FOUR-skalan (Full Outline of UnResponsiveness)

Klinisk bakgrund

FOUR-skalan (Full Outline of UnResponsiveness) utvecklades för att hantera två konkreta svagheter hos Glasgow Coma Scale (GCS): den verbala komponenten kan inte bedömas hos intuberade patienter, och GCS saknar helt bedömning av hjärnstamsreflexer och andningsmönster. Detta innebär att GCS ger en ofullständig neurologisk bild just hos de svåraste patienterna, där en finare gradering skulle vara mest värdefull. Vidare kan patienter med GCS 3 (lägsta möjliga poäng) representera mycket olika grad av hjärnskada, från djup koma med bevarad hjärnstamsfunktion till total hjärnstamsdöd, utan att GCS kan skilja dem åt.

FOUR-skalan ersätter den verbala komponenten med bedömning av hjärnstamsreflexer och andningsmönster, vilket gör den tillämpbar oavsett intubationsstatus och möjliggör identifiering av locked-in-syndrom samt olika stadier av transtentoriell herniering [1].

Beräkning av FOUR-skalan

FOUR-skalan består av fyra komponenter, var och en poängsatt 0 till 4, med totalpoäng 0 till 16:

$$\text{FOUR} = E + M + B + R$$

där $E$ är ögonrespons, $M$ är motorisk respons, $B$ är hjärnstamsreflexer och $R$ är andning. Högre poäng indikerar bättre neurologisk funktion.

Ögonrespons (E, 0 till 4): Bedöms genom att observera om ögonlocken öppnas spontant eller på uppmaning, om blicken följer objekt, och om blinkreflex kan utlösas på uppmaning. Lägsta poäng ges när ögonlocken förblir slutna även vid smärta.

Motorisk respons (M, 0 till 4): Bedöms genom att be patienten utföra enkla handrörelser (tumme upp, knuten näve, V-tecken). Om patienten inte kan följa uppmaning testas respons på smärta, med gradering från lokalisation till flexion, extension eller inget svar alls. Generaliserad myoklon status ger poäng 0.

Hjärnstamsreflexer (B, 0 till 4): Bedöms genom pupill- och korneareflex samt hostreflex. Intakta pupill- och korneareflex ger 4 poäng. Successivt bortfall graderas ner till 0, där pupill-, korneal- och hostreflex alla saknas.

Andning (R, 0 till 4): Hos ej intuberade patienter bedöms andningsmönstret som regelbundet, Cheyne-Stokes eller oregelbundet. Hos intuberade patienter bedöms om patienten andas över respiratorfrekvens (triggerar respiratorn) eller andas i respiratorfrekvens respektive har apné.

Härledningsstudien genomfördes prospektivt vid Mayo Clinic 2005 på 120 intensivvårdspatienter med nedsatt medvetandegrad [1]. Bedömningarna utfördes av neurovetenskapliga sjuksköterskor, neurologiläkare och neurointensivister. Utfallet som modellerades var in-hospitalmortalitet, och studien visade att FOUR-skalan kunde särskilja patienter som alla låg på lägsta GCS-poäng men hade olika grad av neurologisk skada.

Tolkning i praktiken

FOUR-skalan är i första hand ett verktyg för neurologisk övervakning och kommunikation, inte ett fristående prognostiskt instrument. Poängen ska tolkas i sitt kliniska sammanhang och i relation till förändring över tid.

En specifik fördel jämfört med GCS är att FOUR-skalan kan identifiera locked-in-syndrom: en patient med vertikal blickförlamning men bevarad medvetenhet kan visa ögonrespons på uppmaning (E4) och intakta hjärnstamsreflexer (B4) trots att motorisk respons är låg, vilket inte skulle framgå av GCS [1].

Validering och prestanda

En systematisk översikt från 2019 identifierade 37 studier med sammanlagt 5 767 patienter där FOUR-skalan relaterades till utfall [2]. Sammanfattningsvis visade FOUR-skalan god till utmärkt prognostisk förmåga för in-hospitalmortalitet, med AUC över 0,80 i flertalet studier. För dåligt funktionellt utfall (mRS 3 till 6 eller GOS 1 till 3) var AUC typiskt 0,80 till 0,90. I logistiska regressionsmodeller var den ojusterade odds ration för in-hospitalmortalitet per 1-poängs ökning av FOUR-skalan mellan 0,59 och 0,93, motsvarande en 7 till 41 procent minskning av oddsen för död per poäng [2].

I en prospektiv kohortstudie på 237 patienter med traumatisk hjärnskada var AUC för FOUR-skalan vid 6 timmar för prediktion av mortalitet 0,893 (cutoff 5,5, sensitivitet 87 procent, specificitet 73 procent), jämfört med 0,865 för GCS vid samma tidpunkt (sensitivitet 87 procent, specificitet 64 procent) [3]. Skillnaden låg alltså främst i högre specificitet, inte i sensitivitet.

Interbedömarreliabiliteten har varierat mellan studierna. I härledningsstudien var kappa_w 0,82, jämförbar med GCS [1]. En systematisk översikt från 2025, som inkluderade sex studier av sjuksköterskors och läkares bedömningar på IVA och akutmottagningar, fann att FOUR-skalan hade något högre övergripande reliabilitet och validitet än GCS [4]. I en indisk multicenterstudie på 111 IVA-patienter var interbedömarreliabiliteten dock lägre för FOUR-skalan (kappa 0,35 till 0,45) än för GCS (kappa 0,47 till 0,56), vilket författarna tillskrev bristande förtrogenhet med skalan [5]. Detta understryker att reliabiliteten är beroende av träning och regelbunden användning.

Vad gäller de enskilda komponenterna fann den systematiska översikten att ögon- och motorisk respons hade bättre prognostisk förmåga än hjärnstams- och andningskomponenterna, även om resultaten var blandade mellan studierna [2].

Begränsningar

FOUR-skalan är inte validerad för barn under 18 år i härledningsstudien, och pediatriska versioner har endast studerats i små pilotstudier. För patienter med sedering eller neuromuskulär blockad gäller samma restriktioner som för GCS: bedömningen återspeglar då i första hand sederingens djup, inte patientens underliggande neurologiska status. Bedömning bör därför utföras när patienten är fri från sedativa och neuromuskulärt blockerande läkemedel.

Andningskomponenten är begränsad hos intuberade patienter eftersom den endast kan skilja mellan om patienten triggerar respiratorn eller inte. Mer finlirande andningsmönster kan inte bedömas. Vissa sjuksköterskor har visat sig ha svårt att tolka respiratorns triggergrafik, vilket kan påverka reliabiliteten för just denna komponent [5].

Motorisk respons kan vara svår att bedöma hos patienter med perifer nervskada, extremitetfrakturer eller spasticitet, eftersom de specifika handrörelserna (tumme upp, knuten näve, V-tecken) förutsätter intakt perifer funktion. Kulturella faktorer kan också påverka om patienten förstår uppmaningarna, vilket noterades i en studie från Indien [5].

FOUR-skalan är inte avsedd att ersätta fullständig neurologisk undersökning eller neurofysiologisk utredning vid misstanke om hjärnstamsdöd. En poäng på 0 till 1 med saknade reflexer och apné ska föranleda formell utredning enligt gällande kriterier för hjärnstamsdöd, inte baseras enbart på skalan.

Källor

1. Wijdicks EF, Bamlet WR, Maramattom BV, Manno EM, McClelland RL. Validation of a new coma scale: The FOUR score. Ann Neurol 2005;58(4):585-93. PMID: 16178024
2. Foo CC, Loan JJM, Brennan PM. The Relationship of the FOUR Score to Patient Outcome: A Systematic Review. J Neurotrauma 2019;36(17):2469-2483. PMID: 31044668
3. Chattopadhyay I, Ramamoorthy L, Kumari M, m.fl. Comparison of the Prognostic Accuracy of Full Outline of UnResponsiveness (FOUR) Score with Glasgow Coma Scale (GCS) Score among Patients with Traumatic Brain Injury in a Tertiary Care Center. Asian J Neurosurg 2024;19(1):1-7. PMID: 38751395
4. Brun FK, Fagertun VH, Larsen MH, Solberg MT. Comparison of Glasgow Coma Scale and Full Outline of UnResponsiveness score to assess the level of consciousness in patients admitted to intensive care units and emergency departments: A quantitative systematic review. Aust Crit Care 2025;38(1):101057. PMID: 38777642
5. Suresh V, Yaddanapudi LN, Podder S. Full Outline of UnResponsiveness score versus Glasgow Coma Scale in critically ill patients with altered sensorium: A comparison of inter-observer variability and outcomes. Indian J Anaesth 2019;63(8):640-647. PMID: 31462810