ROSIER-skalan (Recognition of Stroke in the ER)

Klinisk bakgrund

På akutmottagningen är differentialdiagnosen vid akut neurologisk symtomatologi bred: stroke, transitorisk ischemisk attack (TIA), krampanfall, synkope, sepsis, metabol rubbning och toxiska orsaker överlappar kliniskt. Tidsfönstret för reperfusionsbehandling är snävt, och varje felklassning har konsekvenser: en missad stroke leder till förlorad behandlingstid, en felaktig strokealarmering binder stroke-teamets resurser. ROSIER-skalan konstruerades för att ge akutläkaren ett strukturerat stöd i just detta skede, innan bilddiagnostik finns tillgänglig, och för att förbättra triagen till stroke-teamet [1].

Beräkning av ROSIER-skalan

ROSIER-skalan består av sju variabler hämtade från anamnes och klinisk undersökning. Två variabler är subtraktiva och fem är additiva:

$$\text{ROSIER} = (-1 \times \text{medvetandeförlust/synkope}) + (-1 \times \text{krampaktivitet}) + (1 \times \text{ansiktssvaghet}) + (1 \times \text{armsvaghet}) + (1 \times \text{bensvaghet}) + (1 \times \text{talstörning}) + (1 \times \text{synfältsbortfall})$$

Intervall: $-2$ till $+5$. Poäng $>0$ talar för stroke.

De subtraktiva variablerna avspeglar att medvetandeförlust och krampanfall är vanliga vid stroke-mimics men ovanliga vid själva stroke. De additiva variablerna fångar de fokalneurologiska bortfall som utgör strokekärnan.

Härledningskohorten utgjordes av patienter som lades in på akutmottagningen vid Freeman Hospital, Newcastle, under ett år med misstänkt akut stroke. Totalt 343 patienter bedömdes (159 stroke, 167 icke-stroke, 32 TIA). Vanligaste mimics var krampanfall (23 %), synkope (23 %) och sepsis (10 %). Instrumentet validerades därefter prospektivt i en ny kohort om 173 konsekutiva remisser (88 stroke, 59 icke-stroke, 26 TIA) under nio månarder [1].

Tolkning i praktiken

Tröskeln $>0$ valdes för att maximera sensitivitet, alltså för att fånga så många stroke som möjligt. Det innebär att en andel icke-stroke-patienter kommer att få positivt resultat och därmed felaktigt aktivera stroke-vårdkedjan. Det är en medveten avvägning: kostnaden av en falskt positiv klassning är lägre än kostnaden av en missad stroke.

En negativ poäng ska aldrig användas för att avvisa patienten från vidare utredning. Falskt negativa resultat förekommer, särskilt vid posterior-cirkulation-stroke där synfältsbortfall kan vara det enda fokalneurologiska tecknet och lätt förbises, samt vid patienter där anamnesen inte kan säkert fastställas på grund av afasi eller minskat vaketnadstillstånd.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnåddes i valideringskohorten en sensitivitet på 93 % (95 % KI 89–97), specificitet 83 % (77–89), positivt prediktivt värde (PPV) 90 % (85–95) och negativt prediktivt värde (NPV) 88 % (83–93) [1].

Två oberoende metaanalyser har sammanställt externa valideringsstudier. Han m.fl. (2020) inkluderade 14 studier med 15 dataset och fann en poolad sensitivitet på 0,88 (95 % KI 0,83–0,91), specificitet 0,66 (95 % KI 0,52–0,77) och AUC 0,88 (95 % KI 0,85–0,90) [2]. Den lägre poolade specificiteten jämfört med ursprungskohorten indikerar att ROSIER-skalan i externa populationer producerar fler falskt positiva resultat. En Fagan-nomogram visade att vid en pre-test-sannolikhet på 60 % steg sannolikheten till 79 % vid positivt resultat och sjönk till 22 % vid negativt resultat [2].

Chehregani Rad och Azimi (2023) inkluderade 34 studier med sammanlagt 9 535 patienter och rapporterade en poolad sensitivitet på 0,89 (95 % KI 0,86–0,92), specificitet 0,76 (95 % KI 0,69–0,81) och AUC 0,91 (95 % KI 0,86–0,92) [3]. Subgruppsanalyser visade att sensitiveten var högre i prehospital miljö (0,92; 95 % KI 0,88–0,96) än på akutmottagningen (0,88; 95 % KI 0,85–0,92), medan specificiteten var högre på akutmottagningen (0,77; 95 % KI 0,71–0,84) än prehospitalt (0,71; 95 % KI 0,58–0,84) [3]. När instrumentet användes av akutläkare eller neurologer var specificiteten högre (0,78; 95 % KI 0,72–0,84) än när det användes av annan vårdpersonal (0,62; 95 % KI 0,45–0,78) [3].

En jämförande studie av Purrucker m.fl. på 689 konsekutiva patienter i Heidelberg fann att ROSIER-skalan presterade likvärdigt med enklare instrument som CPSS och FAST vad gäller sensitivitet och specificitet, och att mer komplexa skalar inte gav bättre diagnostisk prestanda [4]. Båda metaanalyserna noterade dock att ROSIER-skalan inkluderar synfältsbortfall som ensamt instrument bland de vanliga strokeskalorna, vilket kan ge ett tillägg vid posterior-cirkulation-stroke [2, 3].

Begränsningar

ROSIER-skalan är ett screeninginstrument, inte ett diagnostiskt kriterium. Poäng $\leq 0$ utesluter inte stroke, och klinisk bedömning tillsammans med bilddiagnostik förblir avgörande [1, 2].

Instrumentet kan inte tillämpas på patienter med medvetandesänkning där anamnesen saknas och ingen närvarande vittne finns, eftersom de subtraktiva variablerna då inte kan bedömas. Om samtliga variabler poängsätts 0, vilket kan ske när fokalneurologi saknas vid bedömningstillfället (till exempel vid snabbt regresserande symtom eller vid posterior-cirkulation-stroke med enbart vestibulära symtom), blir resultatet falskt negativt [2].

Heterogeniteten mellan valideringsstudier är hög (I² upp till 100 %), till stor del förklarad av skillnader i studiemiljö, bedömarens yrkeskategori och geografisk population [2, 3]. Specifikt var sensitiveten lägre i asiatiska populationer i Han m.fl.:s subgruppsanalys, även om specificiteten var liknande [2].

ROSIER-skalan skiljer inte mellan ischemisk stroke och hemorrhagisk stroke, och ger ingen information om stroke-svårighetsgrad. För svårighetsbedömning och behandlingsbeslut krävs NIHSS och neurobild.

Källor

1. Nor AM m.fl. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of a stroke recognition instrument. Lancet Neurol 2005. PMID: 16239179
2. Han F m.fl. A systematic review and meta-analysis to evaluate the diagnostic accuracy of recognition of stroke in the emergency department (ROSIER) scale. BMC Neurol 2020. PMID: 32811447
3. Chehregani Rad I, Azimi A. Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) Scale in Identifying Strokes and Transient Ischemic Attacks (TIAs); a Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Acad Emerg Med 2023. PMID: 37840869
4. Purrucker JC m.fl. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2015. PMID: 25466259