Harvey-Bradshaw-index (HBI) för Crohns sjukdom

Klinisk bakgrund

Harvey-Bradshaw-index (HBI) utvecklades för att erbjuda ett snabbt kliniskt verktyg för att bedöma sjukdomsaktivitet vid Crohns sjukdom vid sjuksängen, utan behov av laboratorieprover eller dagboksföring. Föregångaren, Crohn's Disease Activity Index (CDAI), kräver att patienten för dagbok över avföringsfrekvens och smärta under sju dagar samt inkluderar laboratorievärden och kroppsmasseindex. CDAI är därmed opraktiskt i rutinsjukvård och vid upprepade mätningar. HBI förenklar bedömningen till fem variabler som kan avgöras under ett enda läkarbesök [1].

Indexet används i första hand för att följa behandlingssvar över tid och för att definiera klinisk remission i kliniska studier och vid läkemedelsuppföljning. Det är inte avsett som ensamt underlag för behandlingsbeslut, eftersom det saknar både biokemiska och endoskopiska mått på inflammation.

Beräkning av Harvey-Bradshaw-index

HBI är summan av fem kliniska variabler:

$$\text{HBI} = \text{allmäntillstånd} + \text{buksmärta} + \text{antal lösa/flytande avföringar per dag} + \text{palpabel resistens i buken} + \text{antal komplikationer}$$

Variablerna poängsätts enligt följande:

• Allmäntillstånd: Mycket gott = 0, Något nedsatt = 1, Dåligt = 2, Mycket dåligt = 3, Uselt = 4
• Buksmärta: Ingen = 0, Lindrig = 1, Måttlig = 2, Uttalad = 3
• Antal lösa/flytande avföringar per dag: Varje avföring ger 1 poäng (intervall 0 till 30)
• Palpabel resistens i buken: Ingen = 0, Osäker = 1, Tydlig = 2, Tydlig och öm = 3
• Antal komplikationer: Varje komplikation ger 1 poäng (intervall 0 till 8). De listade komplikationerna är artralgi, uveit, erytema nodosum, aftösa sår, pyoderma gangrenosum, analfissur, ny fistel och abscess.

Härledningsstudien publicerades 1980 av Harvey och Bradshaw i Lancet som en förenkling av CDAI [1]. Originalartikeln är en kort rapport som presenterar indexet och dess samband med CDAI, men den innehåller ingen detaljerad kohortbeskrivning i modern mening. Trots detta har HBI blivit ett av de mest använda kliniska aktivitetsindexen vid Crohns sjukdom globalt, och tröskelvärdena för remission och aktivitetsgrader har etablerats genom decennier av klinisk tillämpning snarare än genom en formell härledningskohort med bestämd storlek.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder följande intervall:

Tröskeln HBI <5 för klinisk remission är den mest etablerade och används konsekvent i kliniska studier som definition av behandlingssvar [2, 3]. Det är viktigt att notera att klinisk remission enligt HBI inte är synonym med endoskopisk remission eller mukosal läkning, och att diskrepansen mellan symtom och objektiv inflammation är särskilt uttalad vid isolerat tunntarmsengagemang.

Validering och prestanda

HBI har inte genomgått formell extern validering i modern mening med rapporterad c-statistik eller kalibreringsanalys i en oberoende kohort. Dess ställning som kliniskt verktyg vilar i stället på dess korrelation med CDAI, som i originalrapporten beskrevs som god [1], och på dess breda användning i studier och klinisk praxis under mer än fyra decennier.

Flera studier har dock visat att HBI har begränsad förmåga att förutsäga endoskopisk aktivitet. Falvey m.fl. undersökte förhållandet mellan kliniska index och endoskopisk aktivitet hos patienter som genomgick koloskopi och fann att HBI inte kunde särskilja endoskopiskt aktiv från inaktiv Crohns sjukdom [4]. I den studien var varken HBI eller andra kliniska mått tillförlitliga för att förutsäga mukosal läkning, medan CRP och fekalt kalprotektin var signifikant associerade med endoskopisk aktivitet, även om normala värden inte heller kunde bekräfta endoskopisk remission.

Zittan m.fl. studerade 72 patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och använde HBI >4 som definition av klinisk aktivitet [2]. Vid kolonengagemang hos Crohns-patienter korrelerade fekalt kalprotektin väl med endoskopisk aktivitet (AUC 0,95), men vid isolerat tunntarmsengagemang fanns inget signifikant samband mellan fekalt kalprotektin och objektiv sjukdomsaktivitet (AUC 0,52). Författarna noterade uttryckligen att kliniska aktivitetsindex som HBI och CDAI inte fullt ut reflekterar objektiv sjukdomsaktivitet och mukosal inflammation, särskilt vid tunntarmslokaliserad Crohns sjukdom.

I en studie av 60 patienter med Crohns sjukdom som behandlades med adalimumab användes HBI <5 som definition av klinisk remission och frånvaro av ulcerationer vid ileokoloskopi som definition av mukosal läkning [3]. Studien fann att högre adalimumabnivåer var associerade med mukosal läkning, men illustrerar samtidigt att klinisk remission enligt HBI och endoskopisk remission ofta sammanfaller då behandlingsnivåer är tillräckligt höga. Studien belyser den kliniska vardagen där HBI används som snabbt screeningverktyg medan endoskopi förblir guldstandard för objektiv bedömning.

Begränsningar

HBI innehåller inga biokemiska markörer. CRP, fekalt kalprotektin och endoskopiska fynd saknas, vilket innebär att indexet kan visa låga värden hos patienter med objektiv inflammation och tvärtom. Detta är särskilt problematiskt vid isolerat tunntarmsengagemang, där både symtom och fekalt kalprotektin har dålig korrelation med endoskopisk aktivitet [2].

Avföringskomponenten (antal lösa/flytande avföringar per dag) kan påverkas av icke-inflammatoriska orsaker som IBS-liknande symtom, gallsyramalabsorption, bakteriell överväxt eller läkemedelsbiverkningar. En patient med postoperativ diarré efter ileocekal resektion kan få förhöjt HBI utan att ha aktiv inflammation.

Allmäntillstånd och buksmärta är subjektiva bedömningar som varierar mellan bedömare. Interbedömarreliabilitet har inte systematiskt utvärderats i större studier. Komplikationspoängen kan undervärdera patienter med kroniska, stabila fistlar eller analfissurer som inte nyligen debuterat, eftersom poängen avser "ny fistel" bland de listade komplikationerna.

HBI bör inte användas som ensamt beslutsunderlag för att starta, eskalera eller avsluta immunsuppressiv eller biologisk behandling. Beslut om behandlingseskalering bör stödjas av objektiva markörer (CRP, fekalt kalprotektin) och helst endoskopisk bedömning.

Källor

1. Harvey RF, Bradshaw JM. A simple index of Crohn's-disease activity. Lancet. 1980;1(8167):514. PMID: 6102236
2. Zittan E, Kelly OB, Gralnek IM, Silverberg MS, Steinhart AH. Fecal calprotectin correlates with active colonic inflammatory bowel disease but not with small intestinal Crohn's disease activity. JGH Open. 2018;2(5):201–206. PMID: 30483590
3. Zittan E, Kabakchiev B, Milgrom R, Nguyen GC, Croitoru K, Steinhart AH, Silverberg MS. Higher Adalimumab Drug Levels are Associated with Mucosal Healing in Patients with Crohn's Disease. J Crohns Colitis. 2016;10(5):510–515. PMID: 26783345
4. Falvey JD, Hoskin T, Meijer B, Ashcroft A, Walmsley R, Day AS, Gearry RB. Disease activity assessment in IBD: clinical indices and biomarkers fail to predict endoscopic remission. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(4):824–831. PMID: 25738372