Mediastinit efter hjärtkirurgi: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Mediastinit efter hjärtkirurgi är en djup infektion efter median sternotomi som engagerar sternum, retrosternala vävnader eller mediastinum. Tillståndet förekommer efter cirka 0,5 till 2 procent av sternotomier, vanligen inom de första 2 till 4 postoperativa veckorna, och är förenat med betydande korttidsmortalitet samt ungefär fördubblad långtidsmortalitet [1,2]. Sårsekretion, dehiscens, nytillkommen eller ökande sternuminstabilitet, bröstsmärta, feber och sepsis ska föranleda omedelbar bedömning av hjärtkirurg. Avsaknad av feber utesluter inte infektion.

Diagnosen baseras på klinik, djupa odlingar och operationsfynd. Kontrastförstärkt DT thorax kartlägger sternumdestruktion, retrosternala vätskeansamlingar, gas, abscesser och relationen till hjärta, graft och stora kärl. Tidigt efter operationen är luft och vätska ospecifika fynd, varför DT inte får fördröja exploration vid tydlig klinisk infektion. Ta minst två omgångar blododlingar och flera djupa vävnadsprover före antibiotika om patientens tillstånd medger detta. Ytliga sårodlingar har låg specificitet.

Behandlingen är brådskande och multidisciplinär. Den omfattar sepsisbehandling, empirisk intravenös antibiotika med täckning för stafylokocker inklusive MRSA när detta är epidemiologiskt motiverat, gramnegativa bakterier och ibland anaerober, samt tidig kirurgisk exploration med radikal excision av nekrotisk vävnad och avlägsnande av infekterat främmande material. Negativtrycksbehandling används ofta kortvarigt som brygga till definitiv slutning, men ska inte ersätta adekvat debridering eller leda till onödigt fördröjd rekonstruktion. Hjärtat och bypass-graft måste skyddas från direkt kontakt med skum och sternumkanter. Definitiv rekonstruktion väljs efter kvarvarande benkvalitet, sternumstabilitet, defektens lokalisation och mängden dödrum. Tidig lambåtäckning är förknippad med lägre mortalitet och färre behandlingsmisslyckanden än enbart omcerklage [3,4].

Antibiotikabehandlingen styrs av djupa odlingar och kirurgisk källkontroll. Sex veckors total behandling är ofta tillräckligt efter adekvat debridering när osteit föreligger men allt infekterat främmande material har avlägsnats. Vid kvarvarande implantat, infekterat kärlgraft, protesendokardit, otillräcklig källkontroll eller svampinfektion krävs individualiserad och ofta längre behandling.

Bakgrund och epidemiologi

Definition och avgränsning

Begreppen poststernotomimediastinit och djup sternumsårinfektion används delvis överlappande. I denna artikel avses infektion efter hjärtkirurgi genom median sternotomi som engagerar något av följande:

• vävnad under pectoralisfascian
• sternum, med osteit eller osteomyelit
• retrosternalt rum eller främre mediastinum
• djup vävnad kring cerklagetråd, plattor, bypass-graft eller vaskulärt graft

En ytlig sternumsårinfektion är begränsad till hud och subkutan vävnad ovanför fascian. Den kräver sårbedömning och behandling men är inte mediastinit. Gränsen kan vara svår att fastställa kliniskt, särskilt när ett litet hudfynd står i förbindelse med ett större djupare hålrum. Sondering av såret utanför operationsmiljö bör undvikas eftersom den kan skada underliggande strukturer och kontaminera djup vävnad.

Förekomst och konsekvenser

Rapporterad incidens varierar beroende på definition, ingrepp och uppföljning. I modern litteratur anges oftast 0,3 till 3,4 procent, med 0,5 till 2 procent som ett representativt intervall [1,5]. I en metaanalys av 24 studier med 407 829 hjärtopererade patienter utvecklade 1,6 procent en djup sternumsårinfektion. Infektionen var associerad med högre sjukhusmortalitet, oddskvot 3,30, och högre total mortalitet, incidenskvot 1,99 [2]. Komplikationen ökar även risken för njursvikt, respiratorisk svikt, stroke, lång intensivvård och upprepade operationer.

Debuten sker vanligen under andra eller tredje postoperativa veckan. I en modern kohort var mediantiden till diagnos 16 dagar, men en fjärdedel av fallen diagnostiserades senare än 28 dagar [6]. Sena presentationer kan förekomma månader eller år efter operationen som kronisk sternumosteomyelit, pseudartros, fistel eller recidiverande bakteriemi.

Riskfaktorer

Riskfaktorer hjälper till att bestämma graden av diagnostisk misstanke men får inte användas för att avfärda infektion hos en patient utan kända riskfaktorer.

Förhöjt preoperativt HbA1c är associerat med ökad risk. I en metaanalys var incidensen av djup infektion 2,7 procent vid HbA1c över studiernas gränsvärden på 42 till 53 mmol/mol, jämfört med 0,8 procent under gränsvärdet, relativ risk 3,01 [7]. HbA1c har emellertid begränsad individuell prognostisk precision och utgör inte ensamt skäl att senarelägga angelägen kirurgi.

Bilateral användning av arteria thoracica interna ökar risken för djup sårläkningsstörning, även om skeletoniserad skörd sannolikt minskar den ischemiska belastningen på sternum. I en metaanalys var oddskvoten för djup sårläkningsstörning 1,75 jämfört med användning av ett kärl [8].

Patofysiologi och mikrobiologi

Infektionen etableras vanligen genom kontamination av operationsområdet eller spridning från hud och subkutan vävnad. Mekanisk sternuminstabilitet orsakar vävnadstrauma, nekros och fortsatt kommunikation mellan ytligt sår och mediastinum. Ischemi efter skörd av arteria thoracica interna, hematom, främmande material och dödrum försämrar lokalt infektionsförsvar.

Cerklagetråd, plattor, protesmaterial och kärlgraft möjliggör biofilmbildning. Därmed kan bakterier kvarstå trots till synes adekvata serumkoncentrationer av antibiotika. Mekanisk stabilitet och infektionskontroll är ömsesidigt beroende. Ett instabilt sternum försvårar läkning, medan infektion ytterligare bryter ned ben och fixation.

Koagulasnegativa stafylokocker och Staphylococcus aureus är de vanligaste agensen. Gramnegativa bakterier utgör en varierande andel och är vanligare vid långvarig intensivvård, upprepade revisioner, tidigare bred antibiotikabehandling och behandlingssvikt. Enterobacterales, Pseudomonas aeruginosa, enterokocker och polymikrobiell infektion förekommer. I en kohort var 68 procent av odlingsverifierade poststernotomiinfektioner monomikrobiella och 68 procent innehöll stafylokocker [6].

Gramnegativ etiologi har i flera studier varit associerad med sämre prognos. Candida och andra svampar är ovanliga men viktiga vid långvarig öppen behandling, multipla revisioner, immunsuppression, lång antibiotikaexponering eller kvarvarande protesmaterial. S. aureus, karbapenemresistenta gramnegativa bakterier, svamp, diabetes och samtidig osteomyelit har kopplats till ökad risk för sent behandlingsmisslyckande [9].

Klinisk bild

Typisk presentation

Vanliga fynd är:

• purulent eller nytillkommen serös sårsekretion
• partiell eller fullständig sårdehiscens
• sternuminstabilitet, klickande eller glidning mellan sternumhalvorna
• ökande eller oproportionerlig smärta, särskilt vid hosta eller djupandning
• rodnad, svullnad eller nekros kring sternotomin
• feber, frossa, leukocytos eller stigande CRP
• takykardi, hypotension, konfusion, njurfunktionsförsämring eller annan sepsisbild

Feber kan saknas. I en klinisk serie förekom sårdehiscens hos 75 procent, sekretion hos 69 procent, sternuminstabilitet hos 51 procent och feber hos endast 29 procent [10]. Lokalstatus kan vara diskret hos patienter med obesitas, diabetes, immunsuppression eller antibiotikabehandling.

Akut allvarlig presentation

Septisk chock, snabbt ökande sårsekretion, färsk blödning, uttalad sternuminstabilitet eller tecken till tamponad kräver omedelbar hjärtkirurgisk handläggning. Blödning genom såret kan bero på erosion av höger kammare, bypass-graft eller stora kärl och ska betraktas som ett potentiellt katastroftillstånd. Kompression eller blind tamponering i såret kan skada exponerade graft och hjärta.

Sen presentation

Sen infektion kan ge:

• kronisk fistel med intermittent sekretion
• utebliven benläkning eller smärtsam pseudartros
• lokal svullnad eller abscess
• exponering av cerklagetråd
• återkommande S. aureus-bakteriemi utan annan förklaring
• nytillkommen infektion kring aorta- eller klaffprotes

Ett tillfälligt slutet hudsår utesluter inte kvarvarande osteomyelit eller djup abscess.

Utredning och diagnostik

Omedelbar bedömning

Kontakta opererande eller jourhavande hjärtkirurg tidigt. Bedöm luftväg, andning, cirkulation och sepsisgrad. Dokumentera datum och typ av hjärtkirurgi, använda graft och implantat, tidigare antibiotika, reoperationer samt känd kolonisation med resistenta bakterier.

Inspektera hela sternotomin och palpera försiktigt efter instabilitet. Bedöm sekretion, dehiscens, hudnekros, fistel och smärta. Kontrollera om sternum rör sig vid hosta, men provocera inte kraftig hosta hos en instabil patient.

flowchart TD
A["Misstänkt djup infektion<br>efter sternotomi"] --> B["Hjärtkirurg akut<br>ABCDE och sepsisbedömning"]
B --> C["Blododlingar och prover<br>om det inte fördröjer behandling"]
C --> D["Kontrastförstärkt DT thorax<br>om patienten är stabil"]
D --> E["Djup infektion sannolik<br>eller kliniskt uppenbar"]
E --> F["Exploration och radikal<br>debridering snarast"]
F --> G["Flera djupa vävnadsprover<br>och bedömning av graft"]
G --> H["Empirisk intravenös<br>antibiotikabehandling"]
H --> I["Kortvarig negativtrycksbehandling<br>eller tidig definitiv slutning"]
I --> J["Odlingstyrd behandling<br>och rekonstruktion"]
J --> K["Uppföljning minst 12 månader<br>vid osteit eller implantat"]

Laboratorieprover

Ta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• elektrolyter, kreatinin och leverstatus
• laktat och blodgas vid allmänpåverkan
• glukos
• koagulationsstatus inför operation
• minst två omgångar blododlingar från separata stickställen
• riktade odlingar från andra misstänkta fokus

CRP och leukocyter är ospecifika efter hjärtkirurgi. Trenden är mer informativ än ett enstaka värde, men normala eller sjunkande värden utesluter inte lokaliserad djup infektion.

Bakteriemi förekommer hos cirka 18 till 57 procent vid akut postoperativ mediastinit [10]. S. aureus i blod inom 90 dagar efter bypasskirurgi är starkt associerat med mediastinit. I en studie hade 46 av 60 patienter med S. aureus-positiva blododlingar mediastinit, vilket motsvarade en positiv likelihood ratio på 25 [11]. Sådan bakteriemi ska utlösa skyndsam utredning av sternum, klaffprotes, aortagraft och andra intravaskulära fokus.

Mikrobiologisk provtagning

Den mest tillförlitliga diagnostiken är flera separata vävnadsprover från sternum, retrosternal vävnad, abscessvägg och misstänkt material vid operation. Använd nya sterila instrument för varje prov om möjligt. Begär aerob och anaerob odling. Vid subakut eller kronisk infektion bör laboratoriet informeras om misstanke på långsamväxande bakterier. Svampodling och histopatologi bör övervägas vid immunosuppression, multipla revisioner eller långvarigt förlopp.

Ett enstaka fynd av koagulasnegativ stafylokock eller Cutibacterium acnes kan vara kontamination. Upprepade fynd från separata djupa prover, histologisk inflammation eller samtidig bakteriemi talar för relevans. S. aureus och gramnegativa stavar har högre sannolikhet att vara kliniskt betydelsefulla även vid ett enstaka väl taget djupt prov.

Ytliga pinnodlingar och odling från fistelöppning ska tolkas försiktigt. De kan missa det djupa agenset eller påvisa koloniserande flora. Om djup provtagning snart kan utföras bör ytliga fynd inte ensamma styra långvarig behandling.

Bilddiagnostik

Kontrastförstärkt DT thorax är förstahandsmetod hos en cirkulatoriskt stabil patient. Undersökningen bör kartlägga:

• sternumdiastas och felställning
• osteolys, kortikal destruktion och sequestrar
• retrosternal vätska, abscess och gas
• utbredning i mjukdelar, revbensbrosk och sternoklavikularleder
• pleura- och perikardvätska
• relation till höger kammare, bypass-graft, aorta och kärlprotes
• tecken till pseudoaneurysm eller graftinfektion

En systematisk översikt identifierade vätskeansamling, fri gas, pleuravätska och sternumdehiscens som typiska fynd. Rapporterad sensitivitet och specificitet varierade betydligt mellan studier [12]. De första två postoperativa veckorna kan luft, ödem och vätska vara normala fynd. Specificiteten ökar efter dag 14 till 21. Ett normalt DT minskar sannolikheten för en betydande retrosternal process, men ett negativt fynd ersätter inte exploration vid tydlig dehiscens, purulent sekretion eller sepsis.

DT-angiografi bör övervägas vid blödning, hemoptys, misstänkt pseudoaneurysm eller infektion nära aorta och bypass-graft. MRT kan vara värdefull vid kronisk osteomyelit men begränsas av metallartefakter, tillgänglighet och svårigheten att övervaka instabila patienter. FDG-PET/DT kan användas i selekterade sena eller oklara fall för att kartlägga osteomyelit, graftinfektion och lämplig debrideringsnivå, men är inte rutinmetod vid akut typisk mediastinit.

DT-ledd aspiration kan användas när en avgränsad retrosternal ansamling finns men kliniska sårtecken saknas och etiologisk diagnostik inte kan erhållas på säkrare sätt. Punktionen ska utföras av erfaren radiolog efter bedömning av graft och kärl [1].

Diagnoskriterier

En praktisk diagnos kan ställas när minst ett av följande föreligger [1,10]:

Negativ odling utesluter inte mediastinit, särskilt efter föregående antibiotika. Kirurgiska och histologiska fynd kan vara diagnostiska även vid steril odling.

Differentialdiagnoser

Steril dehiscens och infektion kan övergå i varandra. Uttalad mekanisk instabilitet kräver därför hjärtkirurgisk bedömning även när infektion ännu inte är verifierad.

Behandling

Organisation och initial stabilisering

Handläggningen bör ske av ett team med hjärtkirurg, infektionsläkare eller mikrobiolog, intensivvårdsläkare och vid behov plastikkirurg, kärlkirurg och interventionell radiolog. Uttalad sepsis, cirkulationssvikt, respiratorisk svikt, aktiv blödning eller misstänkt graftkomplikation motiverar intensivvård.

Inled sedvanlig sepsisbehandling. Korrigera hypoxemi och vätskebrist med hänsyn till hjärtfunktion. Optimera glukoskontroll och nutrition. Smärtbehandling, andningsfysioterapi och sternumstöd underlättar ventilation men får inte fördröja operation.

Empirisk antibiotikabehandling

Ta blododlingar och djupa prover före antibiotika om detta kan ske utan farlig fördröjning. Vid sepsis eller septisk chock ges antibiotika omedelbart efter blododling. Hos en stabil patient där operation kan ske inom kort kan antibiotika ibland avvaktas till att djupa prover är tagna, efter gemensamt beslut av hjärtkirurg och infektionsläkare.

Empirisk behandling ska täcka koagulasnegativa stafylokocker, S. aureus och relevanta gramnegativa bakterier. MRSA-täckning bestäms av lokal epidemiologi, tidigare MRSA-fynd och vårdexponering. Ett rimligt alternativ vid allvarlig infektion är vankomycin eller daptomycin kombinerat med piperacillin-tazobaktam eller cefepim. Meropenem reserveras främst för septisk chock, tidigare ESBL-fynd eller hög lokal förekomst av resistenta gramnegativa bakterier [6,10].

Doserna nedan avser vuxna med normal njur- och leverfunktion. De ska anpassas efter vikt, njurfunktion, dialys, MIC, lokal antibiotikapraxis och terapeutisk läkemedelsmonitorering. Svensk lokal eller regional antibiotikarekommendation kan avvika från de internationella konsensusdokument som underlaget bygger på.

Rifampicin ska aldrig ges ensamt. Kontrollera interaktioner med bland annat warfarin, direktverkande orala antikoagulantia, amiodaron, immunsuppressiva läkemedel och flera antiepileptika. I en retrospektiv studie av 100 stafylokockinfektioner var rifampicininnehållande behandling associerad med lägre risk för behandlingssvikt, hazardkvot 0,26 [13]. Observationsdata kan dock inte utesluta selektionsbias.

Empirisk svampbehandling ges inte rutinmässigt. Den bör diskuteras vid septisk chock med långvarig antibiotikaexponering, immunsuppression, multipla revisioner eller tidigare Candida-fynd.

Kirurgisk källkontroll

Kirurgisk exploration och debridering är behandlingens kärna. Den ska genomföras skyndsamt vid sannolik djup infektion, sepsis, instabilt sternum, purulent sekretion eller bilddiagnostiskt påvisad djup ansamling.

Ingreppet omfattar:

1. öppning av infekterade sårhålor och adekvat dränage
2. excision av nekrotisk hud, subkutis, fascia, brosk och ben
3. avlägsnande av lösa eller infekterade cerklagetrådar och annat främmande material
4. evakuering av pus, hematom och fibrin
5. riklig spolning med steril koksaltlösning
6. flera djupa vävnadsprover
7. bedömning av sternumviabilitet och kvarvarande benmassa
8. kontroll av höger kammare, bypass-graft, klaffprotes och aortagraft
9. plan för omedelbar eller stegvis stabilisering och mjukdelstäckning

Debrideringen ska vara tillräcklig men anatomiskt genomtänkt. Onödig resektion av livskraftigt sternum kan försvåra senare rekonstruktion. Vid infekterat aortagraft, pseudoaneurysm, protesendokardit eller koronar graftskada krävs ett separat kirurgiskt ställningstagande. Enbart sårbehandling är då otillräcklig.

Negativtrycksbehandling

Negativtrycksbehandling kan:

• dränera exsudat
• minska ödem
• stabilisera bröstväggen temporärt
• underlätta mobilisering och ventilation
• främja granulation
• fungera som brygga till definitiv slutning

I en metaanalys av 36 retrospektiva studier med 3 681 patienter var negativtrycksbehandling associerad med lägre mortalitet, relativ risk 0,46, lägre reinfektionsrisk, relativ risk 0,43, och cirka 4,5 dagar kortare vårdtid än konventionell öppen eller spolbaserad behandling [14]. Evidensen begränsas av frånvaro av randomiserade studier, behandlingsheterogenitet och risk för selektionsbias.

Vanligt använda tryck i studier är kontinuerligt minus 75 till minus 125 mmHg. Valet ska följa lokalt protokoll och systemets bruksanvisning. Förbandet byts vanligen i operationssal med ny debridering och inspektion. Negativtrycksbehandling bör vara så kort som möjligt. Långvarig öppen behandling ökar risken för sekundär kolonisation med gramnegativa bakterier och Candida.

Exponerat hjärta och bypass-graft måste täckas med en säker, icke vidhäftande skyddsbarriär. Skum får inte ligga direkt mot höger kammare, graft eller stora kärl. Djurförsök visar att en rigid barriär mellan hjärta och sternumkanter minskar mekaniskt trauma och förhindrar ruptur [15]. Kliniska rapporter beskriver högerkammarruptur efter hosta eller plötslig intrathorakal tryckökning, särskilt vid rörliga vassa sternumkanter [16]. Färsk blödning i systemet kräver omedelbar avstängning, kirurgisk beredskap och akut exploration.

Tidpunkt för definitiv slutning

Målet är tidig definitiv slutning när:

• all makroskopiskt nekrotisk vävnad har avlägsnats
• infekterade vätskerum är dränerade
• patienten är hemodynamiskt stabil
• en hållbar fixation och välvaskulariserad mjukdelstäckning kan uppnås

Fullständig odlingsnegativitet är inte ett absolut krav om debrideringen är adekvat och rätt antibiotika ges. Upprepade positiva prover, kvarvarande pus, instabil fysiologi eller osäker vävnadsviabilitet talar däremot för ytterligare revision före slutning.

Fördröjd lambårekonstruktion mer än tre dagar efter diagnos var i en nationell observationsstudie associerad med högre mortalitet, fler ingrepp, längre vårdtid och högre kostnader jämfört med rekonstruktion inom noll till tre dagar [17]. Resultaten kan delvis förklaras av att de sjukaste patienterna slutits senare, men stödjer tidig kontakt med rekonstruktiv kirurg.

Val av rekonstruktion

Två variabler styr i hög grad valet: sternumstabilitet och mängden kvarvarande viabelt ben [18].

Pectoralis major är förstahandslambå i många fall eftersom den ligger nära defekten, har god blodförsörjning och inte kräver inträde i bukhålan. Rectus abdominis lämpar sig särskilt för inferiora defekter men kan orsaka bukväggssvaghet eller bråck. Oment är formbart, välvaskulariserat och fyller djupa oregelbundna hålrum, men innebär ett ingrepp i buken och risk för bråck och intraabdominella komplikationer. Latissimus dorsi används främst vid omfattande vävnadsförlust eller när lokala alternativ saknas [19].

En metaanalys av 14 studier fann lägre mortalitet och färre behandlingsmisslyckanden med lambårekonstruktion än med enbart omcerklage. Relativ risk var 0,42 för mortalitet och 0,22 för behandlingssvikt. Ingen säker skillnad sågs mellan pectoralis- och omentlambå [3]. En separat metaanalys fann inte heller någon säker mortalitetsskillnad mellan dessa två lambåtyper [20]. Valet bör därför baseras på anatomi, kärlförsörjning, dödrum, tidigare graftskörd och lokal kirurgisk kompetens.

Rigid plattfixation kan ge god stabilitet när tillräckligt viabelt ben finns kvar. Den bör kombineras med adekvat infektionssanering och vid behov vaskulariserad mjukdelstäckning. Vid omfattande osteomyelit eller otillräcklig benmassa är lambårekonstruktion viktigare än mekanisk fixation. Infekterade plattor kan behöva avlägsnas.

Riktad antibiotikabehandling

När djupa odlingssvar föreligger ska empirisk behandling smalnas av. Valet styrs av agens, resistens, benengagemang, bakteriemi, främmande material och eventuell endokardit.

• Vid meticillinkänslig S. aureus föredras ett antistafylokock-beta-laktam framför vankomycin.
• Vid MRSA används vankomycin eller daptomycin, med dosering och monitorering enligt ovan.
• Vid koagulasnegativa stafylokocker avgör antal positiva djupa prover och implantatstatus om fyndet är relevant.
• Vid gramnegativa bakterier väljs ett aktivt beta-laktam med god vävnadspenetration. Beakta ESBL och karbapenemresistens.
• Vid polymikrobiell infektion måste hela den relevanta floran täckas, men koloniserande fynd ska inte automatiskt ge maximal bredd.
• Vid Candida krävs omfattande kirurgisk sanering och långvarig art- och resistensstyrd svampbehandling. En litteraturöversikt av 77 fall rapporterade hög recidivfrekvens och stödde debridering, negativtrycksbehandling och vid utbredd osteomyelit omentrekonstruktion [21].

Behandlingstid:

• cirka 6 veckor är ett vanligt riktvärde efter adekvat debridering vid bakteriell mediastinit med sternumosteomyelit och utan kvarvarande infekterat främmande material
• 6 veckor var tillräckligt jämfört med 12 veckor i en retrospektiv studie av debriderad stafylokockinfektion utan protesendokardit [13]
• 8 till 12 veckor eller längre kan behövas vid kvarvarande fixation, omfattande osteomyelit eller svår källkontroll
• infekterat kärlgraft, protesendokardit och svampinfektion kräver särskild och ofta betydligt längre behandling

Intravenös behandling ges initialt vid sepsis och öppet infekterat sår. Övergång till peroral behandling kan övervägas när patienten är stabil, bakteriemin är hävd, adekvat källkontroll har uppnåtts och ett peroralt preparat med säker biotillgänglighet och dokumenterad känslighet finns. Behandlingstid ska inte bestämmas enbart av CRP.

Metoder som normalt inte rekommenderas

• Antibiotika utan kirurgisk källkontroll vid etablerad djup infektion.
• Enbart ytlig sårrevision när sternum är instabilt eller djup infektion misstänks.
• Långvarig öppen sårbehandling utan plan för definitiv slutning.
• Rutinmässig kontinuerlig mediastinal spolning med antiseptika. Povidonjod kan absorberas och orsaka bland annat njur-, elektrolyt- och tyreoideapåverkan.
• Antibiotika tills alla ytliga odlingar blir negativa.
• Rifampicin som monoterapi.
• Negativtrycksskum direkt mot hjärta, graft eller stora kärl.
• Hyperbar syrgas som ersättning för debridering och rekonstruktion. Evidensen är otillräcklig för rutinmässig användning.

Uppföljning och prognos

Uppföljning under behandling

Följ minst:

• temperatur, hemodynamik och tecken till annan sepsis
• sårstatus och sternumstabilitet
• blodstatus och CRP
• kreatinin och leverstatus
• läkemedelsspecifika prover, exempelvis vankomycinkoncentration och CK vid daptomycin
• blododlingar tills de är negativa vid initial bakteriemi
• nutritionsstatus och glukoskontroll
• dränagevolym och tecken till serom eller blödning
• andningsfunktion, smärta och mobiliseringsförmåga

Vid S. aureus-bakteriemi ska endokardit utredas enligt sedvanliga principer, vanligen med ekokardiografi. Ihållande bakteriemi trots aktiv antibiotika talar för otillräcklig källkontroll, protesinfektion, endokardit eller ytterligare metastatiskt fokus.

Efter utskrivning

Planera tidig kontroll efter avslutad slutenvård och fortsatta kontroller under antibiotikabehandlingen. Bedöm:

• nytillkommen sekretion, rodnad eller fistel
• feber och återkommande frossa
• sternumsmärta, klickande eller instabilitet
• läkemedelsbiverkningar och interaktioner
• axel- och bröstväggsfunktion efter lambå
• nutrition, diabeteskontroll och rökstopp
• behov av fysioterapi och rehabilitering

Efter djup infektion med osteomyelit, kvarvarande implantat, S. aureus, resistenta gramnegativa bakterier eller Candida är minst 12 månaders klinisk uppföljning rimlig. Recidiv kan komma sent. I en kohort av sternumsårinfektioner inträffade behandlingssvikt hos 14 procent, med en median på 174 dagar efter den ursprungliga hjärtoperationen [9].

Rutinmässig DT efter avslutad behandling behövs inte hos en symtomfri patient med stabilt sternum och normaliserad klinik. Ny bilddiagnostik är indicerad vid kvarstående eller återkommande smärta, fistel, stigande inflammationsmarkörer, instabilitet eller bakteriemi.

Prognos

Prognosen påverkas av tid till diagnos och debridering, sepsisgrad, njur- och hjärtfunktion, infekterande agens, benförlust, graftengagemang och möjligheten att uppnå stabil, vaskulariserad slutning. MRSA har i en kohort varit en oberoende riskfaktor för mortalitet, men effekten varierar med lokal epidemiologi och behandlingsstrategi [22].

Även efter framgångsrik behandling är långtidsöverlevnaden sämre än hos hjärtopererade patienter utan djup infektion. Funktionella resttillstånd omfattar kronisk bröstsmärta, nedsatt skulderfunktion, känselbortfall, bråck efter buklambå, kosmetiska besvär och rädsla för recidiv. Strukturerad rehabilitering och uppmärksamhet på psykisk hälsa bör därför ingå i eftervården.

Källor

1. Bouza E m.fl. Prevention, Diagnosis and Management of Post-Surgical Mediastinitis in Adults Consensus Guidelines of the Spanish Society of Cardiovascular Infections, the Spanish Society of Thoracic and Cardiovascular Surgery and the Biomedical Research Centre Network for Respiratory Diseases. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34884268
2. Perezgrovas-Olaria R m.fl. Deep Sternal Wound Infection and Mortality in Cardiac Surgery: A Meta-analysis. Annals of Thoracic Surgery 2023. PMID: 35618048
3. McCranie AS m.fl. The use of flaps for management of deep sternal wound complications: A systematic review and meta-analysis. Journal of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery 2024. PMID: 38442510
4. Hever P m.fl. The management of deep sternal wound infection: Literature review and reconstructive algorithm. JPRAS Open 2021. PMID: 33855148
5. Goh SSC. Post-sternotomy mediastinitis in the modern era. Journal of Cardiac Surgery 2017. PMID: 28833518
6. Lemmet T m.fl. Infectious Mediastinitis: A Retrospective Cohort Study. Open Forum Infectious Diseases 2024. PMID: 38751899
7. Biancari F, Giordano S. Glycated Hemoglobin and the Risk of Sternal Wound Infection After Adult Cardiac Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery 2019. PMID: 30851374
8. Oswald I m.fl. Wound Infection after CABG Using Internal Mammary Artery Grafts: A Meta-Analysis. Thoracic and Cardiovascular Surgeon 2021. PMID: 32791543
9. Palazzo JF m.fl. Clinical and Microbiology Predictors for Therapeutic Failure in Sternal Surgical Site Infections: A Retrospective Cohort Study. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 2025. PMID: 40396864
10. Yusuf E m.fl. Current perspectives on diagnosis and management of sternal wound infections. Infection and Drug Resistance 2018. PMID: 30038509
11. Fowler VG Jr m.fl. Staphylococcus aureus bacteremia after median sternotomy: clinical utility of blood culture results in the identification of postoperative mediastinitis. Circulation 2003. PMID: 12821547
12. Shirke MM m.fl. Computed Tomography Scanning for Sternal Wound Infections: A Systematic Review. Ulster Medical Journal 2024. PMID: 38292500
13. Khanlari B m.fl. A rifampicin-containing antibiotic treatment improves outcome of staphylococcal deep sternal wound infections. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2010. PMID: 20542908
14. Liu YT m.fl. Effectiveness and safety of negative pressure wound therapy in patients with deep sternal wound infection: a systematic review and meta-analysis. International Journal of Surgery 2024. PMID: 39806749
15. Lindstedt S m.fl. A rigid barrier between the heart and sternum protects the heart and lungs against rupture during negative pressure wound therapy. Journal of Cardiothoracic Surgery 2011. PMID: 21740574
16. Ennker IC m.fl. The concept of negative pressure wound therapy after poststernotomy mediastinitis: a single center experience with 54 patients. Journal of Cardiothoracic Surgery 2009. PMID: 19138422
17. Sears ED m.fl. A National Study of the Impact of Delayed Flap Timing for Treatment of Patients with Deep Sternal Wound Infection. Plastic and Reconstructive Surgery 2017. PMID: 28376028
18. van Wingerden JJ m.fl. Poststernotomy mediastinitis: a classification to initiate and evaluate reconstructive management based on evidence from a structured review. Journal of Cardiothoracic Surgery 2014. PMID: 25417190
19. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. Journal of Cardiothoracic Surgery 2017. PMID: 29096673
20. Cancelli G m.fl. Mortality after sternal reconstruction with pectoralis major flap vs omental flap for postsurgical mediastinitis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Cardiac Surgery 2022. PMID: 36378934
21. Arıkan AA m.fl. Treatment of Candida sternal infection following cardiac surgery: a review of literature. Infectious Diseases 2019. PMID: 30264627
22. Şimşek Yavuz S m.fl. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Infection: An Independent Risk Factor for Mortality in Patients with Poststernotomy Mediastinitis. Medical Principles and Practice 2014. PMID: 25115343