Buksmärta

Akut buksmärta rymmer allt från gastroenterit till kärlkatastrof, och uppgiften är inte att sätta rätt namn på smärtan utan att avgöra om den behöver kirurg inom de närmaste timmarna. Två principer bär: smärta som föregår kräkning talar för kirurgisk orsak medan kräkning före smärtan talar för gastroenterit, och smärta som står i uppenbar disproportion till statusfynden är tarmischemi tills motsatsen bevisats. Den andra fallerar oftast, eftersom en mjuk och oöm buk hos en patient som skriker av smärta känns betryggande men är motsatsen.

Röda flaggor

• Plötslig maximal debut — perforation, ruptur, torsion eller emboli, aldrig inflammation
• Peritonitstatus: släppömhet, défense, tyst buk, patienten ligger blickstilla
• Hypotoni, takykardi, marmorering
• Pulserande resistens eller nytillkommen rygg- och flanksmärta efter 60 års ålder — rupturerande aortaaneurysm
• Smärta ur proportion till palpationsfynden, särskilt vid förmaksflimmer — mesenterialischemi
• Feber, ikterus och smärta i höger arcus — kolangit
• Hematemes, melena eller hematochezi
• Utebliven gas- och avföringsavgång med kräkning och uppspänd buk — ileus
• Positivt hCG hos fertil kvinna med smärta — extrauterin graviditet tills ultraljud visat intrauterin graviditet
• Immunsuppression eller pågående cytostatika, oavsett hur oskyldigt statusen ser ut

Livshotande orsaker som ska uteslutas först

Differentialdiagnoser

Vanligt och farligt är sällan samma sak. Figur 1 sorterar efter lokalisation, tabellen ställer de två dimensionerna mot varandra.

Extraabdominella orsaker ska följa med hela vägen: inferior hjärtinfarkt, basal pneumoni, lungemboli, herpes zoster före utslagen, ketoacidos, akut intermittent porfyri och binjurebarksvikt. Ett normalt buk-DT hos en patient med kvarstående smärta är en uppmaning att leta utanför buken, inte att skriva hem.

Anamnes

Fråga i denna ordning, eftersom svaren styr varandra:

• Debut. Sekunder till maximal smärta talar för perforation, ruptur, torsion eller emboli; timmar för inflammation; dagar till veckor för malignitet eller inflammatorisk tarmsjukdom.
• Karaktär. Kolik i vågor talar för hålorgansobstruktion — galla, uretär, tarm. Kolik som övergår i konstant smärta talar för att strangulation eller perforation tillstött.
• Vandring. Diffus periumbilikal smärta som efter några timmar lokaliserar sig till höger fossa är det klassiska appendicitförloppet, och beror på att viscerala afferenter ersätts av somatisk peritonealretning.
• Relation till föda. Fet mat vid galla; smärta 2–3 timmar efter måltid som lindras av mat vid duodenalulcus; smärta efter varje måltid med viktnedgång vid kronisk tarmangina.
• Kräkning och gasavgång — tidpunkten i förhållande till smärtan, och innehållet: gallfärgat, fekulent eller blodigt.
• Gynekologisk anamnes samt läkemedel: NSAID och ASA, kortikosteroider, antikoagulantia, cytostatika, alkohol, tidigare bukkirurgi och strålbehandling.

Status

Börja med allmäntillstånd och vitalparametrar. Titta på hur patienten ligger — den som vrider sig har kolik, den som ligger blickstilla med uppdragna ben har peritonit, och den skillnaden syns redan från dörren.

Auskultera före palpation, eftersom palpationen ändrar tarmljuden. Palpera ytligt över hela buken med start i det smärtfria området, därefter djupt. Perkussion är ett skonsammare och mer tillförlitligt sätt att påvisa peritonealretning än släppömhet. Palpera alltid alla bråckportar — ljumskar, femoralis och navel — på både stående och liggande patient; ett inklämt femoralbråck hos en äldre mager kvinna är litet och lätt att förbise. Per rectum vid blödning och ileusmisstanke, gynekologisk undersökning vid nedre buksmärta hos fertil kvinna, palpation av testiklarna hos män.

Utredning

• Blodstatus, CRP, natrium, kalium, kreatinin, kalcium, glukos, leverstatus, bilirubin, amylas eller lipas, laktat och blodgas. Normalt CRP tidigt utesluter ingenting — stegringen släpar 12–24 timmar efter insjuknandet. Kalcium är med av ett skäl: hyperkalcemi förklarar både buksmärta, obstipation och konfusion.
• hCG hos varje fertil kvinna, oavsett angiven preventivmetod. Det är den analys som oftast glöms.
• U-sticka, tolkad försiktigt: en appendix som ligger an mot uretären ger leukocyturi, och en positiv sticka har lett många appendiciter fel.
• EKG vid epigastriell eller diffus övre buksmärta efter 50 års ålder eller vid kardiovaskulära riskfaktorer.
• Amylas eller lipas över tre gånger övre referensgränsen med typisk smärta räcker för pankreatitdiagnos; DT behövs då inte akut, men väl vid osäkerhet eller försämring efter några dygn.
• Laktat stödjer ischemi när det är förhöjt, men normalt laktat utesluter inte tarmischemi tidigt — stegringen kommer när tarmen redan är nekrotisk.
• Ultraljud förstahandsbild vid gallvägspatologi, gynekologisk frågeställning och hos barn och gravida, samt vid sängen för fri vätska och aortadiameter.
• DT buk med intravenös kontrast vid oklar akut buk hos vuxen, ileus, perforation, divertikulit eller abscess. Vid ischemimisstanke måste frågeställningen stå i remissen — annars görs artärfasen inte.
• Ascitestappning vid ascites med feber eller oklar försämring; neutrofila över 250 × 10⁶/L i vätskan innebär spontan bakteriell peritonit. Se ascitestappning.

flowchart TD
  A[Akut buksmärta] --> B{Instabil? Hypotoni, takykardi eller peritonit}
  B -- Ja --> C[Två grova infarter, vätska, laktat, blodgas, kirurglarm]
  C --> D[Ultraljud vid sängen för fri vätska och aortadiameter]
  D --> F[Operation direkt eller DT-angio efter kirurgbeslut]
  B -- Nej --> H[Anamnes, status, hCG hos fertil kvinna, EKG vid övre buksmärta]
  H --> I{Smärta ur proportion till statusfynden}
  I -- Ja --> J[DT-angio i artärfas för mesenterialischemi]
  I -- Nej --> K{Larmfynd, feber eller påverkat allmäntillstånd}
  K -- Ja --> G[DT buk med kontrast]
  K -- Nej --> M[Observation med omvärdering efter 4 till 6 timmar]
  M --> N{Oförändrad eller sämre}
  N -- Ja --> G
  N -- Nej, tydligt bättre --> O[Hemgång med skriftlig återbesöksinstruktion]

Handläggning

Smärtlindra tidigt. Opioidanalgesi före kirurgbedömning försämrar inte den diagnostiska säkerheten och ökar inte risken för feldiagnos; att hålla patienten smärtpåverkad i väntan på kirurgen är en kvarleva utan stöd. Se opioidbehandling vid svår smärta.

Vätska med balanserad kristalloid, och elektrolytkorrigering med särskild uppmärksamhet på kalium efter långvarig kräkning. Vid ileus: fasta, nasogastrisk sond vid kräkning eller uttalad distension, vätska och kirurgkontakt. Vid blödning se blodtransfusion och massiv blödning.

Antibiotika vid misstänkt perforation, kolangit, komplicerad divertikulit och peritonit — typiskt piperacillin–tazobaktam, eller cefotaxim med metronidazol, enligt lokal riktlinje. Ta blododling före första dosen. Vid okomplicerad divertikulit utan immunsuppression eller allmänpåverkan avstår man i Sverige numera ofta från antibiotika helt, vilket skiljer sig från praxis i flera andra länder. Vid ulcusmisstanke ges protonpumpshämmare, se omeprazol.

Kirurgkonsult utan dröjsmål vid peritonit, ileus, misstänkt ischemi, inklämt bråck, aneurysmmisstanke eller instabil patient; gynekolog vid positivt hCG med smärta och urolog vid torsionsmisstanke. Alvaradopoäng stödjer beslutet men ersätter det inte — se kalkylatorerna.

Särskilda grupper

Äldre. Här är fyndens frånvaro regel snarare än undantag. Peritonit kan förlöpa utan défense därför att bukmuskulaturen är atrofierad, febern uteblir ofta, leukocytos saknas hos en betydande andel, och smärtan dämpas av nedsatt visceral afferens. Samtidigt är sannolikheten för allvarlig orsak högre: mesenterialischemi, aneurysm, gallvägsinfektion, ileus och malignitet. Sänk tröskeln för DT hos äldre med buksmärta och normalt status — där är ett normalt status inte lugnande information.

Immunsupprimerade. Kortikosteroider, biologiska läkemedel, cytostatika, transplantation och långt gången diabetes dämpar samma inflammatoriska reaktion som ger peritonitstatus, feber och leukocytos. En perforerad tarm kan hos en steroidbehandlad patient ge måttlig ömhet och lågt CRP. Vid neutropeni ska neutropen enterokolit övervägas vid smärta i höger fossa; behandlingen är då i normalfallet konservativ.

Gravida. Appendix förskjuts uppåt och lateralt med växande uterus, så smärtan sitter högre än väntat. Ultraljud först, MR som andra steg; DT undviks men får aldrig undanhållas när det är avgörande för moderns liv. Tänk på HELLP vid smärta i höger arcus efter graviditetsvecka 20.

Barn. Invagination med intervallsmärta och blek, slö period mellan attackerna. Testistorsion hos pojkar med nedre buksmärta — undersök alltid skrotum. Ketoacidos debuterar ofta som buksmärta.

När patienten kan gå hem

Hemgång förutsätter att smärtan minskat utan pågående parenteral analgesi, att patienten kan dricka, att vitalparametrarna är normala och att hCG är negativt hos fertil kvinna.

Oklar buksmärta som inte lagt sig är en indikation för observation, inte för hemgång. Ge en skriven instruktion om vad som ska föranleda återbesök — tilltagande smärta, feber, kräkning, utebliven avföring — och dokumentera vad som uteslutits och på vilken grund.

Vanliga fallgropar

• Att lita på ett mjukt bukstatus hos äldre eller immunsupprimerad patient. Statusen speglar den inflammatoriska svarsförmågan, inte tarmens tillstånd.
• Att avfärda mesenterialischemi på normalt laktat. Laktatstegringen kommer när tarmen redan är nekrotisk.
• Att beställa vanlig DT buk vid ischemimisstanke utan frågeställning i remissen — artärfasen görs inte automatiskt.
• Att glömma hCG, och att tolka positiv U-sticka som urinvägsinfektion hos en patient med smärta i höger fossa.
• Att inte undersöka bråckportar och skrotum. Båda kräver att patienten kläs av.
• Att hålla patienten smärtpåverkad i väntan på kirurgen. Det ger sämre undersökningsförhållanden, inte bättre.
• Att låta normalt buk-DT avsluta utredningen när smärtan kvarstår — inferior infarkt, ketoacidos, hyperkalcemi, binjurebarksvikt och porfyri syns inte på DT.