Glasgow-Blatchford blödningsscore

Klinisk bakgrund

Glasgow-Blatchford blödningsscore (GBS) fyller en specifik funktion vid akut övre gastrointestinal blödning: att redan vid första kontakten, innan endoskopi, skilja patienter som kan handläggas polikliniskt från dem som kräver inläggning och åtgrd. Beslutet är svårt utan ett strukturerat instrument eftersom symtomens svårighetsgrad vid presentation varierar stort och inte korrelerar linear med risken för allvarligt utfall. En patient med till synes måttlig blödning kan ha en underliggande кирurgisk eller endoskopisk behandlingskrävande källa, medan en patient med dramatisk hematemesis ibland klarar sig utan intervention.

GBS är särskilt värdefullt eftersom det, till skillnad från Rockall-score, inte kräver endoskopiska fynd och därmed kan beräknas omedelbart vid ankomst till akutmottagningen. Det är i första hand ett triageverktyg för att identifiera lågriskpatienter, inte ett verktyg för att förutsäga mortalitet isolerat.

Beräkning av Glasgow-Blatchford blödningsscore

GBS är en additiv poängsumma baserad på åtta variabler tillgängliga vid ankomst:

$$\text{GBS} = \text{poäng}$${\text{urea}} + \text{poäng}{\text{Hb}} + \text{poäng}{\text{SBP}} + \text{poäng}{\text{puls}} + \text{poäng}{\text{melena}} + \text{poäng}{\text{synkope}} + \text{poäng}{\text{lever}} + \text{poäng}{\text{hjärtsvikt}}

Poängsättningen per variabel:

Totalpoängen sträcker sig från 0 till 23. Hemoglobin har könsspecifika gränsvärden där män får poäng vid högre hemoglobinvärden än kvinnor, vilket reflekterar skillnader i normalreferenser.

GBS härleddes från 1748 patienter inskrivna för övre gastrointestinal blödning i Glasgow, Storbritannien, och modellerades för att förutsäga behovet av behandling definierat som blodtransfusion, endoskopisk eller kirurgisk intervention för att kontrollera blödningen, rebledning eller död [1]. I härledningskohorten uppnåddes en AUC (area under ROC-kurvan) på 0,92 (95% KI 0,88–0,95) och kalibreringen var god (p = 0,84 vid chi-två goodness-of-fit) [1]. En prospektiv validering på 197 patienter utfördes i samma studie men i samma geografiska population, varför den snarare bedömer reproducerbarhet än extern generaliserbarhet.

Tolkning i praktiken

GBS är konstruerat för att identifiera patienter som har så låg risk att de kan skötas utan inläggning. Kalkylatorn använder poäng 0 som tröskel för poliklinisk handläggning: en patient med 0 poäng kan skrivas ut från akutmottagningen med planerad elektiv endoskopi och säkerhetsnetting.

ESGE-riktlinjen från 2021 rekommenderar en tröskel på GBS ≤1 för att identifiera patienter med mycket låg risk för rebledning, 30 dagars mortalitet eller behov av sjukhusbaserad intervention och som kan handläggas polikliniskt med öppen endoskopi [5]. Denna vidare tröskel (≤1 jämfört med kalkylatorns 0) stöds även av en systematisk översikt och metaanalys där GBS ≤1 identifierade lågriskpatienter bäst [4]. En utvidgning till ≤2 bibehöll prognostisk noggrannhet samtidigt som fler patienter kunde handläggas polikliniskt [4]. Tröskelvaliöreringen får dock inte abstraheras från den kliniska helheten: en patient med GBS 1 som är äldre, har grav komorbiditet eller bristande följsamhet bör inte skrivas ut oavsett poäng.

Vid poäng ≥3 bör patienten läggas in och genomgå endoskopi inom 24 timmar [5]. ESGE avråder uttryckligen från akut endoskopi inom 12 timmar eftersom det inte förbättrar utfallet jämfört med tidig (≤24 timmar) endoskopi [5].

Validering och prestanda

I den hittills största externa valideringen i en schweizisk tertiärspitalsakutmottagning (1521 patienter, Lausanne, 2015–2019) sjönk AUC till 0,77 (95% KI 0,75–0,80) för det sammansatta utfallet intervention eller död på sjukhus [2]. Detta är betydligt lägre än härledningsstudiens AUC på 0,92 och återspeglar sannolikt skillnader i patientpopulation, andel variceala blödningar och behandlingstraditioner. I samma studie uppnådde den modifierade GBS en AUC på 0,78 och båda var signifikant bättre än AIMS65 (AUC 0,68) och det pre-endoskopiska Rockall-scoret (AUC 0,65) [2]. Bland patienter med GBS 0 behövde endast 0,8 procent endoskopisk intervention, och bland de med GBS 0 eller 1 var andelen som behövde intervention eller avled 3 procent [2].

En fransk studie på 386 patienter i Paris (2016–2018) fann att GBS ≤1 identifierade 24,9 procent som lågriskpatienter, varav 2,2 procent behövde intervention och ingen avled [3].

En systematisk översikt och metaanalys med 38 studier och 36 215 patienter visade att andelen lågriskpatienter (GBS 0) som krävde sjukhusbaserad intervention var 2 procent (95% KI 1–5) [4]. Vid tröskeln GBS ≤1 var motsvarande andel 4 procent (95% KI 2–9) och vid ≤2 var den 3 procent (95% KI 2–7) [4]. Mortaliteten bland patienter med GBS 0 var 1 procent (95% KI 1–3) och med GBS ≤1 var den 1 procent (95% KI 0–1) [4]. GBS hade bäst diskriminerande förmåga jämfört med clinical Rockall-score och AIMS65 för samtliga utfall [4].

Begränsningar

GBS är validerat för övre gastrointestinal blödning i allmänhet, men härledningskohorten och flertalet valideringsstudier har dominerats av icke-variceala blödningar. Vid misstanke om variceal blödning, särskilt hos patienter med känd levercirros eller portal hypertension, är GBS inte primärt avsett och andra handläggningsprinciper gäller, inklusive tidig endoskopi och farmakologisk behandling med vasoaktiva läkemedel. En systematisk översikt har dock visat att GBS presterar väl även i blandade populationer som inkluderar variceala blödningar [4], men riktlinjer för variceal blödning rekommenderar andra strategier [5].

Ett uppenbart misbruk är att använda GBS som beslutsstöd för hög-riskpatienter utan att beakta klinisk helhetsbedömning. Poängen är konstruerad för att identifiera lågriskpatienter och förväntas inte ersätta klinisk bedömning av patienter med hög poäng. En patient med GBS 7 kan ha en ulceration som kräver akut hemostas eller en lågriskläsion som blöder intermittently.

En annan vanlig felkälla är att använda ureavärdet utan att beakta att njursvikt, dehydrering eller hög proteinintag kan påverka urean oberoende av blödning, vilket kan leda till falskt höga poäng och övertriage. Omvänt kan urea stiga fördröjt efter en blödning, varför en tidig normal urea inte utesluter signifikant blödning vid presentation inom det första dygnet. Kalkylatorns ureaintervall är angivna i mg/dL, och enhetskonvertering krävs om laboratoriet rapporterar i mmol/L.

Slutligen får GBS inte användas som enda kriterium för utskrivning. Säkerhetsnetting, tillgång till uppföljning och patientens förmåga att återvända vid försämring måste beaktas innan beslut om poliklinisk handläggning.

Källor

1. Blatchford O, Murray WR, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for upper-gastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356(9238):1318–21. PMID: 11073021
2. Rivieri S, Carron PN, Schoepfer A m.fl. External validation and comparison of the Glasgow-Blatchford score, modified Glasgow-Blatchford score, Rockall score and AIMS65 score in patients with upper gastrointestinal bleeding: a cross-sectional observational study in Western Switzerland. Eur J Emerg Med. 2023;30(1):32–39. PMID: 36542335
3. Pognonec C, Dirhoussi Z, Cury N m.fl. External validation of Glasgow-Blatchford, modified Glasgow-Blatchford and CANUKA scores to identify low-risk patients with upper gastrointestinal bleeding in emergency departments: a retrospective cohort study. Emerg Med J. 2023;40(6):451–457. PMID: 37185303
4. Boustany A, Alali AA, Almadi M m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med. 2023;12(16):5194. PMID: 37629235
5. Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ m.fl. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300–332. PMID: 33567467