PEG-skalan för kronisk smärta

Klinisk bakgrund

En enda siffra för smärtintensitet fångar varken funktionell eller emotionell påverkan, och ju mer kronisk smärtan är desto mer bristfällig blir den som beskrivning av patientens situation. Brief Pain Inventory (BPI) mäter både intensitet och funktionspåverkan men är för långt för primärvården: sju interferensfrågor och fyra intensitetsfrågor tar mer tid än ett›pressat läkarbesök tillåter. PEG-skalan utvecklades för att bevara BPI:s mångdimensionella grepp i en form som går att administrera på under en minut, och därmed göra strukturerad smärtbedömning möjlig vid varje besök, inte bara vid smärtklinikerna.

Beräkning av PEG-skalan

PEG består av tre variabler, alla rating på en 0–10-skala avseende den senaste veckan:

$$\text{PEG} = \frac{P + E + G}{3}$$

där $P$ är genomsnittlig smärta (0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta), $E$ är påverkan på livsglädje (0 = påverkar inte, 10 = påverkar helt) och $G$ är påverkan på allmän aktivitet (0 = påverkar inte, 10 = påverkar helt). Composite-poängen är medelvärdet av de tre och varierar 0–10.

De tre frågorna valdes genom en konsensusbaserad process där BPI:s samtliga interferensfrågor prövades mot kriterier som bredd, tillämpbarhet över smärttyper och statistisk prestanda [1]. "Genomsnittlig smärta" valdes framför "värsta" eller "minsta" smärta för att undvika golv- respektive takoeffekter, och "påverkan på allmän aktivitet" framför "påverkan på arbete" eller "gång" för att gälla alla patienter oavsett yrke eller ambulationsförmåga. "Påverkan på livsglädje" valdes framför "påverkan på sinnesstämning" eftersom den var mer oberoende av samtidig depression.

Härledningskohorten utgjordes av SCAMP-studien (Study 1), en longitudinell kohort av 500 primärvårdspatienter med kronisk muskuloskeletal smärta (rygg, höft eller knä) av minst måttlig svårighetsgrad, varav hälften hade samtidig depression [1]. Medelålder 59 år, 52 % kvinnor, 58 % vita, 38 % svarta. Medelvärde för aktuell smärta vid baseline var 6,1 (SD 1,9). En oberoende kohort (HELP-vets, Study 2) omfattade 646 veteraner rekryterade från ambulatoriska vårdmottagningar, medelålder 63 år, 95 % män [1].

Tolkning i praktiken

PEG-poängen tolkas på en 0–10-skala där högre värden indikerar mer smärta och mer påverkan på funktion och livsglädje. De vedertagna etiketterna för 0–10-smärtskalor är:

Dessa trösklar återspeglar vedertagen konvention för 0–10-skador och har inte fastställts i den ursprungliga valideringsstudien [1]. I en pilot-RCT för HIV-patienter med kronisk smärta användes PEG ≥ 4 som inklusionskriterium för måttlig till uttalad smärta, vilket stöder 4 som en meningsfull gräns för klinisk handläggning [3].

Poängen är framförallt ett uppföljningsinstrument: en minskning på 2–3 poäng vid uppföljning indikerar en kliniskt meningsfull förändring, baserat på att den förbättrade gruppen i SCAMP-kohorten hade en genomsnittlig PEG-förbättring på 3,0 poäng (SD 2,5) vid 6 månader [1].

Validering och prestanda

PEG:s interna konsistens var α = 0,73 i SCAMP-kohorten och α = 0,89 i HELP-vets-kohorten, vilket är tillfredsställande till gott för en tre-frågorskala [1]. Huvudkomponentanalys visade en enfaktoriell struktur som förklarade 66 % av variansen i Study 1 och 81 % i Study 2.

Begreppsvaliditeten var god: PEG korrelerade med BPI:s interferensskala med $r$ = 0,89 (Study 1) respektive 0,95 (Study 2) och med BPI:s intensitetsskala med $r$ = 0,69 respektive 0,84 [1]. PEG presterade jämförbart med hela BPI i båda kohorterna, trots att det består av tre frågor mot BPI:s elva. Korrelationerna var högre med smärtspecifika funktionsmått än med generiska, vilket stöder att PEG mäter smärtrelaterad funktion och inte generell funktionsnedsättning.

Känsligheten för förändring (responsiveness) bedömdes med tre mått: förändringspoäng, effektstorlek (ES) och standardized response mean (SRM). Förbättrade patienter (enligt global rating of change) skildes från oförändrade med icke-overlappande konfidensintervall för SRM [1].

En extern validering av en spansk version (PEG-S) genomfördes på 200 spansktalande vuxna på primärvårdsmottagningar i USA [2]. Cronbachs alpha var 0,82, och korrelationerna med BPI och GCPS låg på 0,68–0,79. Korrelationen med PHQ-9 var lägre ($r$ = 0,53), vilket stöder PEG:s diskriminantvaliditet gentemot depressiva symtom. Medelpoäng i denna kohort var 5,7 (SD 2,5), medelålder 52 år och 76 % kvinnor. PEG har även inkluderats i NIH HEAL-initiativets gemensamma dataelement för kliniska smärtstudier, vilket gör det till ett de facto-standardinstrument i amerikansk smärtforskning [2].

Begränsningar

PEG är inte ett diagnostiskt instrument. Det mäter intensitet och interferens men fångar inte smärtans lokalisation, mekanism, temporalitet eller etiologi. En hög PEG-poäng motiverar bredare utredning, inte en specifik diagnos.

Tre specifika begränsningar bör beaktas:

Etiketterna lindrig, måttlig och uttalad bygger på allmän konvention för 0–10-skador, inte på trösklar som validerats i den ursprungliga studien [1]. Den ursprungliga valideringen rapporterade reliabilitet, begreppsvaliditet och känslighet för förändring, men fastställde inga fasta gränser för svårighetsgrad. En PEG-poäng på 5 bör därför tolkas som ett mått på påverkan, inte som en etikett som styr behandlingsval ensamt.

PEG kan undervärdera smärta vid patienter som har hög intensitet men anpassat sina aktiviteter nedåt och därmed anger låg interferens med "allmän aktivitet" och "livsglädje" trots uttalad smärta. Omflockningseffekter kan uppkomma vid smärta som varierar kraftigt över tiden, varför en veckas genomsnitt kan missa episodiska skov.

När opioider är inblandade krävs kompletterande riskbedömning. PEG fångar varken risk för missbruk eller tecken på opioidbrukstörning. Vid opioidförskrivning bör PEG kombineras med strukturerad riskstratifiering och regelbunden uppföljning av både smärtpåverkan och funktion, i enlighet med gällande riktlinjer för opioidförskrivning [4].

PEG utvecklades för primärvård och ambulatorisk vård och är validerat i populationer med kronisk muskuloskeletal smärta och blandade veteranspopulationer [1, 2]. Det saknar validering för akut smärta, postoperativ smärta, cancersmärta och neuropatisk smärta som primär indikation, och ska användas med försiktighet i sådana kontexter.

Källor

1. Krebs EE, Lorenz KA, Bair MJ, m.fl. Development and initial validation of the PEG, a three-item scale assessing pain intensity and interference. J Gen Intern Med. 2009;24(6):733-8. PMID: 19418100
2. Kapos FP, Hancock C, Guerrero Torres V, m.fl. Validation of the PEG scale in Spanish (PEG-S) among adults receiving care for pain in US primary care. J Pain. 2023;24(11):1897-904. PMID: 37315727
3. Merlin JS, Westfall AO, Long D, m.fl. A randomized pilot trial of a novel behavioral intervention for chronic pain tailored to individuals with HIV. AIDS Behav. 2018;22(8):2733-42. PMID: 29340913
4. Dowell D, Ragan KR, Jones CM, m.fl. CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain, United States, 2022. MMWR Recomm Rep. 2022;71(3):1-95. PMID: 36327391