitoneum. Patienten kan initialt vara opåverkad och senare utveckla takykardi, yrsel, blekhet, kallsvettning, oliguri, hypotension eller medvetandepåverkan.

Efter infektiös mononukleos inträffar ruptur ofta inom de första veckorna men har rapporterats upp till åtta veckor efter symtomdebut. I en systematisk översikt hade 88 procent buksmärta och endast 14 procent uppgav föregående trauma [9].

Klinisk undersökning

Bedöm patienten enligt strukturerad traumaprincip med omedelbar identifiering av katastrofal blödning. Registrera upprepade värden för:

• Blodtryck, puls, andningsfrekvens, saturation och temperatur.
• Medvetandegrad och perifer perfusion.
• Shock index, puls dividerad med systoliskt blodtryck.
• Bukstatus, inklusive lokal ömhet, muskelförsvar, släppömhet och bukomfång.
• Thorax, bäcken och långa rörben som alternativa blödningskällor.
• In- och utgångssår vid penetrerande trauma.

Ett shock index omkring 0,9 till 1,0 eller högre talar för betydande cirkulatorisk påverkan. Normalt blodtryck utesluter inte pågående blödning, särskilt inte hos yngre patienter. Betablockerare, pacemaker, graviditet och hög ålder kan göra pulsresponsen svårtolkad. Den europeiska traumablödningsriktlinjen betonar därför att fysiologi, skademekanism, anatomiskt skademönster och svar på resuscitering ska vägas samman [10].

Hemodynamisk instabilitet innebär i praktiken hypotension eller tecken på hypoperfusion som inte varaktigt korrigeras med initial resuscitering. En patient som förbättras kortvarigt men åter försämras är en övergående responder och ska handläggas som instabil om säker angiografi inte omedelbart kan genomföras.

Utredning och diagnostik

Initiala åtgärder

Utredning och behandling pågår parallellt:

1. Aktivera traumateam och tillkalla kirurg tidigt.
2. Säkra luftväg och ventilation vid behov.
3. Etablera grova intravenösa eller intraosseösa infarter.
4. Ta blodprover och förenlighetsprövning.
5. Aktivera protokoll för massiv transfusion vid misstänkt stor blödning.
6. Förebygg hypotermi och korrigera hypokalcemi och koagulopati enligt lokalt traumaprotokoll.
7. Identifiera om patienten behöver direkt blödningskontroll eller kan genomgå CT.

Vid traumatisk stor blödning rekommenderas tranexamsyra så tidigt som möjligt och inom tre timmar efter skadan. Sen behandling ska undvikas [10].

Tillfällig förbättring efter kristalloid utesluter inte betydande blödning. Vid hemorragisk chock ska resusciteringen vara blodproduktbaserad och koagulationsstyrd. Långvarig diagnostik får inte försena definitiv hemostas.

Laboratorieprover

Ta initialt:

• Blodstatus med hemoglobin och trombocyter.
• Blodgruppering, förenlighetsprövning och beställning av blodprodukter.
• Blodgas med laktat, pH, base excess och joniserat kalcium.
• PK(INR), APTT och fibrinogen.
• Kreatinin, elektrolyter och leverprover.
• Graviditetstest när relevant.
• Tromboelastografi eller rotationstromboelastometri om tillgängligt vid större blödning.

Ett normalt initialt hemoglobin utesluter inte akut blodförlust. Trenden, fysiologin och transfusionsbehovet är viktigare än ett enskilt värde. Laktat och base excess kan stödja bedömningen av hypoperfusion men är inte organspecifika.

Vid atraumatisk ruptur riktas kompletterande provtagning efter misstänkt orsak, exempelvis blodutstryk, hemolysprover, blododlingar, EBV-diagnostik, malariadiagnostik, autoimmuna analyser och hematologisk utredning.

FAST och ultraljud

FAST används för snabb upptäckt av fri vätska i peritoneum, perikard och pleura. Hos instabil patient med positiv FAST och sannolik intraabdominell blödning kan fyndet stödja beslut om omedelbar laparotomi. Undersökningen kan upprepas under resusciteringen.

FAST identifierar huvudsakligen fri vätska, inte själva mjältskadan. Sensitiviteten varierar med blödningsvolym, tid efter skadan, undersökarens erfarenhet och patientens habitus. En större metaanalys av point-of-care-ultraljud vid trubbigt trauma fann sammanvägd sensitivitet 0,74 och specificitet 0,96. Negativ undersökning utesluter därför inte intraabdominell skada [10]. Studier från katastrofsituationer har visat högre noggrannhet, men resultaten kan inte utan vidare överföras till alla traumapopulationer [11].

Kontrastförstärkt ultraljud kan påvisa parenkymdefekter och kärlkomplikationer med betydligt högre sensitivitet än konventionellt ultraljud. Metoden kan användas vid lågenergitrauma och vid uppföljning, särskilt hos barn, yngre patienter och gravida, men är operatörsberoende och saknar CT-undersökningens överblick över övriga organ [12,13].

CT

Intravenöst kontrastförstärkt CT är förstahandsmetod hos hemodynamiskt stabil eller tillräckligt stabiliserad patient. CT ska bedöma:

• Lacerationens djup och utbredning.
• Subkapsulärt eller intraparenkymalt hematom.
• Aktiv kontrastmedelsextravasering.
• Pseudoaneurysm eller arteriovenös fistel.
• Devaskulariserad vävnad.
• Hemoperitoneums omfattning och fördelning.
• Samtidiga skador i thorax, diafragma, pankreas, njure, tarm, mesenterium och kärl.

Arteriell fas förbättrar detektionen av kärlskador. Portavenös fas visar parenkymskada och hemoperitoneum. Fördröjd fas kan hjälpa till att skilja aktiv blödning, som ökar eller ändrar form, från ett avgränsat pseudoaneurysm. Kontrastmedelsextravasering och andra kärlskador har inkluderats i den reviderade AAST-klassifikationen eftersom de påverkar behovet av intervention [14]. Klassifikationer som inkluderar kärlfynd korrelerar bättre med operativt behandlingsbehov än den äldre anatomiska skalan [15].

AAST-klassifikation

Graden ska dokumenteras, men behandlingsvalet får inte baseras på graden utan samtidig bedömning av fysiologi, kärlfynd, associerade skador och lokala resurser.

Om flera skador finns används den högsta tillämpliga graden. Den reviderade AAST-skalan innehåller separata radiologiska, operativa och patologiska kriterier [14].

Diagnostisk algoritm

flowchart TD
A["Misstänkt mjältruptur<br>trauma eller atraumatisk blödning"] --> B["ABCDE, blodprover,<br>FAST och resuscitering"]
B --> C["Bedöm fysiologi och<br>svar på resuscitering"]
C -->|"Instabil eller peritonit"| D["Omedelbar kirurgisk<br>blödningskontroll"]
C -->|"Stabil eller stabiliserad"| E["Kontrastförstärkt CT"]
E --> F["Annan skada kräver<br>laparotomi"]
F -->|"Ja"| D
F -->|"Nej"| G["Icke-operativ handläggning<br>med övervakning"]
G --> H["Kärlskada, aktiv blödning<br>eller AAST IV till V"]
H -->|"Ja"| I["Angiografi och<br>mjältartärembolisering"]
H -->|"Nej"| J["Observation och<br>seriella bedömningar"]
I --> K["Klinisk eller radiologisk<br>behandlingssvikt"]
J --> K
K -->|"Ja"| L["Ny embolisering eller<br>operation beroende på fysiologi"]
K -->|"Nej"| M["Mobilisering, utskrivning<br>och säkerhetsinformation"]

Differentialdiagnoser

Mjältruptur kan samexistera med andra skador. Ett identifierat mjältfynd får därför inte avsluta traumautredningen.

Fördröjd mjältruptur ska övervägas hos patient som återkommer efter trauma med buksmärta, yrsel, synkope eller anemi, även om den initiala bedömningen var lugn. Pseudoaneurysm och subkapsulärt hematom är viktiga bakomliggande mekanismer [16].

Behandling

Omedelbar operation

Indikationer för akut laparotomi är:

• Hemodynamisk instabilitet som inte varaktigt svarar på resuscitering.
• Peritonit.
• Annan konstaterad eller starkt misstänkt skada som kräver laparotomi.
• Fortsatt stor blödning eller transfusionsbehov trots embolisering.
• Avsaknad av möjlighet till säker övervakning och snabb intervention vid en allvarlig skada.

Målet är snabb blödningskontroll. Vid okontrollerad blödning är splenektomi oftast den säkraste åtgärden. Organbevarande sutur, topisk hemostas eller partiell resektion kan övervägas i selekterade situationer, men får inte fördröja hemostas. Vid fysiologisk utmattning används principer för skadekontrollerande kirurgi.

Laparoskopisk splenektomi är inte lämplig vid okontrollerad blödning eller uttalad instabilitet. Hos noggrant utvalda, stabila patienter och på enheter med relevant erfarenhet kan den användas efter misslyckad icke-operativ behandling eller vid senare komplikation. Evidensen består huvudsakligen av retrospektiva serier [17].

Icke-operativ handläggning

Hemodynamiskt stabila patienter utan peritonit eller annan laparotomikrävande skada bör erbjudas icke-operativ behandling oberoende av AAST-grad [1,18]. Förutsättningarna är:

• Kontinuerlig eller tätt upprepad monitorering.
• Seriella bukundersökningar.
• Upprepade hemoglobinkontroller.
• Omedelbar tillgång till blodprodukter.
• Snabb tillgång till operationssal.
• Interventionell radiologi vid måttlig eller svår skada.
• Tydliga kriterier för behandlingssvikt.

Medvetandesänkning är inte i sig en absolut kontraindikation, men gör klinisk övervakning mindre tillförlitlig. Tröskeln för monitorerad vård, ny bilddiagnostik och intervention ska då vara låg.

Faktorer som ökar risken för behandlingssvikt är hög AAST-grad, hög total skadesvårighet, hög ålder, större hemoperitoneum, initial hypotension, transfusionsbehov, koagulopati, antikoagulantia, levercirros och associerade bukskador. Ingen av dessa faktorer är ensam ett absolut skäl till splenektomi hos en stabil patient [1,5].

Angiografi och embolisering

Angiografi med embolisering är en del av den icke-operativa strategin och är indicerad eller starkt motiverad vid:

• Aktiv arteriell extravasering på CT.
• Pseudoaneurysm.
• Arteriovenös fistel.
• Fortsatt misstänkt mjältblödning hos stabil patient trots frånvaro av tydlig extravasering.
• AAST-grad IV till V hos stabil vuxen, även utan synlig kärlskada.
• Selektivt vid AAST-grad III om riskfaktorer för behandlingssvikt föreligger.

En metaanalys med 6 684 patienter visade att embolisering minskade behandlingssvikt vid AAST-grad IV och V men inte gav motsvarande nytta vid rutinmässig användning i grad I till III. Morbiditeten var högre i emboliseringsgruppen, vilket understryker behovet av selektion [3].

Proximal embolisering används ofta vid diffus eller multifokal skada och sänker trycket i hela mjältartärsystemet. Distal embolisering riktas mot en avgränsad kärlskada. En metaanalys fann ingen säker skillnad i allvarlig återblödning, infektion eller infarkt som krävde splenektomi, men mindre segmentella infarkter var vanligare efter distal embolisering [19].

Komplikationer omfattar:

• Återblödning.
• Segmentell eller omfattande mjältinfarkt.
• Feber och vänstersidig pleuravätska.
• Mjältabscess.
• Kontrastmedelsrelaterad njurpåverkan.
• Kärlkomplikation vid punktionsstället.
• Coil-migration, ovanligt.

Tilltagande smärta och feber efter embolisering kräver bedömning, men lätt feber och begränsad smärta kan ingå i postemboliseringssyndrom. Uttalad smärta, sepsis eller kvarstående leukocytos motiverar kontrastförstärkt CT.

Penetrerande skada

Penetrerande mjältskada har högre sannolikhet för samtidig skada på diafragma, pankreas, kolon eller ventrikel. Instabilitet, peritonit, evisceration eller säkerställd hålorganskada kräver operation.

Selektiv icke-operativ handläggning kan övervägas hos helt stabila patienter med tillförlitlig klinisk undersökning och CT-kartlagd skada, men kräver särskild traumaerfarenhet. Diagnostisk laparoskopi kan användas hos stabil patient när diafragma- eller peritonealpenetration är osäker [20].

Atraumatisk mjältruptur

Akut blödningskontroll följer samma fysiologiska principer som vid trauma. Samtidigt måste den bakomliggande sjukdomen identifieras och behandlas. Total splenektomi är vanligare eftersom mjälten kan vara diffus infiltrerad, infekterad eller neoplastiskt förändrad och eftersom histopatologisk diagnos ofta behövs [7].

Hos stabil patient utan aktiv blödning kan observation eller embolisering övervägas efter multidisciplinär bedömning. Tröskeln för definitiv kirurgi bör vara låg vid malignitetsmisstanke, strukturell mjältlesion, stort hemoperitoneum, behov av långvarig antikoagulation eller begränsad möjlighet till säker uppföljning. Kontrastförstärkt CT är central både för blödningsdiagnostik och för identifiering av bakomliggande lesion [21].

Vid infektiös mononukleos är majoriteten av rupturer atraumatiska eller utlösta av mycket lindrig belastning. Stabil patient kan i selekterade fall behandlas icke-operativt, men klinisk försämring kräver omedelbar embolisering eller kirurgi [9].

Barn

Barn har hög sannolikhet för framgångsrik icke-operativ behandling. Handläggningen ska i första hand styras av fysiologi och pågående blödning, inte av skadans grad eller enbart av kontrastmedelsextravasering. Stabilt barn vårdas på vanlig vårdavdelning, medan kvarstående avvikande vitalparametrar efter resuscitering motiverar intensivvård. Embolisering eller operation reserveras huvudsakligen för kliniska tecken på fortsatt blödning [22].

Transfusion rekommenderas vid hemoglobin under 70 g/l eller vid kliniska tecken på pågående blödning, med anpassning till hela den kliniska situationen [22]. Rutinmässig uppföljande CT bör undvikas hos asymtomatiska barn. Barn med mjältskada bör om möjligt behandlas i samråd med barnkirurgiskt traumacentrum.

Uppföljning och prognos

Övervakning på sjukhus

Det finns inte ett universellt schema för provtagning. Frekvensen anpassas till fysiologi, skadans grad och blödningsrisk. Vid höggradig skada bör patienten initialt vårdas i monitorerad miljö.

Följ:

• Puls, blodtryck, andningsfrekvens, medvetandegrad och diures.
• Bukstatus och smärtutveckling.
• Hemoglobin och vid behov laktat och koagulationsstatus.
• Transfusionsbehov.
• Tecken på komplikation efter embolisering.

Tre hemoglobinvärden med åtta timmars mellanrum som ligger inom 10 procent från varandra har föreslagits som ett stöd för säker mobilisering vid höggradig skada, förutsatt stabila kliniska parametrar [2]. En isolerad mindre hemoglobinsänkning ska inte automatiskt utlösa operation, men ska värderas tillsammans med fysiologi och bilddiagnostik.

WSES föreslår ungefär ett dygns sjukhusobservation vid AAST-grad I till II och upp till tre dygn vid grad III till V, men associerade skador och lokala rutiner styr den faktiska vårdtiden [2].

Ny bilddiagnostik

Rutinmässig upprepad CT behövs vanligen inte vid okomplicerad låggradig skada. Ny akut CT eller direkt intervention krävs vid:

• Nytillkommen eller ökande buksmärta.
• Hypotension eller takykardi.
• Sjunkande hemoglobin.
• Feber eller sepsismisstanke.
• Ökat transfusionsbehov.
• Misstänkt komplikation efter embolisering.

Vid AAST-grad III till V som behandlas icke-operativt rekommenderar WSES kontrastförstärkt ultraljud eller CT efter 48 till 72 timmar för att upptäcka pseudoaneurysm eller annan kärlkomplikation [2]. Kontrastförstärkt ultraljud kan minska stråldosen där kompetens och tillgänglighet finns [12,13].

Mobilisering och trombosprofylax

Långvarigt sängläge förebygger inte kärlrelaterad senblödning. Patienter med AAST-grad I till II kan vanligen mobiliseras inom 24 timmar när kliniken är stabil. Vid högre grad kan mobilisering ske efter cirka två dygn när vitalparametrar och upprepade hemoglobinvärden är stabila [2].

Mekanisk trombosprofylax används när det är möjligt. Lågmolekylärt heparin kan vanligen påbörjas inom 24 timmar vid grad I till II och inom 48 till 72 timmar vid grad III till V om blödningen är kontrollerad och associerade skador inte utgör kontraindikation [2]. En metaanalys av 4 642 patienter visade lägre risk för djup ventrombos vid start före 48 timmar men en liten ökning av rapporterad behandlingssvikt. Alla inkluderade studier hade betydande risk för störfaktorer, och start omkring 48 timmar bedömdes ge en rimlig balans [23]. En annan metaanalys fann ingen ökad behandlingssvikt och ungefär halverad risk för venös tromboembolism vid profylax inom 48 timmar [24].

Utskrivning och aktivitetsbegränsning

Utskrivning förutsätter:

• Stabil cirkulation utan pågående resusciteringsbehov.
• Stabil hemoglobinutveckling.
• Kontrollerbar smärta.
• Tolererat födointag och fungerande mobilisering.
• Ingen misstanke om obehandlad associerad skada.
• Muntlig och skriftlig information om varningssymtom.
• Plan för uppföljning och återgång till aktivitet.

Patienten ska omedelbart söka akut vid ökande buk- eller skuldersmärta, yrsel, svimning, hjärtklappning, andfåddhet, blekhet eller feber.

Efter låggradig skada föreslås ofta begränsning av tung fysisk aktivitet och kontaktsport i tre till fem veckor. Vid AAST-grad III till V föreslås två till fyra månader, med individuell bedömning och gärna bekräftad läkning innan återgång till kontaktsport, tungt arbete eller annan aktivitet där nytt buktrauma kan uppstå [2]. Evidensen är svag och rekommendationerna måste anpassas till ålder, skadans läkning, yrke och aktivitetens risk.

Efter infektiös mononukleos bör kontaktsport, tung styrketräning och annan riskaktivitet undvikas under den period då splenomegali och rupturrisk kvarstår. Fall har rapporterats upp till åtta veckor efter symtomdebut. Ultraljud kan övervägas inför tidigare återgång till högriskaktivitet, men normal mjältstorlek eliminerar inte all risk [9].

Vaccination och infektionsprevention efter splenektomi

Efter akut splenektomi ska patienten registreras och följas som anatomiskt asplenisk. Vaccination omfattar enligt internationella rekommendationer:

• Pneumokockvaccin.
• Meningokockvaccin mot serogrupper ACWY.
• Meningokockvaccin mot serogrupp B.
• En dos Hib-vaccin om sådan vaccination inte redan är dokumenterad.
• Årlig influensavaccination.

Vaccination ges helst minst två veckor före planerad splenektomi eller från cirka två veckor efter akut splenektomi. Om risken att patienten förloras för uppföljning är stor kan vaccination före utskrivning vara motiverad. Exakt vaccinkombination, intervall och revaccination ska följa aktuella svenska rekommendationer, som kan avvika från internationella scheman [8].

Patienten ska få skriftlig information om:

• Livslång risk för snabbt förlöpande sepsis.
• Behov av omedelbar medicinsk bedömning vid feber eller allmänpåverkan.
• Att informera vårdpersonal om aspleni.
• Reserelaterade risker, särskilt malaria och vissa zoonoser.
• Behov av antibiotikaprofylax i särskilda riskgrupper enligt infektionsläkares eller barnläkares bedömning.

Efter mjältartärembolisering är immunfunktionen i regel bättre bevarad än efter splenektomi. En systematisk översikt fann ingen signifikant skillnad i immunfunktion mellan emboliserade och icke emboliserade patienter, och färre infektiösa komplikationer än efter splenektomi. Rutinmässig vaccination enligt aspleniprogram rekommenderas därför inte efter embolisering hos vuxna traumapatienter [4]. Vid nära total mjältinfarkt eller osäker kvarvarande funktion bör individuell infektionsmedicinsk bedömning göras.

Prognos

Prognosen bestäms främst av blödningshastighet, fysiologisk påverkan, associerade skador, ålder och tid till hemostas. Hos stabila patienter på traumacentrum är sannolikheten att bevara mjälten hög. Utan embolisering ökar risken för behandlingssvikt tydligt med skadans grad, från omkring 2 till 10 procent vid grad I till II till 40 procent eller mer vid grad IV och upp till 70 till 75 procent vid grad V [2]. Embolisering förbättrar möjligheten till organbevarande vid höggradig skada [3].

Fördröjd blödning är ovanlig men potentiellt dödlig. Den kan uppkomma efter utskrivning, varför tydlig säkerhetsinformation är en central del av behandlingen. Efter splenektomi är infektionsrisken livslång och elimineras inte helt av vaccination [8].

Källor

1. Coccolini F m.fl. Splenic trauma: WSES classification and guidelines for adult and pediatric patients. World Journal of Emergency Surgery 2017. PMID: 28828034
2. Podda M m.fl. Follow-up strategies for patients with splenic trauma managed non-operatively: the 2022 World Society of Emergency Surgery consensus document. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 36224617
3. Crichton JCI m.fl. The role of splenic angioembolization as an adjunct to nonoperative management of blunt splenic injuries: A systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2017. PMID: 29068875
4. Freeman JJ m.fl. Vaccination after spleen embolization: A practice management guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. Injury 2022. PMID: 36038390
5. Bhangu A m.fl. Meta-analysis of predictive factors and outcomes for failure of non-operative management of blunt splenic trauma. Injury 2012. PMID: 21999935
6. Jehangir A m.fl. A systematic review of splenic injuries during colonoscopies: Evolving trends in presentation and management. International Journal of Surgery 2016. PMID: 27479605
7. Renzulli P m.fl. Systematic review of atraumatic splenic rupture. British Journal of Surgery 2009. PMID: 19787754
8. Dionne B m.fl. The Asplenic Patient: Post-Insult Immunocompetence, Infection, and Vaccination. Surgical Infections 2017. PMID: 28498097
9. Bartlett A m.fl. Splenic rupture in infectious mononucleosis: A systematic review of published case reports. Injury 2016. PMID: 26563483
10. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Critical Care 2023. PMID: 36859355
11. Lee C m.fl. Accuracy of Focused Assessment with Sonography for Trauma in Disaster Settings: A Meta-Analysis and Systematic Review. Disaster Medicine and Public Health Preparedness 2019. PMID: 31385566
12. Miele V m.fl. Contrast-enhanced ultrasound in blunt abdominal trauma. British Journal of Radiology 2016. PMID: 26607647
13. Giordano U m.fl. Contrast-enhanced Ultrasound as a Method of Splenic Injury Assessment. Journal of Medical Ultrasound 2024. PMID: 39801539
14. Dixe de Oliveira Santo I m.fl. Grading Abdominal Trauma: Changes in and Implications of the Revised 2018 AAST-OIS for the Spleen, Liver, and Kidney. Radiographics 2023. PMID: 37590162
15. Morell-Hofert D m.fl. Validation of the revised 2018 AAST-OIS classification and the CT severity index for prediction of operative management and survival in patients with blunt spleen and liver injuries. European Radiology 2020. PMID: 32696255
16. Ruffolo DC. Delayed splenic rupture: understanding the threat. Journal of Trauma Nursing 2002. PMID: 15997614
17. Segalini E m.fl. The role of laparoscopic splenectomy in traumatic splenic injury: a narrative review. Minerva Surgery 2023. PMID: 36448883
18. Stassen NA m.fl. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2012. PMID: 23114484
19. Schnüriger B m.fl. Outcomes of proximal versus distal splenic artery embolization after trauma: a systematic review and meta-analysis. Journal of Trauma 2011. PMID: 21217497
20. Güsgen C m.fl. Surgical management of injuries to the abdomen in patients with multiple and/or severe trauma: a systematic review and clinical practice guideline update. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2025. PMID: 40237811
21. Romano F m.fl. Beyond trauma: a case-based imaging review of spontaneous splenic rupture. Frontiers in Radiology 2025. PMID: 41602203
22. Williams RF m.fl. Updated APSA Guidelines for the Management of Blunt Liver and Spleen Injuries. Journal of Pediatric Surgery 2023. PMID: 37117078
23. Lamb T m.fl. Timing of pharmacologic venous thromboembolism prophylaxis initiation for trauma patients with nonoperatively managed blunt abdominal solid organ injury: a systematic review and meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2022. PMID: 35468835
24. Murphy PB m.fl. Optimal timing of venous thromboembolic chemoprophylaxis initiation following blunt solid organ injury: meta-analysis and systematic review. European Journal of Trauma and Emergency Surgery 2022. PMID: 34537859