Akut buk hos barn: behandling och handläggning

Sammanfattning

Akut buk hos barn är ett kliniskt syndrom med nytillkommen buksmärta där tidskritisk kirurgisk, gynekologisk, urologisk, infektiös eller metabol sjukdom måste identifieras. Handläggningen styrs först av fysiologi, därefter av sannolik diagnos. Instabilitet, peritonit, gallfärgade kräkningar, gastrointestinal blödning, palpabel resistens, akut skrotal smärta eller stark misstanke om tarmischemi kräver omedelbar senior bedömning och tidig kontakt med barnkirurg. Smärtlindring ska ges utan att invänta diagnos. Opioider har inte visats öka risken för perforation eller abscess vid appendicit, även om evidensen är begränsad [1].

Barnet ska undersökas upprepade gånger. Anamnes, åldersanpassat bukstatus, ljumskar, yttre genitalia och vid behov gynekologisk bedömning är centrala. Laboratorieprov väljs efter klinisk frågeställning och kan inte ensamt utesluta en kirurgisk diagnos. Ultraljud är förstahandsmetod vid misstänkt appendicit, invagination, ovarialtorsion, gallvägssjukdom och många urinvägsdiagnoser. MRT kan ersätta DT i selekterade fall. DT används när ultraljud och klinisk observation inte besvarar en viktig fråga, vid komplikationsmisstanke eller trauma.

Appendicit är den vanligaste kirurgiska orsaken hos skolbarn och ungdomar. Hos spädbarn dominerar andra tidskritiska diagnoser, särskilt malrotation med volvulus, invagination och inklämt ljumskbråck. Gallfärgade kräkningar hos ett spädbarn ska betraktas som tarmobstruktion tills motsatsen är visad. Invagination behandlas i första hand med radiologiskt ledd luft- eller vätskereduktion om perforation och peritonit saknas. Misstänkt testikel- eller ovarialtorsion får inte fördröjas av normal eller inkonklusiv dopplerundersökning. Vid klinisk försämring prioriteras resuscitering och kirurgisk källkontroll framför ytterligare diagnostik.

Bakgrund och avgränsning

Akut buk är inte en specifik diagnos. Begreppet omfattar buksmärta med möjlig bakomliggande sjukdom som kräver skyndsam intervention, övervakning eller riktad behandling. Akut buksmärta står för en betydande andel av pediatriska akutbesök. Internationellt anges akut buksmärta, inklusive vuxna, utgöra omkring 7 till 10 procent av alla akutbesök [2].

Artikeln behandlar initial bedömning och sjukhusbaserad handläggning av barn från nyföddhetsperioden till 18 års ålder. Fokus ligger på att:

• identifiera cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabila barn
• upptäcka tidskritiska kirurgiska, gynekologiska och urologiska diagnoser
• välja laboratorieprov och bilddiagnostik med rimlig träffsäkerhet och minsta möjliga strålbelastning
• initiera understödjande och diagnosspecifik behandling
• avgöra vilka barn som kan observeras eller skrivas hem

Abdominellt trauma inkluderas när det presenterar sig med buksmärta eller misstänkt intraabdominell skada. Kronisk eller recidiverande buksmärta utan akut försämring, inflammatorisk tarmsjukdom utan akut komplikation och neonatal nekrotiserande enterokolit behandlas inte fullständigt.

Klinisk bild och riskvärdering

Åldern styr sannolikheten

Samma symtom har olika betydelse i olika åldrar. Små barn lokaliserar smärta dåligt och kan i stället visa irritabilitet, matvägran, slöhet eller ovilja att röra sig. Förskolebarn med appendicit har oftare atypisk klinik och komplicerad sjukdom vid diagnos än äldre barn [2].

Röda flaggor

Följande fynd ökar risken för kirurgisk eller annan tidskritisk sjukdom:

• påverkat allmäntillstånd, konfusion eller svår slöhet
• takykardi som kvarstår efter smärtlindring och initial vätskebehandling
• förlängd kapillär återfyllnad, kalla extremiteter, oliguri eller hypotension
• gallfärgade kräkningar
• hematemes, melena eller blod per rektum
• tilltagande bukdistension
• ofrivillig muskelförsvar, släppömhet eller generell perkussionsömhet
• uttalad smärta med sparsamma palpationsfynd, vilket kan tala för tidig ischemi
• palpabel bukresistens
• öm eller irreponibel resistens i ljumske
• akut skrotal smärta, högstående testikel eller avsaknad av kremasterreflex
• plötslig ensidig nedre buksmärta med kräkning hos flicka
• buksmärta efter betydande trauma
• feber och immunsuppression
• tidigare bukkirurgi, inflammatorisk tarmsjukdom, ventrikeldränage eller annan risk för adherens och infektion
• graviditet eller möjlighet till graviditet

Normalt blodtryck utesluter inte chock hos barn. Hypotension är ofta ett sent fynd.

Initial handläggning

Stabilisering före diagnostisk precision

Bedöm luftväg, andning, cirkulation, medvetandegrad och exponera barnet tillräckligt för att undersöka buk, rygg, ljumskar och genitalia. Dokumentera vikt eftersom vätska, analgetika, antibiotika och anestesiläkemedel doseras efter vikt.

Vid instabilitet:

1. Tillkalla barnanestesi, barnläkare och kirurgisk kompetens.
2. Ge syrgas vid hypoxemi eller sviktande andning.
3. Sätt perifer venös infart, vid behov två infarter. Intraosseös infart används om intravenös infart inte snabbt kan etableras.
4. Ta blodstatus, blodgruppering och förenlighetsprov, blodgas med laktat, elektrolyter, glukos, kreatinin och riktade lever- eller koagulationsprov.
5. Ge balanserad isotonic kristalloid i små, upprepade bolusar med omvärdering efter varje bolus. Vid misstänkt blödning ska blodprodukter prioriteras framför stora mängder kristalloid.
6. Ge bred antibiotikabehandling tidigt vid sepsis, perforation, peritonit eller ischemisk tarm.
7. Kontakta barnkirurg utan att invänta fullständig bilddiagnostik om barnet har generell peritonit, fri gas, okontrollerad blödning eller stark misstanke om volvulus med ischemi.

Fasta innebär att barnet inte ska äta inför möjlig anestesi. Det får inte leda till att hypoglykemi, dehydrering eller analgesi lämnas obehandlad. Ventrikelsond är indicerad vid uttalad distension, ihållande gallfärgade kräkningar, ileus eller inför transport av barn med misstänkt hög obstruktion. Urinkateter övervägs vid chock, större trauma eller behov av noggrann timdiures.

flowchart TD
A["Barn med akut buksmärta"] --> B["Bedöm fysiologi,<br>smärta och röda flaggor"]
B -->|"Instabilitet eller peritonit"| C["Resuscitera,<br>fasta och ge antibiotika"]
C --> D["Omedelbar kirurgkontakt<br>och riktad akut diagnostik"]
B -->|"Stabilt barn"| E["Åldersstyrd anamnes<br>och fullständigt status"]
E --> F["Riktade prover och<br>ultraljud i första hand"]
F -->|"Diagnos eller hög misstanke"| G["Specifik behandling<br>eller kirurgisk åtgärd"]
F -->|"Inkonklusivt"| H["Seriella bukstatus,<br>MRT eller selektiv DT"]
H -->|"Försämring"| C
H -->|"Förbättring och låg risk"| I["Hemgång med tydliga<br>återkomstinstruktioner"]

Analgesi och symtomkontroll

Analgesi ska ges tidigt och titreras efter effekt. Behandlad smärta omöjliggör inte diagnostik. I randomiserade studier av barn med akut buksmärta ökade opioider inte risken för appendicitrelaterad perforation eller abscess, men lindriga biverkningar var vanligare och evidensens kvalitet var låg [1].

Använd lokala pediatriska doseringsscheman för paracetamol, ibuprofen när kontraindikation saknas, samt titrerad intravenös eller intranasal opioid vid svår smärta. NSAID undviks vid betydande dehydrering, njursvikt, gastrointestinal blödning eller stor blödningsrisk. Antiemetika kan underlätta oral rehydrering men får inte fördröja utredning av gallfärgade kräkningar eller obstruktion.

Anamnes och status

Anamnes

Klargör:

• debut, duration, kontinuerlig eller intervallartad smärta
• första symtom, särskilt om smärtan föregick kräkningen
• smärtvandring, lokalisation och utstrålning
• gallfärgade eller blodiga kräkningar
• avföring, gasavgång, diarré, obstipation och blod
• feber och infektionssymtom
• miktionsbesvär, urinmängd och flanksmärta
• trauma, även cykelstyre, idrott eller misstänkt våld
• tidigare kirurgi, bråck, förstoppning eller liknande episoder
• diabetes, hematologisk sjukdom, immunsuppression och aktuella läkemedel
• senaste menstruation, vaginal blödning, flytning och möjlighet till graviditet
• skrotal smärta eller svullnad

Smärta som börjar centralt och vandrar till höger fossa iliaca stöder appendicit. I en metaanalys var smärtvandring till höger nedre kvadrant tydligt associerad med appendicit, liksom smärta vid hosta eller hopp [3]. Inget enskilt anamnesfynd utesluter dock diagnosen.

Intervallartad svår smärta med symtomfria perioder talar för invagination, tarmkolik eller torsion. Barnet kan vara påfallande opåverkat mellan attackerna. Konstant tilltagande smärta och rörelseskygghet stärker misstanken om peritoneal retning.

Status

Observera barnet före palpation. Ett barn som går, hoppar och klättrar upp på britsen utan smärta har lägre sannolikhet för uttalad peritonit, men appendicit kan inte uteslutas.

Undersök:

• allmäntillstånd, hydrering, andningsarbete och hudfärg
• temperatur, puls, andningsfrekvens, blodtryck och saturation
• hjärta och lungor, särskilt vid övre buksmärta eller feber
• hela buken med inspektion, auskultation och varsam palpation
• perkussionsömhet, muskelförsvar, släppömhet och palpabel resistens
• lever, mjälte och njurloger
• ljumskar och bråckportar
• yttre genitalia och testikelläge hos pojkar
• hud och leder vid misstänkt IgA-vaskulit
• rygg och kotpelare vid trauma eller neurologiska symtom

Rektalundersökning görs inte rutinmässigt. Den tillför sällan diagnostisk information och ska endast göras vid en specifik frågeställning. Gynekologisk undersökning anpassas efter ålder, mognad och klinisk situation.

Utredning och diagnostik

Laboratorieprov

Alla barn behöver inte provtas. Vid lindrig, kortvarig smärta, normalt status och tydlig benign förklaring kan observation och omvärdering vara tillräckligt.

Vid möjlig kirurgisk sjukdom är följande ofta relevanta:

• blodstatus med differentialräkning
• CRP
• elektrolyter, kreatinin och glukos
• blodgas med laktat vid påverkat barn, ischemi eller chock
• leverstatus och bilirubin vid övre högersidig smärta
• lipas vid epigastrisk smärta, ryggutstrålning eller oförklarliga kräkningar
• urinanalys och urinodling vid feber, miktionssymtom eller oklar buksmärta
• beta-hCG hos postmenarkala flickor, efter respektfull information
• blodgruppering och förenlighetsprov vid blödning eller operationsrisk

Leukocytos och CRP stödjer inflammation men skiljer inte säkert kirurgisk från medicinsk sjukdom. Normala tidiga inflammationsmarkörer utesluter inte appendicit, torsion eller volvulus. Vid misstänkt appendicit rekommenderas kombinationen leukocyter, absolut neutrofilantal, CRP och urinanalys [2].

Urinpyuri kan förekomma sekundärt vid appendicit eller ovarialtorsion. Urinvägsinfektion bör därför inte diagnostiseras på leukocyter i urin ensamt. Diagnosen kräver förenliga symtom eller feber, urinanalys och signifikant bakterieväxt i korrekt taget prov [4].

Kliniska poängsystem vid appendicit

Pediatric Appendicitis Score, PAS, och Alvaradopoäng kan strukturera riskbedömningen men får inte ensamma avgöra operation eller hemgång. Inget anamnesfynd, laboratorieprov eller PAS-gränsvärde kan på egen hand säkert bekräfta eller utesluta appendicit [3].

Poängsystem används bäst för att definiera:

• låg risk, ofta observation och omvärdering
• intermediär risk, vanligen ultraljud
• hög risk, tidig kirurgbedömning och riktad bilddiagnostik

Förskolebarn kan ha låga poäng trots komplicerad appendicit. Lokal validering och kombination med kliniskt omdöme är därför nödvändig.

Bilddiagnostik

Ultraljud

Ultraljud bör vara förstahandsmetod när frågeställningen är appendicit, invagination, ovarialtorsion, gallsten, hydronefros eller fri vätska. Metoden saknar joniserande strålning men är beroende av undersökare, barnets kroppsbyggnad och lokala resurser.

Vid appendicit har modernt radiologiskt ultraljud en sammanvägd sensitivitet omkring 93 procent och specificitet omkring 89 procent. Motsvarande värden var cirka 96 och 98 procent för både DT och MRT i en ny metaanalys [5]. Ett ultraljud där appendix inte visualiseras är inte automatiskt negativt. Resultatet ska vägas mot sekundära tecken, klinisk risk och förlopp.

Ett tydligt positivt patientnära ultraljud kan bekräfta appendicit, men ett negativt patientnära ultraljud utesluter inte diagnosen [3].

MRT

MRT är ett strålningsfritt alternativ efter inkonklusivt ultraljud, särskilt vid misstänkt appendicit eller gynekologisk sjukdom hos ett stabilt barn. Begränsningar är tillgänglighet, undersökningstid, rörelsekänslighet och ibland behov av sedering.

DT

DT med intravenös kontrast övervägs vid:

• kvarstående stark misstanke efter inkonklusivt ultraljud
• misstänkt abscess, perforation eller annan komplicerad intraabdominell infektion
• oklar obstruktion hos äldre barn
• pankreas- eller retroperitoneal skada
• betydande trubbigt buktrauma med risk för intraabdominell skada
• klinisk försämring där snabb bred diagnostik krävs

Bilddiagnostik ska väljas efter sannolik diagnos och risk, inte som en rutinmässig bred undersökning av alla barn med buksmärta. Internationella riktlinjer för komplicerad intraabdominell infektion rekommenderar strukturerad riskbedömning och diagnosanpassad bilddiagnostik [6].

Buköversikt

Slätröntgen har begränsat värde vid ospecifik buksmärta och ska inte användas för att diagnostisera förstoppning. Den kan vara relevant vid misstänkt ileus, perforation, främmande kropp eller hos nyfödda med distension och kräkningar. Normal buköversikt utesluter inte volvulus eller annan obstruktion.

Seriell observation

När barnet är stabilt och diagnosen osäker är strukturerad observation ofta säkrare än omedelbar DT eller för tidig hemgång. Dokumentera smärta, vitalparametrar, vätskeintag, urinproduktion och upprepade bukstatus. Försämring, nytillkommet försvar, ökande analgetikabehov eller gallfärgade kräkningar ska leda till eskalering.

Viktiga differentialdiagnoser och specifik handläggning

Appendicit

Appendicit är den vanligaste kirurgiska akutsjukdomen hos barn. Klassisk klinik är periumbilikal smärta som vandrar till höger fossa, aptitlöshet, illamående, feber och lokal peritoneal retning. Yngre barn kan främst ha diarré, kräkningar, irritabilitet eller diffus ömhet.

Ultraljud används först hos barn med intermediär risk. Vid inkonklusivt ultraljud väljs observation, förnyat ultraljud, MRT eller selektiv DT utifrån klinisk risk och tillgänglighet. Kliniska poängsystem får inte ensamma ställa diagnosen [2,3].

Laparoskopisk appendektomi är etablerad standard vid operativ behandling och rekommenderas vid både okomplicerad och komplicerad appendicit [2]. Ge preoperativ antibiotika med täckning för enteriska gramnegativa bakterier och anaerober. Vid okomplicerad appendicit avslutas antibiotika vanligen efter operation. Vid perforation, abscess eller generell peritonit styrs durationen av källkontroll och kliniskt svar. Internationella riktlinjer och lokala vårdprogram varierar beträffande preparat och behandlingstid [7].

Antibiotikabehandling utan operation kan övervägas hos noggrant selekterade barn med bildverifierad okomplicerad appendicit utan appendikolit, abscess eller peritonit. Strategin innebär risk för behandlingssvikt och recidiv och bör användas inom ett etablerat barnkirurgiskt protokoll efter information till vårdnadshavare och barn. Svensk praxis varierar mellan centra.

Invagination

Ileokolisk invagination är en vanlig orsak till akut tarmobstruktion hos spädbarn. Typiska fynd är intervallartad smärta, blekhet, kräkningar, slöhet och ibland blod och slem per rektum. Den klassiska triaden med koliksmärta, palpabel resistens och blodig avföring förekommer bara hos en minoritet.

Ultraljud är förstahandsmetod. Sammanvägd sensitivitet och specificitet är cirka 94 respektive 96 procent [8]. När barnet saknar peritonit, fri gas och uttalad cirkulatorisk påverkan behandlas ileokolisk invagination med luft- eller vätskelavemang under ultraljud eller genomlysning, med barnkirurgisk beredskap [9].

Kort symtomduration ökar sannolikheten för lyckad reduktion. Feber, rektal blödning, ascites, instängd vätska och mer distalt belägen invagination är associerade med högre risk för misslyckande [10]. Operation krävs vid perforation, peritonit, instabilitet, patologisk ledpunkt eller misslyckad radiologisk reduktion.

Efter lyckad reduktion kan ett opåverkat barn som tolererar vätska ofta observeras en begränsad tid och därefter gå hem. Tidiga recidiv inom 48 timmar är relativt ovanliga. Total recidivrisk varierar ungefär mellan 8 och 13 procent beroende på reduktionsmetod [11]. Familjen ska få information om att återkomma omedelbart vid nya smärtattacker, kräkningar eller slöhet.

Malrotation med midgutvolvulus

Gallfärgade kräkningar hos nyfödda och spädbarn är volvulus tills motsatsen är visad. Midgutvolvulus kan snabbt orsaka omfattande tarmischemi, korttarmssyndrom, sepsis och död [12].

Barnet hålls fastande, får ventrikelsond, intravenös vätska och antibiotika vid ischemi- eller perforationsmisstanke. Barnkirurg kontaktas omedelbart. Bilddiagnostik får inte fördröja operation hos ett instabilt barn med stark klinisk misstanke.

Övre gastrointestinal kontrastundersökning har traditionellt varit standard. Erfarna barnradiologiska enheter använder i ökande grad ultraljud som första metod, där bland annat virveltecken och avvikande relation mellan mesenterialkärlen bedöms [12,13].

Malrotation kan debutera även efter spädbarnsåldern. Äldre barn kan ha akut gallfärgad kräkning och smärta eller långvariga intermittenta symtom. I en systematisk översikt var buksmärta och kräkning vanligast, och Ladds operation var den dominerande behandlingen [14].

Inklämt ljumskbråck

Ett spädbarn med irritabilitet, kräkningar och en öm irreponibel ljumskresistens har inklämt bråck tills motsatsen är visad. Ovariet kan vara inklämt hos flickor. Tecken på strangulation är uttalad ömhet, hudrodnad, peritonit, blodig avföring och cirkulatorisk påverkan.

Tidig barnkirurgisk kontakt krävs. Försiktig manuell reposition kan göras av erfaren kliniker efter adekvat analgesi eller sedering när strangulation inte misstänks. Upprepade kraftfulla försök ska undvikas. Vid misslyckad reposition eller ischemiska tecken krävs akut operation. Laparoskopisk behandling har i publicerade serier haft låg recidivfrekvens, men metodvalet beror på lokal erfarenhet [15].

Testikeltorsion

Testikeltorsion kan ge nedre buksmärta utan spontant uppgiven skrotal smärta. Testiklarna ska därför undersökas hos pojkar med akut buksmärta. Typiska fynd är plötslig ensidig smärta, illamående, högstående eller horisontellt liggande testikel och avsaknad av kremasterreflex.

Vid hög klinisk misstanke krävs omedelbar urologisk eller barnkirurgisk exploration. Dopplerultraljud är förstahandsundersökning vid oklar klinik, men får inte försena operation. Irreversibel skada kan uppkomma redan efter omkring 6 timmar [16]. Manuell detorsion kan försökas av erfaren läkare medan operationsresurser mobiliseras, men ersätter inte kirurgisk exploration och bilateral fixation.

Ovarialtorsion

Ovarialtorsion ska övervägas hos flickor i alla åldrar, även utan känd ovarialcysta. Kliniken är ofta plötslig, ensidig nedre buksmärta med illamående och kräkning, men smärtan kan vara intermittent eller måttlig. Normal dopplersignal utesluter inte torsion eftersom ovariet har dubbel blodförsörjning och partiell torsion är vanlig [17].

Transabdominellt ultraljud är förstahandsmetod. Förstorad asymmetrisk ovarialvolym, perifera folliklar, ödem, fri vätska och virveltecken stärker misstanken. Varken laboratorieprov eller bilddiagnostiska kriterier kan säkert bekräfta eller utesluta diagnosen preoperativt [18].

Vid relevant klinisk misstanke krävs skyndsam laparoskopi. Rekommenderad behandling är detorsion och bevarande av ovariet oavsett mörk eller nekrotiskt utseende. Malignitet är ovanligt i denna åldersgrupp [18]. En metaanalys av konservativ laparoskopisk behandling rapporterade ooforektomi hos 27 av 437 patienter och recidiv hos 17 av 391 [19].

Gastroenterit och dehydrering

Diarré och kräkningar talar för gastroenterit, men diarré utesluter inte appendicit eller invagination. Bukdistension, gallfärgade kräkningar, fokal ömhet, blodig avföring eller oproportionerlig smärta kräver omprövning av diagnosen.

Oral rehydrering är förstahandsbehandling vid mild till måttlig dehydrering. Små täta mängder oral rehydreringslösning ges, vid behov efter antiemetikum. Intravenös vätska används vid chock, svår dehydrering eller misslyckad oral rehydrering. Oral rehydrering är vid okomplicerad gastroenterit jämförbar med intravenös behandling vad gäller behov av inläggning och återbesök [20].

Urinvägsinfektion och pyelonefrit

Spädbarn kan presentera med feber, kräkningar och irritabilitet utan lokala urinvägssymtom. Äldre barn kan ha dysuri, täta trängningar, buksmärta eller flanksmärta. Urinprov ska tas före antibiotika när detta kan göras utan betydande fördröjning.

Diagnosen bygger på urinanalys och odling från tillförlitligt taget prov. Påsprov kan användas för att utesluta infektion om analysen är helt negativ men är olämpligt för säker odlingsdiagnostik. Icke-toxiska barn med pyelonefrit kan ofta behandlas peroralt, medan spädbarn, septiskt påverkade barn och barn som inte kan behålla läkemedel behöver sjukhusvård [4,21].

Pankreatit

Akut pankreatit ska övervägas vid epigastrisk smärta, ryggutstrålning, ihållande kräkningar, trauma eller gallstenssjukdom. Diagnosen kräver minst två av tre kriterier:

1. förenlig buksmärta
2. amylas eller lipas minst tre gånger laboratoriets övre referensgräns
3. förenliga bildfynd [22]

Initial utredning omfattar lipas, leverstatus, triglycerider, kalcium och transabdominellt ultraljud. DT behövs vanligen inte tidigt om klinik och enzymstegring uppfyller kriterierna.

Behandlingen består av analgesi, kristalloid och tidig enteral nutrition. Vid hemodynamisk påverkan rekommenderas initial kristalloidbolus 10 till 20 ml/kg. Därefter har 1,5 till 2 gånger underhållsbehov under de första 24 till 48 timmarna föreslagits, med tät kontroll av diures, njurfunktion och tecken på vätskeöverbelastning [22]. Profylaktisk antibiotika rekommenderas inte vid okomplicerad pankreatit.

Meckels divertikel och gastrointestinal blödning

Meckels divertikel kan orsaka smärtfri eller smärtsam nedre gastrointestinal blödning, divertikulit, invagination eller ileus. Ett stabilt barn med oförklarad blödning och negativ initial utredning kan utredas med technetiumskintigrafi. Obstruktion, perforation och fortsatt betydande blödning kräver kirurgbedömning.

Symtomatiskt Meckels divertikel behandlas kirurgiskt. Divertikelns form, inflammation, ischemi och misstanke om ektopisk slemhinna avgör om divertikulektomi eller segmentell tunntarmsresektion väljs [23].

Trubbigt buktrauma

Handläggningen styrs av hemodynamik och kliniska fynd. Instabilitet trots resuscitering, generell peritonit eller fri intraperitoneal gas talar för akut kirurgisk åtgärd.

Hos stabila barn kan PECARN-regeln bidra till att identifiera mycket låg risk för intraabdominell skada som kräver intervention. Regeln omfattar bukväggstrauma eller säkerhetsbältesmärke, Glasgow Coma Scale under 14, bukömhet, thoraxväggstrauma, buksmärta, nedsatta andningsljud och kräkning. I en prospektiv validering med 7 542 barn hade regeln 100 procents sensitivitet för intraabdominell skada som krävde akut intervention [24]. Regeln ersätter inte klinisk bedömning och är inte avsedd vid misstänkt våld.

Stabila lever- och mjältskador behandlas i mer än 95 procent av fallen utan operation. Vårdnivå, aktivitet och provtagning bör styras mer av hemodynamik än av radiologisk skadegrad. En hemoglobingräns på 70 g/L kan användas för transfusionsbedömning hos ett i övrigt stabilt barn, men pågående blödning och fysiologi väger tyngre än ett enskilt värde [25].

Antibiotika och kirurgisk källkontroll

Antibiotika ska ges före operation vid appendicit och tidigt vid perforation, peritonit, intraabdominell abscess, nekrotisk tarm eller sepsis. Regimen ska täcka enteriska gramnegativa bakterier och anaerober. Vid vårdrelaterad infektion, immunsuppression eller tidigare antibiotikabehandling kan bredare täckning krävas.

Exakta preparat och doser bör följa svenskt lokalt barnkirurgiskt och infektionsmedicinskt vårdprogram eftersom resistensläge, upphandlade preparat och rekommenderade kombinationer varierar. Internationella riktlinjer kan därför inte okritiskt översättas till svensk antibiotikapraxis.

Antibiotika ersätter inte källkontroll. Perforation, ischemisk tarm, strangulerat bråck och okontrollerad intraabdominell infektion kräver kirurgisk eller radiologisk åtgärd. Hos hemodynamiskt stabila patienter är laparoskopi ofta lämplig första metod, medan öppen kirurgi kan behövas vid uttalad instabilitet, massiv distension eller behov av snabb bred exploration [26].

Uppföljning och prognos

Inläggning

Barn bör läggas in vid:

• instabilitet eller behov av intravenös resuscitering
• peritonit eller misstänkt kirurgisk sjukdom
• gallfärgade kräkningar
• gastrointestinal blödning av oklar eller betydande omfattning
• svår dehydrering eller misslyckad oral rehydrering
• kvarstående betydande smärta eller upprepade opioidbehov
• oförmåga att inta vätska
• osäker diagnos med behov av seriella bukstatus
• mycket låg ålder, betydande samsjuklighet eller otillräckliga möjligheter till observation hemma

Hemgång

Hemgång är rimlig när barnet är opåverkat, vitalparametrarna är normala, smärtan har minskat, barnet kan dricka, relevant undersökning är betryggande och vårdnadshavarna kan återkomma snabbt.

Ge skriftliga återkomstinstruktioner vid:

• tilltagande eller lokaliserad smärta
• nytillkomna gallfärgade eller ihållande kräkningar
• blod i kräkning eller avföring
• feber med försämrat allmäntillstånd
• bukdistension
• svimning, blekhet eller svår slöhet
• minskad urinproduktion
• skrotal smärta eller svullnad
• vaginal blödning med smärta eller svimning

Vid osäker diagnos bör planerad ombedömning ordnas inom 12 till 24 timmar, tidigare vid försämring. Ett enstaka normalt bukstatus eller normalt CRP tidigt i förloppet är inte tillräckligt för att avsluta uppföljningen om symtomen kvarstår.

Prognosen är god när tidskritiska diagnoser identifieras tidigt. Fördröjning ökar risken för tarmförlust vid volvulus, ovarial- eller testikelförlust vid torsion och abscess eller sepsis vid perforerad appendicit. Den viktigaste säkerhetsåtgärden vid kvarstående diagnostisk osäkerhet är därför inte ett enskilt prov, utan seriell klinisk bedömning med tydliga eskaleringskriterier.

Källor

1. Poonai N m.fl. Opioid analgesia for acute abdominal pain in children: A systematic review and meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2014. PMID: 25377394
2. Di Saverio S m.fl. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines. World Journal of Emergency Surgery 2020. PMID: 32295644
3. Benabbas R m.fl. Diagnostic Accuracy of History, Physical Examination, Laboratory Tests, and Point-of-care Ultrasound for Pediatric Acute Appendicitis in the Emergency Department: A Systematic Review and Meta-analysis. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28214369
4. Hari P m.fl. Evidence-based clinical practice guideline for management of urinary tract infection and primary vesicoureteric reflux. Pediatric Nephrology 2024. PMID: 37897526
5. Castro-Luna DI m.fl. Contemporary ultrasound, computed tomography, or magnetic resonance imaging for acute appendicitis diagnosis in children and adolescents: systematic review and meta-analysis. Pediatric Radiology 2025. PMID: 40346255
6. Bonomo RA m.fl. 2024 Clinical Practice Guideline Update by the Infectious Diseases Society of America on Complicated Intra-abdominal Infections: Risk Assessment, Diagnostic Imaging, and Microbiological Evaluation in Adults, Children, and Pregnant People. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 38965057
7. Ingram MC m.fl. Distilling the Key Elements of Pediatric Appendicitis Clinical Practice Guidelines. Journal of Surgical Research 2021. PMID: 33010554
8. Li XZ m.fl. Ultrasonographic Diagnosis of Intussusception in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Ultrasound in Medicine 2021. PMID: 32936473
9. Shavit I m.fl. Intussusception in Children: Guidelines for Diagnosis and Treatment. Harefuah 2024. PMID: 39569957
10. Kim PH m.fl. Predictors of failed enema reduction in children with intussusception: a systematic review and meta-analysis. European Radiology 2021. PMID: 33974147
11. Gray MP m.fl. Recurrence rates after intussusception enema reduction: a meta-analysis. Pediatrics 2014. PMID: 24935997
12. McCurdie FK m.fl. Ultrasound for infantile midgut malrotation: Techniques, pearls, and pitfalls. Pediatric Radiology 2024. PMID: 39404889
13. Nguyen HN m.fl. Ultrasound for Midgut Malrotation and Midgut Volvulus: AJR Expert Panel Narrative Review. AJR American Journal of Roentgenology 2022. PMID: 35107311
14. Sharma C m.fl. Delayed Presentation of Malrotation after Infancy: A Systematic Review Based on Clinical Presentations, Associated Anomalies, Diagnosis, and Management. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons 2024. PMID: 39479428
15. Balogh B m.fl. Outcomes of laparoscopic incarcerated inguinal hernia repair in children. Journal of Minimal Access Surgery 2020. PMID: 31898599
16. Wang CL m.fl. ACR Appropriateness Criteria Acute Onset of Scrotal Pain Without Trauma, Without Antecedent Mass. Journal of the American College of Radiology 2019. PMID: 31054757
17. Scheier E. Diagnosis and Management of Pediatric Ovarian Torsion in the Emergency Department: Current Insights. Open Access Emergency Medicine 2022. PMID: 35770141
18. American College of Obstetricians and Gynecologists. Adnexal Torsion in Adolescents: ACOG Committee Opinion No, 783. Obstetrics and Gynecology 2019. PMID: 31348225
19. Marchand GJ m.fl. Efficacy of conservative laparoscopic surgical treatment for acute ovarian torsion in pediatrics and adolescent populations: A single-armed meta-analysis. Turkish Journal of Obstetrics and Gynecology 2024. PMID: 39663806
20. Hartman S m.fl. Gastroenteritis in Children. American Family Physician 2019. PMID: 30702253
21. Buettcher M m.fl. Swiss consensus recommendations on urinary tract infections in children. European Journal of Pediatrics 2021. PMID: 32621135
22. Abu-El-Haija M m.fl. Management of Acute Pancreatitis in the Pediatric Population: A Clinical Report From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2018. PMID: 29280782
23. Redman EP m.fl. Laparoscopic diverticulectomy or laparoscopic-assisted resection of symptomatic Meckel diverticulum in children? A systematic review. Pediatric Surgery International 2020. PMID: 32436063
24. Holmes JF m.fl. PECARN prediction rules for CT imaging of children presenting to the emergency department with blunt abdominal or minor head trauma: a multicentre prospective validation study. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 38609287
25. Notrica DM m.fl. Nonoperative management of blunt liver and spleen injury in children: Evaluation of the ATOMAC guideline using GRADE. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2015. PMID: 26402546
26. Sermonesi G m.fl. Cesena guidelines: WSES consensus statement on laparoscopic-first approach to general surgery emergencies and abdominal trauma. World Journal of Emergency Surgery 2023. PMID: 38066631