Pediatrisk Glasgow Coma Scale (pGCS)

Klinisk bakgrund

Bedömning av medvetandegrad hos spädbarn och förverbala barn är en utmaning som den vuxna Glasgow Coma Scale (GCS) inte löser. Den verbala komponenten förutsätter ett barn som kan tala, och utan en åldersanpassad formulering blir poängen osäker just hos de yngsta patienterna, där klinisk bedömning är svårast och där tecken på allvarlig hjärnskada kan vara subtila. Pediatrisk Glasgow Coma Scale (pGCS) modifierar den verbala skalan så att den fångar utvecklingsmässigt adekvata svar hos barn som inte ännu talar, medan ögon- och motorikkomponenterna är identiska med den vuxna skalan.

Instrumentet fyller två funktioner i kliniken. För det första ger det en strukturerad, reproducerbar bedömning av medvetandegrad vid akut skallskada, där snabb försämring kan vara svår att fånga med en osystematisk observation. För det andra möjliggör det seriell uppföljning, där en sjunkande poäng över tid är mer diagnostiskt värdefull än en enstaka tvärsnittsmätning. pGCS ingår också som en central variabel i flera kliniska beslutsregler för barn med huvudskada, däribland de skandinaviska neurotraumariktlinjerna, där GCS 9–15 definierar vilken riskstratifiering som ska tillämpas [3].

Beräkning av Pediatrisk Glasgow Coma Scale

pGCS är summan av tre komponenter: ögonöppning, verbalt svar och motoriskt svar.

$$\text{pGCS} = \text{Ögonöppning} + \text{Verbalt svar} + \text{Motoriskt svar}$$

Ögonöppning (1–4): Spontant = 4, vid tilltal eller ljud = 3, vid smärta = 2, ingen = 1.

Verbalt svar (1–5, pediatrisk formulering): Joller eller åldersadekvata ord = 5, irritabel gråt eller konfusion = 4, gråt vid smärta eller olämpliga ord = 3, jämrar sig vid smärta eller obegripliga ljud = 2, inget = 1.

Motoriskt svar (1–6): Spontant eller lyder uppmaning = 6, drar undan vid beröring eller lokaliserar smärta = 5, drar undan vid smärta = 4, abnorm flexion (dekortikering) = 3, abnorm extension (decerebrering) = 2, inget = 1.

Totalpoängen varierar från 3 (djup koma) till 15 (fullt vaken). Den pediatriska modifieringen avser enbart den verbala komponenten; ögon- och motorikskalorna är oförändrade från vuxenversionen.

Härledningsstudien av Holmes m.fl. (2005) prospektivt inkluderade 2 043 barn under 18 år med sluten huvudskada, varav 327 var 2 år eller yngre [1]. Den pediatriska GCS tilldelades den yngre kohorten och standard-GCS den äldre. Utfallen var traumatisk hjärnskada synlig på CT samt traumatisk hjärnskada med behov av akut intervention. Studien fann att pGCS för barn 2 år eller yngre presterade jämförbart med standard-GCS för äldre barn, särskilt för att identifiera barn som behövde akut intervention [1].

En större multicenter-validering inom PECARN-nätverket (Borgialli m.fl., 2016) inkluderade 42 041 barn med sluten huvudskada, varav 10 499 var under 2 år [2]. I denna kohort var den pediatriska GCS något mindre träffsäker än standard-GCS för äldre barn när det gällde att identifiera TBI på CT, men likvärdig för att identifiera kliniskt viktig TBI (ciTBI) [2].

Tolkning i praktiken

pGCS ska alltid tolkas i sitt kliniska sammanhang och med delpoäng redovisade separat (Ö, V, M), eftersom mönstret mellan komponenterna är mer informativt än totalpoängen ensam. En patient med bibehållen ögonöppning och motorik men försämrat verbalt svar har en annan problematik än en patient med försämrad motorik vid oförändrad verbal funktion.

Tröskeln GCS 8 har etablerats som gräns för svår medvetandepåverkan och är en indikation för intubation vid trauma, oavsett ålder. Inom de skandinaviska neurotraumariktlinjerna utgör GCS 9–15 det intervall där riktlinjens riskstratifiering för CT och observation tillämpas; barn med GCS under 9 hanteras enligt protokoll för svår huvudskada och omfattas inte av samma beslutsregel [3].

Ett viktigt tillägg är att en enstaka poäng aldrig ska driva hela handläggningen. En patient med pGCS 15 vid ankomsten kan ha en intrakraniell blödning, och en patient med pGCS 12 kan vara postiktal. Seriella mätningar, med dokumenterad tidpunkt vid varje bedömning, är det som ger poängen sitt kliniska värde.

Validering och prestanda

Holmes m.fl. härledningsstudie rapporterade en area under ROC-kurvan (AUC) för pGCS hos barn 2 år eller yngre som var jämförbar med standard-GCS hos äldre barn, särskilt för utfallet TBI med behov av akut intervention [1]. Den större PECARN-valideringen (Borgialli m.fl.) fann att pGCS var något mindre träffsäkert än standard-GCS för att identifiera TBI på CT, men likvärdigt för ciTBI [2]. Sammantaget tyder detta på att poängen är mer användbar för att identifiera barn som behöver akut intervention än för att förutsäga alla CT-fynd, vilket är kliniskt relevant eftersom det är interventionsbehovet, inte radiologiska fynd i sig, som driver handläggningen.

I en studie av Jamal m.fl. jämfördes GCS med FOUR score hos 63 barn 5–12 år med medvetandepåverkan av icke-traumatisk orsak [4]. GCS hade en AUC på 0,83 (95 % KI 0,70–0,90) för att förutsäga in-hospitalmortalitet, vilket var jämförbart med FOUR score. Interbedömarreliabiliteten för GCS var utmärkt (intraclass correlation coefficient 0,96) [4]. Denna studie avsåg standard-GCS hos verbala barn, men resultaten stöder att GCS-ramverket i sig har god reproducerbarhet när bedömare är tränade.

De skandinaviska neurotraumariktlinjerna, som använder GCS som ett centralt stratifieringsinstrument för barn med GCS 9–15, validerades externt av Undén m.fl. i en prospektiv kohort på 19 007 barn från tio australiensiska och nyzeeländska sjukhus [3]. Riktlinjerna uppvisade en sensitivitet på 100 % (95 % KI 89,1–100,0) för neurokirurgiskt ingrepp, 97,8 % (95 % KI 94,5–99,4) för ciTBI och 95 % (95 % KI 91,6–97,2) för TBI på CT. Fyra barn med ciTBI missades, men ingen krävde specifik intervention [3]. Detta validerar inte pGCS isolerat, men bekräftar att GCS-baserad riskstratifiering fungerar väl i en stor pediatrisk population.

Begränsningar

Sedering och intubering. pGCS förutsätter att barnet kan bedömas omedelerat. Vid sedering, neuromuskulär blockad eller intubering blir särskilt den verbala och motoriska komponenten otillförlitlig. En poäng satt under dessa omständigheter återspeglar inte den underliggande neurologin och bör dokumenteras som "sedated" eller motsvarande, inte som ett sant pGCS-värde.

Utvecklingsstörning och kronisk neurologi. Interbedömarreliabiliteten för den motoriska komponenten är lägre hos barn med utvecklingsstörning eller kronisk neurologisk sjukdom, där baslinjefunktionen redan avviker från det förväntade [5]. Hos dessa barn är förändring från patientens egen baslinje mer informativ än en absolut poäng.

Intermediära motoriska svar. Bedömningen av motoriska svar i mellanskiktet (poäng 2–4: abnorm extension, abnorm flexion, drar undan vid smärta) har lägre överensstämmelse mellan bedömare än svar i extremlägena (poäng 1, 5, 6) [5]. Detta är särskilt problematiskt eftersom just dessa intermediära värden ofta markerar kliniskt avgörande försämringar.

Åldersgräns. pGCS med pediatrisk verbal skala är avsedd för spädbarn och förverbala barn, i praktiken barn under cirka 2 år. För barn 2 år och äldre används standard-GCS. Gränsen är inte skarp, och ett barn som är 2 år men ännu inte talar i fullständiga meningar kan bedömas med den pediatriska verbala skalan om det passar barnets utvecklingsnivå bättre.

Icke-traumatisk medvetandepåverkan. pGCS härleddes och validerades primärt vid sluten huvudskada. Vid icke-traumatiska orsaker till medvetandepåverkan, såsom meningit, encefalopati eller toxisk påverkan, är evidensen för poängens prediktiva värde tunnare, även om GCS-ramverket används kliniskt även i dessa sammanhang.

Svensk kontext

De skandinaviska neurotraumariktlinjerna, utarbetade av Scandinavian Neurotrauma Committee, används som praktiskt besludsstöd vid pediatrisk huvudskada i svensk akutsjukvård [3]. Riktlinjerna stratifierar barn efter GCS och andra kliniska variabler i riskgrupper för CT och observation, och har validerats externt med hög sensitivitet för neurokirurgiskt ingrepp och ciTBI [3]. En svensk prospektiv valideringsstudie av riktlinjerna för barn med lindrig till måttlig huvudskada pågår (Wickbom m.fl.), vilket kan komma att ge ytterligare data om prestanda i en skandinavisk population [6].

Källor

1. Holmes JF m.fl. Performance of the pediatric glasgow coma scale in children with blunt head trauma. Acad Emerg Med 2005. PMID: 16141014
2. Borgialli DA m.fl. Performance of the Pediatric Glasgow Coma Scale Score in the Evaluation of Children With Blunt Head Trauma. Acad Emerg Med 2016. PMID: 27197686
3. Undén J m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med 2018. PMID: 30309392
4. Jamal A m.fl. Full Outline of Unresponsiveness score and the Glasgow Coma Scale in prediction of pediatric coma. World J Emerg Med 2017. PMID: 28123622
5. Kirschen MP m.fl. Inter-Rater Reliability Between Critical Care Nurses Performing a Pediatric Modification to the Glasgow Coma Scale. Pediatr Crit Care Med 2019. PMID: 30946292
6. Wickbom F m.fl. Validation of the Scandinavian guidelines for minor and moderate head trauma in children: protocol for a pragmatic, prospective, observational, multicentre cohort study. BMJ Open 2024. PMID: 38569695