Sekundär diabetes: orsaker, diagnostik och behandling

Sammanfattning

Sekundär diabetes är bestående hyperglykemi som uppkommer till följd av en identifierbar sjukdom, ett läkemedel eller en behandling. Viktiga orsaker är sjukdom i exokrina pankreas, endokrin hormonöverproduktion, glukokortikoider och andra diabetogena läkemedel, organtransplantation, lipodystrofi och vissa infektioner eller behandlingar. Monogen diabetes tillhör samma övergripande klass av specifika diabetestyper, men är genetiskt orsakad och beskrivs vanligen separat. Diagnosen diabetes ställs med samma glukos- och HbA1c-gränser som vid typ 1- och typ 2-diabetes, men etiologin avgör fortsatt utredning och behandling [1].

Misstänk sekundär diabetes vid atypisk fenotyp, till exempel normal eller låg vikt, snabb försämring av glukoskontrollen, samtidig pankreassjukdom, steatorré, oförklarad viktnedgång, endokrina symtom, avvikande fettfördelning, pågående glukokortikoidbehandling, immunterapi eller transplantation. Nydebuterad diabetes efter 50 års ålder i kombination med viktnedgång eller buk- och ryggsymtom ska väcka misstanke om pankreascancer. Vid misstänkt insulinbrist kontrolleras ketoner, C-peptid och öcellsautoantikroppar.

Behandla den bakomliggande orsaken när detta är möjligt. Insulin behövs tidigt vid uttalad insulinbrist, pankreatektomi, immunterapiutlöst diabetes, cystisk fibrosrelaterad diabetes, ketoacidos, katabolism eller svår hyperglykemi. Vid pankreatogen diabetes måste samtidig exokrin pankreasinsufficiens, malnutrition och ökad hypoglykemirisk behandlas aktivt. Vid glukokortikoidutlöst hyperglykemi ska glukosmätning och insulinets verkningsprofil anpassas till preparatets doseringstid. Sekundär diabetes kan förbättras efter kausal behandling, men kvarstående diabetes är vanlig och kräver fortsatt kontroll av mikro- och makrovaskulära risker.

Bakgrund och avgränsning

Diabetes klassificeras i typ 1-diabetes, typ 2-diabetes, graviditetsdiabetes och andra specifika diabetestyper. Den sista gruppen omfattar bland annat sjukdomar i exokrina pankreas, monogena defekter, endokrinopatier samt läkemedels- och kemikalieutlöst diabetes [1]. Begreppet sekundär diabetes används kliniskt när hyperglykemin bedöms vara en konsekvens av en annan sjukdom eller behandling.

Graviditetsdiabetes behandlas inte i denna artikel. Monogen diabetes är inte sekundär till en förvärvad sjukdom, men tas upp kortfattat eftersom den ofta feldiagnostiseras som typ 1-, typ 2- eller sekundär diabetes. Stresshyperglykemi under akut sjukdom är inte heller i sig sekundär diabetes. Diagnosen förutsätter att glukosrubbningen kvarstår eller uppfyller etablerade diagnostiska kriterier utanför den omedelbara stressituationen.

Sekundär diabetes är sannolikt underdiagnostiserad. Pankreatogen diabetes kan utgöra omkring 1 till 9 procent av all diabetes, med 4 till 5 procent som en rimlig arbetsuppskattning, men publicerade prevalenser påverkas kraftigt av diagnostiska definitioner och selektion [2]. I kliniska material har majoriteten av patienter med diabetes efter pankreassjukdom registrerats som typ 2-diabetes trots tidigare akut eller kronisk pankreatit [3].

Det kliniska värdet av korrekt klassificering är stort. Etiologin påverkar:

• behovet av insulin och risken för ketoacidos
• risken för svår hypoglykemi
• val och tolerabilitet av glukossänkande läkemedel
• behovet av pankreasenzym och nutritionsbehandling
• möjligheten att bota eller förbättra diabetes genom kausal behandling
• behovet av tumörutredning, genetisk diagnostik eller endokrinologisk utredning
• prognos och uppföljning.

Orsaker och patofysiologi

Översikt

Diabetes vid sjukdom i exokrina pankreas

Pankreatogen diabetes, ofta kallad typ 3c-diabetes, kan orsakas av akut, recidiverande eller kronisk pankreatit, pankreasresektion, pankreascancer, cystisk fibros, hemokromatos och andra destruktiva pankreassjukdomar [2].

Vid kronisk pankreatit leder inflammation, fibros och förlust av pankreasparenkym till gradvis minskad insulinsekretion. Samtidigt kan sekretionen av glukagon och pankreatisk polypeptid minska. Bristande glukagonsvar, malabsorption, varierande födointag och alkoholbruk kan tillsammans orsaka stora glukosvariationer och svår hypoglykemi. Hepatisk insulinresistens och nedsatt inkretineffekt kan samtidigt bidra till hyperglykemin [2,4].

Diabetes förekommer hos cirka 25 till 80 procent av patienter med kronisk pankreatit beroende på sjukdomsduration, etiologi och undersökt population. Risken ökar vid långvarig sjukdom, pankreasförkalkningar och genomgången pankreasresektion [2,4].

Även en akut pankreatit kan följas av bestående diabetes. Metaanalyser och sammanställningar visar cirka 15 procents diabetesförekomst efter ett år och omkring 20 till 23 procent inom fem år. Risken fortsätter att öka vid längre uppföljning [3,5]. Svår och nekrotiserande pankreatit medför högre risk, men diabetes kan också uppkomma efter en lindrig episod, sannolikt genom en kombination av inflammation, beta-cellsdysfunktion och insulinresistens.

Efter total pankreatektomi föreligger absolut insulinbrist tillsammans med bortfall av pankreatiskt glukagon. Patienten behöver permanent insulinbehandling och har hög hypoglykemirisk. Efter partiell resektion beror risken på kvarvarande pankreasvolym, preoperativ glukostolerans och bakomliggande sjukdom.

Pankreascancer och nydebuterad diabetes

Pankreascancer kan orsaka diabetes innan tumören blir radiologiskt eller kliniskt uppenbar. Mekanismen förefaller delvis vara paraneoplastisk, med både insulinresistens och hämmad beta-cellsfunktion, snarare än enbart destruktion av pankreas [2].

Bland personer över 50 år med nydebuterad diabetes har cirka 0,8 till 1 procent pankreascancer inom de närmaste åren. Risken är således för låg för generell pankreasradiologi hos alla, men betydligt högre i selekterade riskgrupper. Viktnedgång vid diabetesdebut, snabbt stigande glukos trots viktminskning, buk- eller ryggsmärta, ikterus och pankreatit utan tydlig orsak stärker indikationen för bilddiagnostik. END-PAC-modellen använder förändringar i vikt, glukos och ålder. Ett värde på minst 3 hade i en metaanalys sensitivitet 55,8 procent och specificitet 82,0 procent, men modellen är ännu inte tillräckligt validerad för att ensam styra screening [6].

Exokrin pankreasinsufficiens

Exokrin insufficiens är vanlig vid kronisk pankreatit, cystisk fibros, pankreascancer och efter pankreaskirurgi. Den kan ge steatorré, diarré, gasbildning, viktnedgång, sarkopeni och brist på fettlösliga vitaminer. Fekalt elastas under 100 mikrogram/g talar starkt för exokrin pankreasinsufficiens, medan 100 till 200 mikrogram/g är ett gränsområde. Provet ska tas från formad eller halvfast avföring [7].

Ett lågt fekalt elastas bevisar inte i sig att diabetes är pankreatogen. Lätt nedsatt exokrin funktion kan också förekomma vid långvarig typ 1- eller typ 2-diabetes.

Cystisk fibrosrelaterad diabetes

Cystisk fibrosrelaterad diabetes har både insulinbrist och varierande insulinresistens. Förekomsten ökar med åldern och kan omfatta omkring hälften av vuxna med cystisk fibros. Glukosrubbningen är associerad med försämrad lungfunktion, sämre nutrition och högre mortalitet. Insulin är etablerad förstahandsbehandling, även om jämförande läkemedelsstudier är små och inte säkert har visat överlägsenhet mot repaglinid för alla utfall [8].

Endokrina sjukdomar

Hormonöverskott orsakar vanligen diabetes genom insulinresistens, ökad glukosproduktion eller hämning av insulinfrisättning [9].

• Cushings syndrom: Glukosrubbning förekommer hos cirka 43 till 84 procent. Kortisol ökar glukoneogenes, proteolys och lipolys, hämmar glukosupptag i muskel och ger visceral fettansamling. Diabetes kan förbättras efter kurativ behandling, men kardiometabol risk och glukosrubbning kan kvarstå [10].
• Akromegali: Tillväxthormon ökar lipolys, hepatisk glukosproduktion och insulinresistens. Diabetes har rapporterats hos cirka 19 till 56 procent. Transsfenoidal kirurgi eller annan effektiv kontroll av tillväxthormonöverskottet förbättrar ofta glukosmetabolismen. Pasireotid kan däremot försämra insulinsekretionen och utlösa diabetes [9].
• Feokromocytom och paragangliom: Katekolaminer ökar glukoneogenes och glykogenolys, hämmar insulinfrisättning och ökar insulinresistensen. Glukoskontrollen förbättras ofta efter tumörresektion. Reaktiv hypoglykemi kan uppkomma postoperativt när katekolaminhämningen av insulin försvinner [11].
• Hypertyreos: Ökad glukosabsorption, hepatisk glukosproduktion och insulinomsättning kan försämra befintlig diabetes. Uttalad diabetes enbart på grund av hypertyreos är mindre vanlig.
• Glukagonom och somatostatinom: Glukagonom ger ökad hepatisk glukosproduktion. Somatostatinom hämmar insulin- och inkretinsekretion. Tumörbehandling är central.

Läkemedelsutlöst diabetes

Glukokortikoider är den vanligaste läkemedelsorsaken. Andra viktiga läkemedelsgrupper är antipsykotika, kalcineurinhämmare, mTOR-hämmare, vissa tyrosinkinashämmare, PI3K- och AKT-hämmare, somatostatinanaloger, vissa antiretrovirala läkemedel och immuncheckpoint-hämmare [12].

Tidsintervallet från behandlingsstart till hyperglykemi varierar från dagar till år. Läkemedlet kan orsaka ny diabetes, avtäcka tidigare prediabetes eller försämra redan diagnostiserad diabetes.

Glukokortikoider

Systemiska glukokortikoider ger hyperglykemi hos omkring en tredjedel av tidigare icke-diabetiska patienter och bestående diabetes hos knappt en femtedel i sammanställda studier [12,13]. Risken ökar med dos, duration, hög ålder, obesitas, familjehistoria och tidigare nedsatt glukostolerans.

En morgondos prednisolon ger typiskt stigande glukos efter lunch och under eftermiddagen, medan fasteglukos nästa morgon kan vara normalt. Dexametason ger mer kontinuerlig hyperglykemi över dygnet. Enbart fasteprov missar därför många fall.

Antipsykotika

Klozapin och olanzapin har särskilt tydlig koppling till viktuppgång, insulinresistens och beta-cellsdysfunktion. Aripiprazol, lurasidon och ziprasidon har generellt lägre metabol risk. Psykiatrisk stabilitet måste vägas mot metabol påverkan, och läkemedelsbyte ska ske i samråd med psykiater [12].

Immuncheckpoint-hämmare

PD-1- och PD-L1-hämmare kan orsaka en snabbt insättande, i regel permanent insulinbrist. I en systematisk översikt debuterade diabetes efter en median på 12 veckor. Cirka 70 procent presenterade sig med ketoacidos och 92 procent hade låg C-peptid. Öcellsautoantikroppar påvisades endast hos cirka 40 procent och frånvaro av antikroppar utesluter därför inte diagnosen [14].

Högdosglukokortikoider återställer inte beta-cellsfunktionen och ska inte ges för att behandla denna diabetes. Immunterapin kan ofta återupptas när ketoacidosen är behandlad och insulinbehandlingen stabiliserad [15].

Diabetes efter organtransplantation

Posttransplantationsdiabetes orsakas av samverkan mellan traditionella riskfaktorer för typ 2-diabetes, kirurgisk stress och diabetogena immunsuppressiva läkemedel. Takrolimus ger beta-cellstoxicitet, medan glukokortikoider främst orsakar insulinresistens och postprandial hyperglykemi. Förekomsten efter hjärt-, lung- och levertransplantation anges till cirka 20 till 40 procent [16].

Hyperglykemi under den omedelbara postoperativa perioden är mycket vanlig och ska behandlas, men bör inte automatiskt klassificeras som etablerad posttransplantationsdiabetes. Diagnosen bör omvärderas när patienten är kliniskt stabil och immunsuppressionen mindre intensiv. Oralt glukostoleranstest är känsligare än HbA1c, särskilt tidigt efter transplantation när anemi, transfusioner och förändrad erytrocytomsättning försämrar HbA1c:s tillförlitlighet [16,17].

Lipodystrofi och HIV

Lipodystrofisyndrom ger partiell eller generaliserad förlust av subkutan fettvävnad. Överskottsenergi lagras ektopiskt i lever och muskel, vilket kan orsaka uttalad insulinresistens, diabetes, hypertriglyceridemi och steatotisk leversjukdom. Diagnosen är klinisk och kan stödjas med kroppssammansättningsanalys och genetisk diagnostik. Leptinkoncentrationen kan inte ensam bekräfta eller utesluta diagnosen [18].

Vid HIV bidrar kronisk inflammation, åldrande, lipodystrofi, hepatit C och antiretroviral behandling. Äldre proteashämmare hämmar GLUT4 och kan ge insulinresistens. Diabetes behandlas i huvudsak enligt samma principer som typ 2-diabetes, men läkemedelsinteraktioner och fettfördelning ska beaktas [19].

Hemokromatos

Järnöverskott kan skada pankreas beta-celler och samtidigt öka insulinresistensen genom leverpåverkan. Hemokromatos ska övervägas vid diabetes i kombination med förhöjd transferrinmättnad, leverpåverkan, hyperpigmentering, artropati, hypogonadism eller familjehistoria. Tidig behandling av järnöverskott kan förebygga komplikationer, men etablerad diabetes går inte alltid tillbaka [20].

Monogen diabetes som differentialdiagnos

MODY bör övervägas vid diabetes i ung ålder, familjeanhopning över flera generationer, negativa öcellsautoantikroppar och bevarad C-peptid. Obesitas eller avsaknad av familjehistoria utesluter inte MODY. GCK-, HNF1A- och HNF4A-relaterad diabetes utgör mer än 90 procent av genetiskt bekräftad MODY i många europeiska material [21].

GCK-MODY ger stabil, lindrig fastehyperglykemi och behöver vanligen ingen behandling utanför graviditet. HNF1A- och HNF4A-MODY är ofta mycket känsliga för sulfonureider. HNF1B-relaterad diabetes kan kombineras med njurcystor, genitala missbildningar, pankreashypoplasi och exokrin insufficiens och kräver ofta insulin. Diagnosen ska bekräftas genetiskt innan större behandlingsändringar görs.

Klinisk bild

Symtomen vid sekundär diabetes är ofta desamma som vid annan diabetes: polyuri, polydipsi, trötthet, dimsyn, viktnedgång och återkommande infektioner. Den bakomliggande orsaken ger de viktigaste diagnostiska ledtrådarna.

Fynd som bör väcka misstanke

• Diabetes efter akut eller kronisk pankreatit, pankreaskirurgi eller pankreascancer.
• Steatorré, diarré, fettlöslig vitaminbrist, låg vikt eller sarkopeni.
• Snabbt ökande insulinbehov eller oförklarat försämrad glukoskontroll.
• Ny diabetes efter 50 års ålder tillsammans med ofrivillig viktnedgång.
• Ketoacidos under behandling med PD-1- eller PD-L1-hämmare.
• Uttalad postprandial hyperglykemi efter insättning av glukokortikoid.
• Cushingoid habitus, breda rödlila striae, proximal muskelsvaghet eller terapiresistent hypertoni.
• Akromegala drag, förstorade händer och fötter, sömnapné eller nytillkommen svettning.
• Attackvis huvudvärk, palpitationer, svettning och labil hypertoni.
• Regional eller generaliserad fettvävnadsförlust, acanthosis nigricans, svår hypertriglyceridemi eller fettlever.
• Ung debut, familjeanhopning och bevarad egen insulinsekretion.

Pankreatogen diabetes kan vara labil. I en äldre serie rapporterade 78 procent av insulinbehandlade patienter med kronisk pankreatit hypoglykemi och 17 procent svår hypoglykemi [2]. Ketoacidos är mindre vanlig än vid klassisk typ 1-diabetes när glukagonsekretionen också är nedsatt, men kan förekomma vid uttalad insulinbrist, infektion eller behandlingsavbrott.

Utredning och diagnostik

Bekräfta diabetes

Vid avsaknad av entydig symtomgivande hyperglykemi ska ett patologiskt resultat bekräftas med ett nytt prov, antingen samma test eller ett annat diagnostiskt test [1]. HbA1c kan vara missvisande vid anemi, hemolys, nylig transfusion, graviditet, avancerad njursjukdom och snabbt insättande diabetes.

Vid akut pankreatit, sepsis, operation eller högdosglukokortikoider kan hyperglykemi vara övergående. HbA1c vid debut kan hjälpa till att identifiera föregående långvarig hyperglykemi, men normal HbA1c utesluter inte snabbt utvecklad diabetes.

Bedöm akut insulinbrist

Kontrollera blodketoner, blodgas och elektrolyter vid illamående, kräkning, buksmärta, takypné, dehydrering eller uttalad hyperglykemi. Var särskilt frikostig med ketonmätning vid:

• immuncheckpoint-behandling
• pankreatektomi
• låg eller snabbt sjunkande C-peptid
• behandling med SGLT2-hämmare
• snabb klinisk försämring.

C-peptid ska tolkas tillsammans med samtidigt glukos. Låg C-peptid vid hyperglykemi talar för insulinbrist. Ett normalt eller högt värde under uttalad hyperglykemi kan ändå vara otillräckligt i relation till glukosnivån. Njursvikt höjer C-peptid genom minskad elimination.

Öcellsautoantikroppar, främst GAD, IA-2 och ZnT8, analyseras när typ 1-diabetes eller latent autoimmun diabetes är en differentialdiagnos. Negativa antikroppar utesluter inte immuncheckpoint-utlöst diabetes.

Etiologisk anamnes och status

Kartlägg:

1. Tidpunkt för diabetesdebut i relation till pankreatit, operation, transplantation och läkemedelsstart.
2. Alkohol, rökning, nutritionsstatus, tidigare vikt och aktuell viktdynamik.
3. Gastrointestinala symtom och tecken på malabsorption.
4. Glukokortikoid, dos, administrationssätt och doseringstid.
5. Antipsykotika, cancerläkemedel, immunsuppression och antiretroviral behandling.
6. Endokrina symtom.
7. Familjehistoria, debutålder hos släktingar och syndromfynd.
8. Fettfördelning, hudpigmentering, acanthosis nigricans och injektionsställen.

Riktad provtagning

Vid kronisk pankreatit rekommenderas årlig kontroll av fasteglukos och HbA1c. Om något av testen är avvikande bör 75 g glukostoleranstest utföras [4]. Efter akut pankreatit är en praktisk strategi att kontrollera fasteglukos och HbA1c efter cirka tre månader och därefter årligen, med tätare kontroller efter nekrotiserande eller recidiverande pankreatit [3,5].

Vid cystisk fibros används årligt glukostoleranstest från cirka tio års ålder i internationell praxis, eftersom fasteglukos och HbA1c har låg känslighet för tidig sjukdom.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Bekräftad hyperglykemi<br>eller diabetes"] --> B["Bedöm ketoner, syra-bas<br>och klinisk stabilitet"]
B -->|"Akut insulinbrist"| C["Behandla ketoacidos<br>eller svår hyperglykemi"]
B -->|"Stabil patient"| D["Anamnes: pankreas, läkemedel,<br>endokrinopati, transplantation"]
D --> E["C-peptid och vid behov<br>öcellsautoantikroppar"]
E --> F["Pankreassjukdom eller<br>malabsorptionssymtom"]
F -->|"Ja"| G["Fekalt elastas, nutrition<br>och pankreasbilddiagnostik"]
F -->|"Nej"| H["Riktad hormonell, genetisk<br>eller läkemedelsutredning"]
G --> I["Behandla diabetes och<br>exokrin insufficiens"]
H --> I
C --> I
I --> J["Ompröva etiologi och behandling<br>efter kausal åtgärd"]

Differentialdiagnoser

Typ 1-diabetes

Talar för typ 1-diabetes gör ketoacidos, snabb symtomutveckling, mycket låg C-peptid och positiva öcellsautoantikroppar. Samtidig kronisk pankreatit utesluter inte typ 1-diabetes.

Typ 2-diabetes

Typ 2-diabetes kan samexistera med pankreassjukdom, endokrinopati eller läkemedelsbehandling. Obesitas, acanthosis nigricans, stark familjehistoria och hög C-peptid talar för insulinresistens, men bevisar inte att diabetes är primär typ 2-diabetes.

Stresshyperglykemi

Akut sjukdom, smärta, sepsis, kirurgi och intravenös glukos kan ge övergående hyperglykemi. Om HbA1c är normalt och glukos normaliseras efter tillfrisknande ska diagnosen diabetes inte fastställas utan uppföljande provtagning.

Monogen diabetes

Misstänk vid ung debut, familjeanhopning, negativa autoantikroppar och kvarstående C-peptid. HNF1B-relaterad diabetes kan särskilt likna pankreatogen diabetes eftersom pankreashypoplasi och exokrin insufficiens kan ingå.

Typ 5-diabetes

En ny internationell konsensus har föreslagit beteckningen typ 5-diabetes för diabetes hos unga, mycket magra personer med långvarig undernutrition sedan fosterliv eller barndom, nedsatt insulinsekretion, normal insulinkänslighet, negativa öcellsautoantikroppar och låg benägenhet till ketoacidos. Tillståndet är huvudsakligen relevant i låg- och medelinkomstländer och ska inte sammanblandas med pankreatogen diabetes eller vanlig undervikt vid typ 1-diabetes [22].

Behandling

Övergripande principer

1. Behandla hyperglykemin och eventuellt akut insulinbrist.
2. Behandla eller avlägsna den utlösande orsaken när detta är möjligt.
3. Anpassa läkemedelsval till den dominerande mekanismen, insulinbrist eller insulinresistens.
4. Behandla malnutrition och exokrin pankreasinsufficiens.
5. Förebygg hypoglykemi genom utbildning, glukossensor och försiktig titrering.
6. Ompröva behandlingsbehovet efter operation, läkemedelsutsättning eller botad endokrinopati.

HbA1c-mål individualiseras. Ett mål omkring 52 mmol/mol är ofta rimligt hos en stabil patient utan uttalad hypoglykemirisk, men mindre strikta mål behövs vid pankreatogen diabetes med återkommande hypoglykemi, avancerad cancersjukdom eller omfattande samsjuklighet.

Pankreatogen diabetes

Insulin är förstahandsval vid uttalad hyperglykemi, viktnedgång, låg C-peptid, malnutrition, graviditet, sjukhusvård eller avancerad pankreassjukdom. Basal-bolusbehandling, kolhydraträkning, insulinpump och kontinuerlig glukosmätning används enligt principer för typ 1-diabetes, men doserna måste titreras försiktigt på grund av bristande glukagonrespons.

Metformin kan övervägas vid mild hyperglykemi, särskilt HbA1c under cirka 64 mmol/mol, och samtidig insulinresistens. Gastrointestinala biverkningar och viktnedgång begränsar ofta användningen. Sulfonureider medför hypoglykemirisk och är olämpliga vid oregelbundet födointag. Evidensen för GLP-1-receptoragonister, DPP-4-hämmare och SGLT2-hämmare vid pankreatogen diabetes är begränsad. GLP-1-receptoragonister kan vara olämpliga vid låg vikt, illamående, gastropares eller aktiv nutritionsproblematik. SGLT2-hämmare kräver stor försiktighet vid insulinbrist på grund av ketoacidosrisk.

Rökstopp och alkoholabstinens rekommenderas. Alkohol hämmar hepatisk glukosproduktion och kan utlösa långdragen hypoglykemi hos insulinbehandlade patienter.

Pankreasenzym och nutrition

Pankreasenzymersättning ges vid konstaterad exokrin insufficiens. Enzymerna tas under måltiden och dosen anpassas efter måltidens storlek och fettinnehåll. Otillräcklig effekt beror ofta på för låg dos, felaktig tidpunkt eller att enzymer inte tas till mellanmål. Syrahämning kan behövas vid otillräcklig effekt, särskilt med icke enterodragerade preparat [7].

Mycket fettsnål kost bör undvikas eftersom den kan förvärra energi- och vitaminbrist. Följ vikt, muskelmassa, albumin, magnesium och fettlösliga vitaminer. Bentäthetsmätning är motiverad vid exokrin insufficiens och bör enligt expertvägledning upprepas med ett till två års intervall [7].

Glukokortikoidutlöst hyperglykemi

Mät glukos före lunch, en till två timmar efter lunch eller före middag när en morgondos prednisolon används. Vid upprepade värden över 11,1 mmol/L ökas mätningen till före måltider och vid sänggående. Patienter med känd diabetes bör vanligen mäta minst fyra gånger dagligen under högdosbehandling [13,23].

Vid mild och stabil hyperglykemi kan befintlig behandling intensifieras. Vid uttalad hyperglykemi, akut sjukdom eller förväntat varierande steroiddoser är insulin mest flexibelt. NPH-insulin passar ofta till en morgondos prednisolon. Dexametason kräver vanligen NPH två gånger dagligen eller långverkande basalinsulin. Insulindosen måste sänkas när glukokortikoiden trappas ned. En praktisk princip är att ändra insulindosen med ungefär hälften av glukokortikoidens procentuella dosförändring [13].

Doserna nedan är startförslag från internationell sjukhuslitteratur och kräver individuell anpassning. Lägre startdos används vid hög ålder, eGFR under 30 ml/min/1,73 m², lågt födointag eller hög hypoglykemirisk.

Svenska insulinrutiner och tillgängliga enzympreparat kan skilja sig från de internationella scheman som ligger till grund för dosförslagen.

Immuncheckpoint-utlöst diabetes

Behandla ketoacidos enligt sedvanligt protokoll. Därefter krävs permanent basal-bolusinsulin i de flesta fall. Kontinuerlig glukosmätning är ofta värdefull. Högdosglukokortikoid ska inte ges i syfte att återställa insulinsekretionen [14,15].

Onkologisk behandling pausas under akut metabol dekompensation, men diabetes är inte automatiskt ett skäl att permanent avsluta immunterapin. Beslut fattas gemensamt av onkolog och endokrinolog.

Posttransplantationsdiabetes

Insulin används vid tidig postoperativ hyperglykemi. När transplantatfunktion, nutrition och immunsuppression är stabila kan behandlingen individualiseras. Metformin kan användas vid tillräcklig och stabil njurfunktion. DPP-4-hämmare har låg hypoglykemirisk men saknar dokumenterad kardiorenal nytta. GLP-1-receptoragonister är ett alternativ vid obesitas och SGLT2-hämmare kan övervägas efter stabilisering av transplantatfunktionen, med hänsyn till ketoacidos, genital infektion, urinvägsproblematik och njurfunktion [16].

Immunsuppression ska inte rutinmässigt försämras för att förbättra glukoskontrollen. Graft- och patientöverlevnad har företräde. Byte från takrolimus, steroidreduktion eller annan regim kan endast övervägas i selekterade fall tillsammans med transplantationsspecialist [16,17].

Endokrinopati

Kausal behandling är central:

• kirurgi eller annan kortisolsänkande behandling vid Cushings syndrom
• kirurgi, somatostatinanalog, pegvisomant eller annan sjukdomsspecifik behandling vid akromegali
• alfa-blockad följd av kirurgi vid feokromocytom eller paragangliom
• behandling av hypertyreos
• tumörinriktad behandling vid glukagonom eller somatostatinom.

Metformin är ofta lämpligt när insulinresistens dominerar. Insulin behövs vid svår hyperglykemi, katabolism eller uttalad beta-cellsdysfunktion. Efter kausal behandling ska doserna reduceras snabbt vid fallande glukos. Efter feokromocytomkirurgi bör glukos följas tätt det första postoperativa dygnet på grund av hypoglykemirisk [11].

Lipodystrofi

Kostbehandling, fysisk aktivitet och metformin är basbehandling. Vid uttalad insulinresistens kan mycket höga insulindoser och koncentrerade insulinberedningar krävas. Triglycerider, lever, njurar och hjärta följs regelbundet.

Metreleptin är effektivt vid hypoleptinemisk generaliserad lipodystrofi och kan i specialiserad vård övervägas vid vissa svåra partiella former. Efter insättning kan insulinbehovet falla snabbt. Internationell vägledning rekommenderar att insulin hos välkontrollerade patienter initialt kan behöva minskas med omkring 50 procent, följt av tät glukoskontroll [18]. Tillgänglighet och subventionsregler i Sverige kan avvika från internationell praxis.

Antipsykotika och andra läkemedel

Diskutera utsättning, dosreduktion eller byte endast om grundsjukdomen tillåter det. Metformin är ofta förstahandsval vid antipsykotikaassocierad viktuppgång och hyperglykemi. GLP-1-receptoragonist kan övervägas vid obesitas. Statiner ska normalt inte sättas ut på grund av en liten diabetogen effekt eftersom den kardiovaskulära nyttan vanligen är betydligt större [12].

Uppföljning och prognos

Sekundär diabetes kan vara reversibel, partiellt reversibel eller permanent. Sannolikheten till remission är störst när hormonöverskott eller läkemedelsexponering behandlas tidigt innan bestående beta-cellsskada har utvecklats. Diabetes efter total pankreatektomi eller immuncheckpoint-hämmare är i regel permanent.

Kontrollera efter kausal behandling:

• glukosprofil och hypoglykemier
• HbA1c efter cirka tre månader
• C-peptid om graden av kvarstående insulinbrist är oklar
• behov av nedtrappning eller utsättning av insulin och andra läkemedel
• vikt, muskelmassa och nutritionsmarkörer
• exokrin pankreasfunktion när detta är relevant.

Patienter med pankreatogen diabetes har risk för retinopati, nefropati, neuropati och kardiovaskulär sjukdom och ska följas enligt samma grundprinciper som annan diabetes. Samtidigt behövs särskild uppmärksamhet på malnutrition, osteoporos, alkohol, rökning och hypoglykemi.

Efter akut pankreatit bör glukos bedömas efter cirka tre månader och därefter årligen. Efter kronisk pankreatit rekommenderas minst årlig kontroll. Efter glukokortikoidbehandling följs glukos tills normalisering. Om hyperglykemin kvarstår efter utsättning kontrolleras HbA1c efter tre månader, eftersom behandlingen kan ha avtäckt tidigare typ 2-diabetes.

Vid posttransplantationsdiabetes är både diabetes och förstadium till diabetes associerade med högre risk för kardiovaskulära händelser, mortalitet och transplantatförlust. Regelbundet glukostoleranstest bör övervägas hos högriskpatienter även när fasteglukos och HbA1c är normala [16].

Nydebuterad diabetes med fortsatt viktnedgång, snabbt försämrad glukoskontroll eller nytillkomna pankreassymtom ska föranleda omprövning av etiologin. En tidigare klassificering som typ 2-diabetes får inte hindra utredning för pankreascancer eller annan sekundär orsak.

Källor

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 2. Diagnosis and Classification of Diabetes: Standards of Care in Diabetes 2024. Diabetes Care 2024. PMID: 38078589
2. Hart PA m.fl. Type 3c pancreatogenic diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroenterol Hepatol 2016. PMID: 28404095
3. Richardson A, Park WG. Acute pancreatitis and diabetes mellitus: a review. Korean J Intern Med 2021. PMID: 33147904
4. Rickels MR m.fl. Detection, evaluation and treatment of diabetes mellitus in chronic pancreatitis: recommendations from PancreasFest 2012. Pancreatology 2013. PMID: 23890130
5. Śliwińska-Mossoń M m.fl. The Cause and Effect Relationship of Diabetes after Acute Pancreatitis. Biomedicines 2023. PMID: 36979645
6. Hajibandeh S m.fl. Accuracy of the END-PAC Model in Predicting the Risk of Developing Pancreatic Cancer in Patients with New-Onset Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Biomedicines 2023. PMID: 38002040
7. Whitcomb DC m.fl. AGA Clinical Practice Update on the Epidemiology, Evaluation, and Management of Exocrine Pancreatic Insufficiency: Expert Review. Gastroenterology 2023. PMID: 37737818
8. Onady GM, Stolfi A. Drug treatments for managing cystic fibrosis-related diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2020. PMID: 33075159
9. Popoviciu MS m.fl. Diabetes Mellitus Secondary to Endocrine Diseases: An Update of Diagnostic and Treatment Particularities. Int J Mol Sci 2023. PMID: 37628857
10. Sharma A, Vella A. Glucose metabolism in Cushing's syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2020. PMID: 32250974
11. Lopez C m.fl. Pathophysiology and Management of Glycemic Alterations before and after Surgery for Pheochromocytoma and Paraganglioma. Int J Mol Sci 2023. PMID: 36982228
12. Jain AB, Lai V. Medication-Induced Hyperglycemia and Diabetes Mellitus: A Review of Current Literature and Practical Management Strategies. Diabetes Ther 2024. PMID: 39085746
13. Aberer F m.fl. A Practical Guide for the Management of Steroid Induced Hyperglycaemia in the Hospital. J Clin Med 2021. PMID: 34065762
14. Wu L m.fl. Risk Factors and Characteristics of Checkpoint Inhibitor-Associated Autoimmune Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Delineation From Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2023. PMID: 37220262
15. Castinetti F m.fl. French Endocrine Society Guidance on endocrine side effects of immunotherapy. Endocr Relat Cancer 2019. PMID: 30400055
16. Sharif A m.fl. International consensus on post-transplantation diabetes mellitus. Nephrol Dial Transplant 2024. PMID: 38171510
17. Shivaswamy V m.fl. Post-Transplant Diabetes Mellitus: Causes, Treatment, and Impact on Outcomes. Endocr Rev 2016. PMID: 26650437
18. Brown RJ m.fl. The Diagnosis and Management of Lipodystrophy Syndromes: A Multi-Society Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016. PMID: 27710244
19. Cummins NW. Metabolic Complications of Chronic HIV Infection: A Narrative Review. Pathogens 2022. PMID: 35215140
20. Adams PC, Ryan JD. Diagnosis and Treatment of Hemochromatosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2025. PMID: 39889898
21. Tosur M, Philipson LH. Precision diabetes: Lessons learned from maturity-onset diabetes of the young. J Diabetes Investig 2022. PMID: 35638342
22. Wadivkar P m.fl. Classifying a distinct form of diabetes in lean individuals with a history of undernutrition: an international consensus statement. Lancet Glob Health 2025. PMID: 40975084
23. Roberts A m.fl. Management of hyperglycaemia and steroid glucocorticoid therapy: a guideline from the Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care group. Diabet Med 2018. PMID: 30152586