Glasgow-Imrie-kriterier för svårighetsgrad av akut pankreatit

Klinisk bakgrund

Glasgow-Imrie-kriterierna fyller funktionen att tidigt identifiera vilka patienter med akut pankreatit som löper risk att utveckla svår sjukdom med organdysfunktion, nekros eller död, och som därmed kan behöva högre vårdnivå. Instrumentet är en modifiering av Ransons kriterier, avsedd att vara tillämpbar med värden som faktiskt finns tillgängliga inom de första 48 timmarna från inläggning, utan krav på förändringsvärden från baslinjen såsom hematokritfall eller vätskeansamling. Det kliniska beslutet instrumentet ska stödja är val av vårdnivå och övervakningsintensitet, inte ställningstagande till specifik behandling.

Beräkning av Glasgow-Imrie

Poängen utgörs av summan av åtta binära variabler, vardera värd 0 eller 1, samtliga tillgängliga inom 48 timmar från inläggning:

$$\text{Poäng} = P + A_1 + N + C + R + E + A_2 + S$$

där variablerna motsvarar minnesregeln PANKREAS:

Poängen sträcker sig från 0 till 8, och tröskeln för svår akut pankreatit är $\geq 3$.

Härledningskohorten utgjordes av 405 episoder av akut pankreatit vid Glasgow Royal Infirmary under en sjuårsperiod [1]. Det ursprungliga systemet omfattade nio faktorer, men en av dem, arteriellt pH, visade sig inte förutsäga svårighetsgrad vid separat analys och togs bort [1]. Det reducerade åttafaktorsystemet klassificerade svårighetsgrad korrekt i 79% av episoderna; bland de 131 episoderna med tre eller fler positiva faktorer var 31% svåra, och bland de 274 med färre än tre faktorer var 8% svåra [1]. Utfallsmåttet var svår akut pankreatit definierat utifrån komplikationer och död under indexvårdtiden, vilket var den gängse definitionen innan Atlanta-klassifikationen.

Tolkning i praktiken

Tröskeln tre poäng är inte en absolut gräns för individuell patient. En patient med två poäng men klinisk försämring bör handläggas som svår, och en patient med tre poäng som snabbt stabiliseras kan nedgraderas. Poängen är ett stöd för tidig triering, inte ett substitut för klinisk bedömning.

Validering och prestanda

I härledningsstudien var andelen korrekt klassificerade 79% med åttafaktorsystemet [1]. Extern validering har visat varierande och generellt sämre prestanda. I en prospektiv observationsstudie från Indien med 164 patienter hade modifierad Glasgow-poäng högst sensitivitet bland fyra jämförda poängsystem (Ranson, BISAP, APACHE II och modifierad Glasgow) för att förutsäga svårighetsgrad enligt datortomografi, men area under ROC-kurvan var endast 0,6486 vilket motsvarar dålig diskrimination [2]. I samma studie identifierade modifierad Glasgow 55 av 69 patienter med datortomografiskt verifierad svår pankreatit, motsvarande en sensitivitet på cirka 80%, men specificiteten var lägre än för Ranson och APACHE II [2].

En systematisk översikt och metaanalys från 2023 inkluderade 43 studier med sammanlagt 14 116 patienter och utvärderade BISAP, APACHE-II, Ranson och SIRS, men inte Glasgow-Imrie [3]. Studiernas samlade budskap var att samtliga traditionella poängsystem har begränsad klinisk användbarhet: posttestsannolikheten för svår akut pankreatit nådde aldrig 50% ens vid positivt poängresultat [3]. I en delgrupp på 18 studier med direkt jämförelse av BISAP, APACHE-II och Ranson (n=6 740) var posttestsannolikheten vid positivt resultat 48% för BISAP, 46% för APACHE-II och 50% för Ranson, och vid negativt resultat 7%, 5% respektive 6% [3]. Poängsystemen identifierar alltså patienter med låg risk bättre än patienter med hög risk. Prestandan var dessutom sämre i västerländska kohorter än i asiatiska [3].

En prospektiv studie från Brasilien med 65 patienter med gallstenspankreatit jämförde modifierad Glasgow med Ranson, APACHE-II och APACHE-O och fann att samtliga system uppvisade god specificitet men varierande sensitivitet [4].

Begränsningar

Instrumentet kräver att samtliga åtta variabler kan mätas inom 48 timmar, vilket innebär att det inte kan beräknas fullständigt vid ankomsten. PaO₂-mätningen förutsätter rumsluft, vilket inte är praktiskt möjligt hos patienter som redan fått syrgasbehandling vid ankomsten, och att pausera syrgas för mätning kan vara olämpligt hos en instabil patient. Glukosvariabeln exkluderar kända diabetiker, vilket kan medföra att metabolisk dekompensation hos dessa patienter undgår upptäckt. Etiologi beaktas inte, och systemet har inte validerats specifikt för ovanligare etiologier såsom hypertriglyceridemi eller post-ERCP-pankreatit.

Den moderna litteraturen visar att Glasgow-Imrie liksom andra klassiska poängsystem har dålig diskrimination i externa kohorter, med AUC under 0,70 i prospektiva studier [2]. Den generella slutsatsen från metaanalysen av jämförbara system är att de bättre utesluter svår sjukdom än de bekräftar den [3]. Poängsystemen bör därför användas som komplement till klinisk bedömning och kontinuerlig övervakning, inte som ensamt beslutsunderlag för vårdnivå.

Källor

1. Blamey SL, Imrie CW, O'Neill J, Gilmour WH, Carter DC. Prognostic factors in acute pancreatitis. Gut. 1984;25(12):1340–6. PMID: 6510766
2. Venkatesh NR, Vijayakumar C, Balasubramaniyan G, m.fl. Comparison of Different Scoring Systems in Predicting the Severity of Acute Pancreatitis: A Prospective Observational Study. Cureus. 2020;12(2):e6943. PMID: 32190494
3. Capurso G, Ponz de Leon Pisani R, Lauri G, m.fl. Clinical usefulness of scoring systems to predict severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis with pre and post-test probability assessment. United European Gastroenterol J. 2023;11(9):825–836. PMID: 37755341
4. Osvaldt AB, Viero P, Borges da Costa MS, m.fl. Evaluation of Ranson, Glasgow, APACHE-II, and APACHE-O criteria to predict severity in acute biliary pancreatitis. Int Surg. 2001;86(3):158–61. PMID: 11996072