Omedelbar orientering

Två frågor styr den första handläggningen:

Är patienten cirkulatoriskt påverkad eller finns tecken på pågående stor blödning?
Finns levercirros eller annan stark misstanke om portal hypertension?

Varixblödning och ulcusblödning handläggs olika redan från första minuten. Ulcus är fortfarande den vanligaste orsaken till övre gastrointestinal blödning, men differentialdiagnoserna omfattar bland annat esofagit, gastrit, Mallory-Weiss-lesion, Dieulafoy-lesion, angiodysplasi, malignitet och aortoenterisk fistel. Varixblödning har generellt högre tidig mortalitet än icke-varikös blödning [1,2].

Övre gastrointestinal blödning kan visa sig som hematemes, kaffesumpskräkning eller melena. Hematochezi kan förekomma vid massiv övre blödning med snabb tarmpassage. Kaffesumpskräkning är mindre specifikt än färsk hematemes och kan även ses vid långsam eller avstannad blödning.

Första åtgärderna

Steg	Innehåll
1	ABCDE. Bedöm medvetandegrad, luftväg, andningsarbete, perifer perfusion och chocktecken
2	Två grova perifera infarter. Överväg artärnål vid instabilitet eller behov av täta blodgaser
3	Blodgruppering och bastest. Beställ erytrocyter tidigt vid pågående större blödning
4	Prover: Hb, TPK, PK-INR, APTT, kreatinin, elektrolyter, leverstatus, albumin, urea och blodgas med laktat
5	Ge kristalloid i små bolus med täta omvärderingar. Ge blod efter cirkulatoriskt svar och transfusionsprinciperna nedan
6	Sätt ut antikoagulantia vid allvarlig pågående blödning. Reversera selektivt enligt preparat, senaste dos, njurfunktion och blödningens svårighetsgrad
7	Hantera trombocythämmare utifrån indikation. Sätt inte rutinmässigt ut aspirin som ges som sekundärprevention
8	Kontakta endoskopist och bakjour tidigt. Vid cirros eller misstänkt varixblödning kontaktas även leverkompetent gastroenterolog
9	Aktivera lokalt protokoll för massiv blödning vid okontrollerad blödning, chock eller snabbt transfusionsbehov
10	Vid medvetandepåverkan, oförmåga att skydda luftvägen eller pågående stor hematemes: tidig anestesibedömning inför endoskopi

Bedöm blödningens svårighetsgrad kliniskt

Tecken på stor eller pågående blödning är:

hypotension eller ortostatisk reaktion
takykardi
kall periferi och förlängd kapillär återfyllnad
konfusion, somnolens eller synkope
oliguri
stigande laktat eller metabol acidos
upprepade färska hematemeser
hematochezi i kombination med cirkulationspåverkan
snabbt sjunkande Hb efter påbörjad vätskebehandling
fortsatt transfusionsbehov.

Ett normalt Hb tidigt utesluter inte stor blödning. Vid akut blodförlust förloras plasma och erytrocyter samtidigt, vilket innebär att Hb kan vara normalt innan vätska omfördelats eller tillförts. Vid massiv blödning ska transfusionsbeslut därför inte baseras på Hb ensamt [3].

Luftväg

Intubera inte rutinmässigt alla patienter före endoskopi. Observationsdata visar inte att profylaktisk intubation minskar aspiration eller mortalitet. Den har tvärtom varit associerad med mer pneumoni och längre vårdtid, även om resultaten påverkas av att de sjukaste patienterna oftare intuberas [4].

Intubation är rimlig vid:

sänkt medvetandegrad och otillräckliga skyddsreflexer
aktiv stor hematemes
svår agitation
respiratorisk svikt
förväntad svår eller långvarig endoskopisk intervention
behov av generell anestesi av andra skäl.

Extubera så snart det är säkert efter endoskopin.

Vätska och övervakning

Använd i första hand balanserad kristalloid. Ge små bolus, exempelvis 250 till 500 ml, med omedelbar omvärdering av blodtryck, puls, perifer perfusion, mentalt status och lungstatus. Undvik stora okritiska kristalloidvolymer som orsakar hemodilution, hypotermi och vävnadsödem. Målet är adekvat organperfusion medan blödningskontroll ordnas, inte att snabbt normalisera varje blodtrycksvärde med vätska [5].

Instabil patient, pågående stor blödning, betydande samsjuklighet, hög transfusionstakt eller behov av vasoaktiva läkemedel talar för intensivvård eller motsvarande övervakningsnivå.

Trombocyter och koagulationsprover

Vid pågående större blödning och TPK omkring eller under 50 × 10^9/l kan trombocyttransfusion övervägas, särskilt inför terapeutisk endoskopi. Underlaget för en exakt tröskel vid gastrointestinal blödning är dock svagt [1].

Vid cirros återspeglar PK-INR inte på ett tillförlitligt sätt den samlade blödningsrisken. Ge därför inte rutinmässigt plasma enbart för att normalisera PK-INR. Plasma kan öka intravaskulär volym och portatryck utan att säkert förbättra hemostasen. Diskutera individuell behandling vid massiv blödning, uttalad hypofibrinogenemi, disseminerad intravasal koagulation eller dokumenterad brist efter massiv transfusion.

Antikoagulantia och trombocythämmare

Antikoagulantia

Vid allvarlig eller livshotande blödning ska antikoagulantia pausas och snabb reversering övervägas. Ta reda på:

preparat
indikation
senaste dos
njur- och leverfunktion
samtidig trombocythämning
tidigare trombos
mekanisk klaff eller nyligen genomgången venös tromboembolism.

Vid warfarinassocierad allvarlig blödning används intravenöst vitamin K och fyrfaktors protrombinkomplexkoncentrat enligt lokalt protokoll. Protrombinkomplexkoncentrat ger snabbare korrigering och mindre volymbelastning än plasma [6].

Vid dabigatran kan idarucizumab användas vid livshotande blödning med sannolik kvarvarande läkemedelseffekt. Vid apixaban eller rivaroxaban kan andexanet alfa eller ospecifikt protrombinkomplexkoncentrat vara aktuellt beroende på lokal tillgänglighet och riktlinje. Reversering medför trombosrisk och ska riktas till patienter med allvarlig blödning och sannolik kliniskt relevant antikoagulation [6].

Normalt PK-INR eller APTT utesluter inte kliniskt betydande effekt av en faktor Xa-hämmare. För direktverkande antikoagulantia är tid sedan senaste dos och njurfunktion ofta viktigare än rutinmässiga koagulationsprov.

Koagulopati ska inte medföra onödigt uppskjuten endoskopi. Reversering, resuscitering och planering av endoskopi sker parallellt [5].

Trombocythämmare

Aspirin som ges för sekundärprevention, exempelvis efter hjärtinfarkt, stroke eller kranskärlsintervention, bör om möjligt fortsätta. Om aspirin måste pausas vid livshotande blödning ska det återinsättas så snart hemostas uppnåtts, vanligen inom 3 till 5 dagar [5].

Aspirin som enbart används för primärprevention kan vanligen sättas ut efter en betydande gastrointestinal blödning.

Vid dubbel trombocythämning, särskilt efter nyligen insatt koronarstent, ska kardiolog kontaktas akut. Om ett preparat måste pausas vid stor blödning bör aspirin vanligen behållas medan P2Y12-hämmaren pausas så kort tid som möjligt [1].

Planera återinsättning redan första dygnet

Trombosrisken försvinner inte för att patienten blöder. Dokumentera:

vilket preparat som har pausats
indikationen för behandlingen
planerad tidpunkt eller kriterier för återinsättning
ansvarig läkare eller klinik.

Efter kontrollerad icke-varikös blödning bör antikoagulation ofta återinsättas inom eller strax efter 7 dagar, men tidpunkten individualiseras. Mekanisk hjärtklaff, nyligen genomgången tromboembolism och mycket hög strokerisk kan motivera tidigare återinsättning. Direktverkande antikoagulantia får full effekt snabbt efter återinsättning [5,6].

Transfusion

Situation	Princip för erytrocyttransfusion
Hemodynamiskt stabil, ingen betydande kardiovaskulär sjukdom	Transfusion vanligen vid Hb under 70 g/l. Eftersträva ungefär 70 till 90 g/l
Stabil men känd ischemisk hjärtsjukdom eller annan betydande kardiovaskulär sjukdom	Överväg högre tröskel, ofta omkring 80 g/l, men individualisera efter symtom, ischemi och blödningsaktivitet
Akut koronart syndrom	Individuell bedömning tillsammans med kardiolog. Evidensen för optimal tröskel är otillräcklig
Pågående massiv eller exsanguinerande blödning	Använd inte Hb som enda trigger. Följ protokoll för massiv blödning och transfusion
Misstänkt varixblödning	Undvik övertransfusion. Eftersträva vanligen Hb 70 till 90 g/l när patienten stabiliserats

En restriktiv transfusionsstrategi minskar antalet transfunderade enheter och har i metaanalyser av övre gastrointestinal blödning varit associerad med lägre mortalitet och mindre reblödning än en liberal strategi [7]. Nyare analyser bekräftar att en restriktiv strategi inte ökar mortalitet eller reblödning, men den exakta optimala tröskeln hos patienter med hjärtischemi är fortfarande osäker [8]. I bredare transfusionslitteratur minskar restriktiva trösklar transfusionsexponeringen utan säker ökning av 30-dagarsmortalitet, men evidensen är mindre robust vid akut hjärtinfarkt och vissa kardiovaskulära tillstånd [9].

Vid varixblödning är övertransfusion särskilt olämplig eftersom ökad intravaskulär volym kan höja portatrycket och främja fortsatt eller återkommande blödning.

Ge normalt en erytrocytenhet i taget till en stabil patient och kontrollera kliniskt svar och Hb innan ytterligare transfusion. Detta gäller inte vid massiv pågående blödning.

Riskskattning

Glasgow-Blatchford score

Glasgow-Blatchford score, GBS, beräknas före endoskopi och omfattar:

urea
hemoglobin
systoliskt blodtryck
puls
melena
synkope
leversjukdom
hjärtsvikt.

GBS 0 till 1 identifierar patienter med mycket låg risk för behov av transfusion, endoskopisk behandling, kirurgi eller död. Dessa patienter kan ofta handläggas polikliniskt med planerad endoskopi, förutsatt att de är opåverkade, har pålitlig uppföljning och kan återkomma snabbt vid försämring [5,10].

En metaanalys av 38 studier med drygt 36 000 patienter fann att GBS högst 1 gav bäst identifiering av lågriskpatienter. En gräns på 2 kan identifiera fler för poliklinisk handläggning, men är inte lika etablerad i riktlinjer och bör inte användas utan lokal rutin [10].

Begränsningar

GBS är bättre på att identifiera låg risk än på att avgöra exakt vilken hög-riskpatient som behöver omedelbar endoskopi. AIMS65 och preendoskopisk Rockall kan ge prognostisk information, särskilt om mortalitet, men ska inte ersätta GBS när frågan är om patienten kan skrivas hem säkert [11].

GBS ska inte övertrumfa klinisk bedömning. Lägg in patienten trots låg poäng vid exempelvis:

pågående hematemes
tilltagande melena
misstänkt varixblödning
antikoagulationsrelaterad blödning som kräver reversering
betydande samsjuklighet
social eller geografisk situation som försvårar snabb återkomst
osäker diagnos.

Tid till endoskopi

Resuscitera före endoskopi. En instabil patient blir inte säkrare av att omedelbart flyttas till endoskopi utan att luftväg, cirkulation, blodprodukter och anestesiberedskap är ordnade.

Situation	Rekommenderad tid
Hemodynamiskt instabil med pågående blödning	Akut endoskopi så snart initial resuscitering medger säker procedur
Misstänkt varixblödning	Inom 12 timmar efter presentation, efter initial stabilisering
Övriga inlagda med övre gastrointestinal blödning	Inom 24 timmar
GBS 0 till 1 och i övrigt lämplig för öppenvård	Poliklinisk endoskopi enligt lokal rutin

För icke-varikös blödning förbättrar endoskopi inom 24 timmar möjligheten till diagnos, behandling och tidig utskrivning. Däremot har mycket tidig endoskopi, exempelvis inom 6 timmar, inte visat bättre mortalitet eller mindre reblödning än endoskopi senare under det första dygnet hos resusciterade patienter [5,12].

Vid misstänkt varixblödning rekommenderas endoskopi inom 12 timmar, men först efter att vasoaktiv behandling, antibiotika och resuscitering har påbörjats [13].

Läkemedel före endoskopi

Situation	Läkemedel och princip
Misstänkt icke-varikös blödning	Protonpumpshämmare kan ges före endoskopi, men får inte fördröja endoskopin
Misstänkt varixblödning	Starta terlipressin, somatostatin eller octreotid omedelbart
Cirros och övre gastrointestinal blödning	Ge antibiotikaprofylax tidigt, även om blödningskällan ännu är okänd
Stor hematemes eller misstänkt mycket blod i ventrikeln	Överväg intravenöst erytromycin före endoskopi
Alla	Ge inte tranexamsyra rutinmässigt
Misstänkt ulcusorsak	Sätt ut NSAID om möjligt och kartlägg aspirin, steroider och antikoagulantia

Protonpumpshämmare före endoskopi

Protonpumpshämmare före endoskopi minskar sannolikt behovet av endoskopisk hemostas, men har inte visats minska mortalitet, reblödning eller kirurgibehov. Behandlingen är därför rimlig vid misstänkt icke-varikös blödning, särskilt om endoskopin dröjer, men ska inte ges med sådan prioritet att endoskopin försenas [14].

Kontinuerlig högdosinfusion är framför allt en behandling efter endoskopisk hemostas av högriskulcus. Före endoskopi kan intravenös bolus eller upprepade doser ges enligt lokalt protokoll.

Vasoaktiv behandling vid misstänkt varixblödning

Starta vasoaktiv behandling så snart varixblödning misstänks, alltså före endoskopi. Terlipressin, somatostatin och octreotid minskar splanknikusblodflödet och portatrycket. Fortsätt behandlingen i 2 till 5 dagar efter bekräftad varixblödning, beroende på blödningskontroll och lokal rutin [13].

Var uppmärksam på kontraindikationer och biverkningar. Terlipressin kan bland annat ge ischemisk påverkan, hyponatremi och respiratoriska komplikationer. Val av preparat och dos följer lokalt PM.

Antibiotika vid cirros

Alla patienter med cirros och övre gastrointestinal blödning ska som huvudregel få antibiotikaprofylax tidigt, oavsett om den slutliga blödningskällan är varicer eller exempelvis ulcus. Ceftriaxon 1 g intravenöst en gång dagligen i upp till 7 dagar är ett internationellt rekommenderat alternativ, men lokal resistens, allergi, njurfunktion och tidigare odlingsfynd ska styra preparatval [13].

Äldre randomiserade studier visade minskad infektion, reblödning och mortalitet med antibiotikaprofylax [15]. En senare metaanalys med både randomiserade och observationella studier fann också lägre mortalitet, infektion och reblödning [16]. En nyare analys har dock ifrågasatt hur stor mortalitetsvinsten är i modern vård och pekat på låg till måttlig studiekvalitet. Infektionsrisken minskar tydligare än mortaliteten, och optimala behandlingstiden är inte säkert fastställd [17]. Tills bättre data finns bör internationella riktlinjer och lokala rutiner följas.

Erytromycin

Intravenöst erytromycin före endoskopi kan förbättra sikten genom att tömma ventrikeln på blod och koagler. Överväg det särskilt vid stor hematemes, pågående blödning eller misstanke om mycket blod i ventrikeln. En vanlig riktlinjedos är 250 mg intravenöst 30 till 120 minuter före endoskopi [13].

En Cochraneöversikt fann förbättrad visualisering men osäker effekt på mortalitet och reblödning [18]. En nätverksmetaanalys fann även minskat behov av upprepad endoskopi jämfört med placebo [19].

Beakta QT-förlängning, interaktioner och makrolidallergi. Nasogastrisk sond och ventrikelsköljning ska inte användas rutinmässigt enbart för diagnostik.

Tranexamsyra

Tranexamsyra rekommenderas inte rutinmässigt vid gastrointestinal blödning. Den stora HALT-IT-studien visade ingen minskning av blödningsrelaterad död men en ökning av venös tromboembolism med den studerade högdosregimen [1]. En senare metaanalys som vägde samman flera olika blödningspopulationer kunde inte helt utesluta nytta av tidigt tranexamsyra, men detta förändrar inte rekommendationen för gastrointestinal blödning [20].

Endoskopisk behandling

Ulcusblödning enligt Forrest

Forrestklass	Fynd	Handläggning
Ia	Sprutande blödning	Endoskopisk hemostas
Ib	Sipprande blödning	Endoskopisk hemostas
IIa	Icke blödande synligt kärl	Endoskopisk hemostas
IIb	Adherent koagel	Överväg spolning och endoskopisk behandling. Högdos protonpumpshämmare om koaglet lämnas
IIc	Flat pigmenterad fläck	Ingen endoskopisk hemostas
III	Ren fibrinbotten	Ingen endoskopisk hemostas

Vid aktiv ulcusblödning ska adrenalininjektion inte användas som enda behandling. Adrenalin kan bromsa blödningen och förbättra sikten men ska kombineras med mekanisk eller termisk hemostas. Clips, kontakttermisk behandling och andra etablerade metoder väljs efter lesionens läge, kärl och lokal kompetens [5].

Vid kvarstående blödning trots standardmetoder kan cap-monterat clip eller hemostatiskt pulver användas. Pulver är ofta en brygga eftersom reblödningsrisken kan vara betydande.

Esofagusvaricer

Akut esofagusvarixblödning behandlas med endoskopisk ligering i kombination med redan påbörjad vasoaktiv behandling. Ligering ger bättre initial blödningskontroll än skleroterapi och har i stor utsträckning ersatt denna metod [21].

Gastriska varicer

Gastriska varicer ska inte automatiskt behandlas som esofagusvaricer. Behandlingen beror på anatomin:

GOV1 kan i vissa fall behandlas med ligering eller vävnadslim.
Fundusvaricer, framför allt GOV2 och IGV1, behandlas vanligen med cyanoakrylat eller annan lokalt etablerad obliterationsmetod.
Vid terapisvikt övervägs TIPS eller ballongockluderad retrograd transvenös obliteration där metoden finns [13].

Efter endoskopi

Fynd	Åtgärd
Ulcus med högriskstigmata och utförd hemostas	Högdos protonpumpshämmare i 72 timmar, därefter peroral behandling
Forrest IIb utan endoskopisk behandling	Högdos protonpumpshämmare
Forrest IIc eller III	Peroral protonpumpshämmare, tidig nutrition och ofta tidig hemgång
Esofagusvaricer	Fortsatt vasoaktiv behandling, antibiotika och planerad sekundärprofylax
Gastriska varicer	Diskutera tidigt med leverteam och interventionell radiologi
Ingen källa funnen	Om fortsatt blödning: ny endoskopi, DT-angiografi, angiografi eller utredning av tunntarm och kolon beroende på kliniken
Alla ulcus	Testa för Helicobacter pylori och eradikera vid positivt fynd
Antitrombotisk behandling	Dokumentera tydlig återinsättningsplan

Protonpumpshämmare efter endoskopisk hemostas

Efter framgångsrik hemostas av ett högriskulcus ges högdos protonpumpshämmare i 72 timmar. En etablerad regim är 80 mg intravenöst som bolus följt av 8 mg per timme i kontinuerlig infusion. Högdosbehandling med upprepade intravenösa bolusdoser eller högdos peroral behandling två gånger dagligen är acceptabla alternativ enligt moderna riktlinjer [5].

Efter de första 72 timmarna ges vid högriskulcus vanligen protonpumpshämmare två gånger dagligen till och med dag 14, därefter en gång dagligen under en behandlingstid som beror på ulcusorsak, lokalisation och fortsatt behov av NSAID eller antitrombotisk behandling [3].

Helicobacter pylori

Testa alla patienter med ulcusblödning. Biopsibaserade test kan bli falskt negativa vid akut blödning och samtidig protonpumpshämmarbehandling. En negativ akut undersökning utesluter därför inte infektion. Kombinerade teststrategier har högre sensitivitet än enskilda test i detta läge [22].

Praktiskt:

Ta biopsi för snabbureastest eller histologi vid indexendoskopi om det är genomförbart.
Eradikera vid positivt fynd.
Upprepa test vid negativt akut fynd, vanligen med urea-utandningstest eller fecesantigen när det är möjligt att göra uppehåll med protonpumpshämmare.
Bekräfta eradikering efter avslutad behandling.

Serologi kan inte skilja på aktuell och tidigare infektion och lämpar sig därför inte för kontroll efter behandling.

Nutrition och mobilisering

När hemostas uppnåtts och ingen omedelbar ny intervention planeras kan peroral nutrition återupptas tidigt. Patienter med låg-riskulcus behöver sällan fasta efter endoskopin. Mobilisering, trombosprofylax och återinsättning av ordinarie läkemedel bedöms individuellt.

Varixblödning efter initial hemostas

Riskvärdera för tidig TIPS

Efter bekräftad varixblödning ska Child-Pugh och MELD beräknas. Följande patienter har hög risk för behandlingssvikt och ska tidigt diskuteras för preemptiv TIPS:

Child-Pugh C med högst 13 poäng
Child-Pugh B över 7 poäng med aktiv blödning vid endoskopin trots vasoaktiv behandling
i vissa fall dokumenterat mycket högt portatryck.

Preemptiv TIPS ska utföras inom 72 timmar och helst inom 24 timmar när kriterierna är uppfyllda [13]. Metaanalyser visar minskad behandlingssvikt, reblödning och sexveckorsmortalitet hos selekterade högriskpatienter [23]. Patientselektionen är avgörande eftersom TIPS kan utlösa encefalopati och hjärtbelastning, och uttalad leversvikt kan göra ingreppet utsiktslöst [24].

Sekundärprofylax

Efter esofagusvarixblödning krävs kombination av:

icke-selektiv betablockerare, vanligen propranolol eller carvedilol när patienten är hemodynamiskt stabil
upprepade ligeringar med cirka 1 till 4 veckors intervall tills varicerna är eradikerade [13].

Starta inte betablockad under pågående chock, uttalad hypotension eller akut njursvikt. Vasoaktiv akutbehandling och långsiktig betablockad är två olika behandlingsfaser.

Terapisvikt och reblödning

Icke-varikös blödning

Misstänk reblödning vid:

ny hematemes eller hematochezi
nytillkommen hypotension eller takykardi
Hb-fall efter initial stabilisering
återkommande transfusionsbehov
stigande laktat.

Första åtgärd är vanligtvis förnyad endoskopi med ny hemostas. Om endoskopisk behandling misslyckas ska interventionell radiologi kontaktas för transkateter arteriell embolisering. Kirurgi är aktuellt om embolisering inte finns tillgänglig, inte kan genomföras eller misslyckas [5].

Jämfört med kirurgi ger embolisering mer reblödning men färre komplikationer, utan säker skillnad i mortalitet. Underlaget består huvudsakligen av retrospektiva studier med betydande selektionsbias [25].

Refraktär varixblödning

Vid fortsatt esofagusvarixblödning trots vasoaktiv behandling och endoskopisk hemostas:

Fortsätt resuscitering och säkra luftvägen.
Kontakta interventionell radiolog och leverteam för akut rescue-TIPS.
Använd självexpanderande esofagusstent eller ballongtamponad som tillfällig brygga till definitiv behandling.

Självexpanderande esofagusstent har i en metaanalys gett omedelbar blödningskontroll hos omkring 91 procent, men reblödning och stentmigration förekommer. Metoden är en brygga, inte definitiv behandling [26].

Ballongtamponad kan snabbt kontrollera blödningen men medför risk för aspiration, trycknekros och esofagusruptur. Den ska användas av erfaren personal och under kortast möjliga tid, vanligen högst 24 timmar. Planen för TIPS eller annan definitiv behandling ska vara klar när tamponaden läggs.

Om endoskopin inte visar någon blödningskälla

Vid fortsatt eller återkommande blödning:

överväg om den första endoskopin hade dålig sikt
upprepa endoskopi efter erytromycin om mycket blod eller koagler fanns i ventrikeln
gör DT-angiografi vid pågående kliniskt betydande blödning
gå vidare till angiografi med möjlighet till embolisering vid positivt fynd eller stark klinisk misstanke
överväg kolonkälla vid hematochezi
utred tunntarm med kapselendoskopi eller enteroskopi när patienten är stabil och blödningen är ockult eller intermittent.

Vid cirkulatoriskt betydande blödning utan fynd ska ovanliga orsaker aktivt övervägas, bland annat aortoenterisk fistel, hemobili, hemosuccus pancreaticus och Dieulafoy-lesion.

Röda flaggor och fallgropar

Aortoenterisk fistel: tänk på detta hos patient med tidigare aortakirurgi, aortagraft eller känt aortaaneurysm. En mindre härdblödning kan föregå en katastrofal blödning. Negativ endoskopi utesluter inte diagnosen. Kontakta kärlkirurg och gör akut DT-angiografi.
Melena utan hematemes: är fortfarande övre gastrointestinal blödning tills motsatsen visats.
Hematochezi med chock: kan vara massiv övre blödning.
Normalt initialt Hb: utesluter inte stor akut blodförlust.
Förhöjd urea i förhållande till kreatinin: stödjer övre blödningskälla men är inte diagnostiskt.
Att vänta på Hb innan transfusion vid massiv blödning: behandla kliniken.
Att övertransfundera vid varixblödning: eftersträva Hb 70 till 90 g/l efter stabilisering.
Att glömma vasoaktiv behandling: ge den redan vid misstänkt varixblödning.
Att glömma antibiotikaprofylax vid cirros: ge den även innan blödningskällan är säkerställd.
Att rutinmässigt ge plasma vid cirros och förhöjt PK-INR: PK-INR är ett dåligt mått på den samlade hemostasen vid cirros.
Att använda adrenalin som enda endoskopiska behandling av ulcus: kombinera med clip eller termisk metod.
Att rutinmässigt intubera alla: intubation ska ha en tydlig klinisk indikation.
Att ge tranexamsyra rutinmässigt: saknar visad nettovinst vid gastrointestinal blödning.
Att sätta ut aspirin som sekundärprevention utan plan: detta kan öka risken för hjärtinfarkt, stenttrombos och stroke.
Att inte planera återinsättning av antikoagulantia: dokumentera tidpunkt, kriterier och ansvarig.
Att missa hepatisk encefalopati: gastrointestinal blödning är en vanlig utlösande faktor. Behandla samtidigt utlösande blödning, infektion, förstoppning, njursvikt och elektrolytrubbning.
Att kalla alla gastriska varicer för esofagusvaricer: fundusvaricer kräver ofta vävnadslim eller radiologisk behandling, inte enbart ligering.
Att vänta med TIPS-diskussion: högriskpatienter ska identifieras direkt efter endoskopin eftersom det terapeutiska fönstret är kort.

Kort jouralgoritm

ABCDE, två grova infarter, bastest, laktat och tidig endoskopikontakt.
Bedöm cirkulationen och aktivera massiv blödning vid behov.
Transfundera restriktivt när patienten är stabil, vanligen vid Hb under 70 g/l.
Beräkna Glasgow-Blatchford score. GBS 0 till 1 kan ofta handläggas polikliniskt.
Misstänkt varixblödning: vasoaktivt läkemedel och antibiotika omedelbart.
Misstänkt icke-varikös blödning: protonpumpshämmare kan startas men får inte försena endoskopin.
Endoskopi inom 12 timmar vid misstänkt varixblödning, annars inom 24 timmar efter resuscitering.
Efter ulcushemostas: högdos protonpumpshämmare i 72 timmar.
Efter varixhemostas: fortsätt vasoaktiv behandling och antibiotika, bedöm om preemptiv TIPS behövs.
Vid reblödning: ny endoskopi. Därefter embolisering eller kirurgi vid icke-varikös blödning, rescue-TIPS vid varixblödning.
Testa alla ulcus för Helicobacter pylori och upprepa test vid negativt akut fynd.
Dokumentera återinsättning av antikoagulantia och trombocythämmare.

Källor

Orpen-Palmer J, Stanley AJ. Update on the management of upper gastrointestinal bleeding. BMJ Medicine 2022. PMID: 36936565
Alali AA, Barkun AN. An update on the management of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology Report 2023. PMID: 36949934
Barkun AN m.fl. Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group. Annals of Internal Medicine 2019. PMID: 31634917
Pasha SB m.fl. Should Prophylactic Endotracheal Intubation Be Performed in Upper Gastrointestinal Bleeding? Cureus 2024. PMID: 39144893
Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline, Update 2021. Endoscopy 2021. PMID: 33567467
Mithoowani S m.fl. Multidisciplinary Expert Guidance for the Management of Severe Bleeding on Oral Anticoagulation: An Algorithm for Practicing Clinicians. Thrombosis and Haemostasis 2025. PMID: 39515380
Odutayo A m.fl. Restrictive versus liberal blood transfusion for gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Gastroenterology and Hepatology 2017. PMID: 28397699
Teutsch B m.fl. Potential benefits of restrictive transfusion in upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Scientific Reports 2023. PMID: 37828128
Carson JL m.fl. Transfusion thresholds for guiding red blood cell transfusion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021. PMID: 34932836
Boustany A m.fl. Pre-Endoscopic Scores Predicting Low-Risk Patients with Upper Gastrointestinal Bleeding: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629235
Orpen-Palmer J, Stanley AJ. A Review of Risk Scores within Upper Gastrointestinal Bleeding. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37297873
Merola E, Michielan A, de Pretis G. Optimal timing of endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Internal and Emergency Medicine 2021. PMID: 33570742
Gralnek IM m.fl. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline. Endoscopy 2022. PMID: 36174643
Kanno T m.fl. Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 34995368
Chavez-Tapia NC m.fl. Antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010. PMID: 20824832
Wang Z m.fl. Effectiveness of prophylactic antibacterial drugs for patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2024. PMID: 38549674
Prosty C m.fl. Prophylactic Antibiotics for Upper Gastrointestinal Bleeding in Patients With Cirrhosis: A Systematic Review and Bayesian Meta-Analysis. JAMA Internal Medicine 2025. PMID: 40788637
Adão D m.fl. Erythromycin prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 36723439
Aziz M m.fl. Erythromycin Improves the Quality of Esophagogastroduodenoscopy in Upper Gastrointestinal Bleeding: A Network Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences 2023. PMID: 36112271
Ker K m.fl. Tranexamic acid for gastrointestinal bleeding: can a reduction in the risk of death be discounted? A systematic review and meta-analysis of individual patient data from 64 724 bleeding patients. BMJ Open 2023. PMID: 36813490
Onofrio FQ m.fl. Efficacy of endoscopic treatments for acute esophageal variceal bleeding in cirrhotic patients: systematic review and meta-analysis. Endoscopy International Open 2019. PMID: 31673624
Vörhendi N m.fl. Accuracy of the Helicobacter pylori diagnostic tests in patients with peptic ulcer bleeding: a systematic review and network meta-analysis. Therapeutic Advances in Gastroenterology 2020. PMID: 33403002
Li S m.fl. Early-TIPS Versus Current Standard Therapy for Acute Variceal Bleeding in Cirrhosis Patients: A Systemic Review With Meta-analysis. Frontiers in Pharmacology 2020. PMID: 32581776
Lee HL, Lee SW. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in patients with portal hypertension: Advantages and pitfalls. Clinical and Molecular Hepatology 2022. PMID: 34571587
Tarasconi A m.fl. Transcatheter arterial embolization versus surgery for refractory non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. World Journal of Emergency Surgery 2019. PMID: 30733822
Songtanin B, Kahathuduwa C, Nugent K. Esophageal Stent in Acute Refractory Variceal Bleeding: A Systematic Review and a Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2024. PMID: 38256491