HAT-poäng (blödning efter trombolys)

Klinisk bakgrund

Symtomgivande intracerebral blödning (sICH) är den allvarligaste komplikationen vid intravenös trombolys med vävnadsplasminogenaktivator (tPA) vid akut ischemisk stroke. Risken är låg i genomsnitt, cirka 2–6% i de flesta kohorter, men varierar kraftigt mellan patienter. Beslutet att behandla är därför inte en ja/nej-fråga för hela gruppen utan en individuell avvägning där den förväntade blödningsrisken vägs mot den förväntade nyttan av återperfusion.

HAT-poängen (Hemorrhage After Thrombolysis) togs fram för att ge en snabb, vid sängen genomförbar riskstratifiering med variabler som redan finns tillgängliga vid baslinjen: NIHSS, blodsocker eller känd diabetes, och graden av hypodensitet på baseline DT. Syftet var inte att ersätta kliniskt omdöme utan att kvantifiera risken så att patient och behandlande läkare kan fatta ett gemensamt beslut.

Beräkning av HAT

$$\text{HAT-poäng} = \text{NIHSS}$${\text{kat}} + G + \text{DT}{\text{kat}}

där

$$\text{NIHSS}_{\text{kat}} = \begin{cases} 0 & \text{om NIHSS} < 10 \ 1 & \text{om } 10 \le \text{NIHSS} \le 20 \ 2 & \text{om NIHSS} > 20 \end{cases}$$

$$G = \begin{cases} 1 & \text{om blodsocker} > 200\text{ mg/dL (}11{,}1\text{ mmol/L) eller känd diabetes} \ 0 & \text{annars} \end{cases}$$

$$\text{DT}_{\text{kat}} = \begin{cases} 0 & \text{ingen hypodensitet} \ 1 & \text{hypodensitet} \le \tfrac{1}{3} \text{ av mediaterritoriet} \ 2 & \text{hypodensitet} > \tfrac{1}{3} \text{ av mediaterritoriet} \end{cases}$$

Poängen sträcker sig från 0 till 5.

Härledningsstudien av Lou m.fl. publicerades 2008 och baserades på två kohorter [1]. Den första utgjordes av tPA-behandlade patienter i NINDS rt-PA-studien, den andra av konsekutiva patienter behandlade med intravenöst tPA vid Beth Israel Deaconess Medical Center. Variablerna NIHSS, blodsocker, diabetesanamnes och graden av hypodensitet på baseline DT valdes eftersom de var oberoende associerade med blödningsrisk i tidigare arbeten. Utfallet som modellerades var intracerebral blödning efter tPA, uppdelat i tre nivåer: alla blödningar, symtomgivande blödningar och blödningar med dödlig utgång.

Tolkning i praktiken

I härledningskohorten steg andelen patienter med symtomgivande blödning med ökande poäng: 2% vid 0 poäng, 5% vid 1 poäng, 10% vid 2 poäng, 15% vid 3 poäng och 44% vid fler än 3 poäng [1]. En extern validering hos patienter med proximala artäroklusioner i sonotrombolysstudierna CLOTBUST och TUCSON visade liknande trösklar: sICH hos 3% vid HAT 0–1, 9% vid 2, och 14% vid 3 respektive 4–5 [2].

Diskrepansen vid 4–5 poäng mellan kohorterna (44% respektive 14%) belyser en viktig punkt: långa konfidensintervall hos små undergrupper gör extrema poängsteg osäkra. I den externa valideringen av Tsivgoulis m.fl. omfattade gruppen HAT 4–5 endast ett fåtal patienter, och den lägre siffran återspeglar troligtvis både ett annat patienturval (proximala ocklusioner, något annorlunda sICH-definition) och osäkerhet i små celler [2].

En högre poäng utgör inte i sig en kontraindikation mot trombolys. Poängen kvantifierar risken och ska användas som underlag för ett gemensamt beslutsfattande där patienten och anhöriga informeras och där behandlande neurolog väger risken mot den förväntade nyttan av återperfusion.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppgick c-statistiken till 0,72 (95% CI 0,65–0,79) för alla blödningar, 0,74 (0,63–0,84) för symtomgivande blödningar och 0,79 (0,70–0,88) för blödningar med dödlig utgång [1]. Poängen förutsade också funktionellt utfall vid dag 90 med c-statistik 0,75 (0,69–0,80) för gott utfall (mRS ≤ 2) och 0,78 (0,72–0,84) för katastrofalt utfall (mRS ≥ 5).

Flera externa valideringar har publicerats. Tsivgoulis m.fl. validerade HAT hos 161 tPA-behandlade patienter med proximala artäroklusioner och fann c-statistik 0,72 (95% CI 0,58–0,86) för sICH och 0,70 (0,58–0,82) för alla blödningar [2]. Wang m.fl. validerade HAT i VISTA-databasen med 1884 deltagare och rapporterade god diskrimination men fann att MSS och GRASPS presterade bättre [3]. I den belgiska kohorten av Van Hooff m.fl. (169 patienter) var HAT en av flera validerade poäng, med c-statistik i intervallet 0,66–0,86 beroende på sICH-definition [4]. En retrospektiv studie av Nisar m.fl. på 89 patienter fann att HAT hade den högsta AUC bland testade poäng med avseende på sICH enligt ECASS-II-kriterierna [5].

Sammanfattningsvis håller diskriminationen ungefär oförändrad vid extern validering (c-statistik omkring 0,70–0,72), men HAT är sällan den enskilt bäst presterande poängen i head-to-head-jämförelser. Dess styrka ligger i enkelhet och att alla variabler finns tillgängliga innan tPA ges, till skillnad från flera andra poäng som kräver variabler som inte rutinmässigt mäts vid akutbedömningen.

Begränsningar

HAT-poängen är härledd i patienter behandlade med intravenös tPA och gäller inte för endovaskulär trombektomi eller bridging-behandling. Ytterligheterna av poängskalan (0 respektive 4–5) bygger på få patienter och har breda konfidensintervall; särskilt riskestimatet vid 4–5 poäng är osäkert och varierar mellan kohorter.

Alla tre variablerna mäts innan behandling, vilket är en fördel, men DT-hypodensitet är subjektiv och beroende av både tidsförlopp sedan symtomdebut och observatörens erfarenhet. Graden av hypodensitet kan vara svår att bedöma inom det tidiga tidsfönstret då trombolys ges, och interobservatör-variabiliteten har inte systematiskt utvärderats i publicerade valideringar.

Poängen tar inte hänsyn till blodtrycksnivå vid baseline, antikoagulationsbehandling, tid från symtomdebut till behandling eller andra faktorer som påverkar blödningsrisk och som ingår i mer komplexa poäng som GRASPS och MSS. Den ska därför inte användas som ensamt beslutsunderlag för eller mot trombolys.

Källor

1. Lou M, Safdar A, Mehdiratta M m.fl. The HAT Score: a simple grading scale for predicting hemorrhage after thrombolysis. Neurology 2008;71(18):1417–23. PMID: 18955684
2. Tsivgoulis G, Saqqur M, Barreto A m.fl. Validity of HAT score for predicting symptomatic intracranial hemorrhage in acute stroke patients with proximal occlusions: data from randomized trials of sonothrombolysis. Cerebrovasc Dis 2011;31(5):471–6. PMID: 21372569
3. Wang Y, Liu J, Wu Q m.fl. Validation and comparison of multiple risk scores for prediction of symptomatic intracerebral hemorrhage after intravenous thrombolysis in VISTA. Int J Stroke 2023;18(3):338–45. PMID: 35637570
4. Van Hooff RJ, Nieboer K, De Smedt A m.fl. Validation assessment of risk tools to predict outcome after thrombolytic therapy for acute ischemic stroke. Clin Neurol Neurosurg 2014;125:189–93. PMID: 25171393
5. Nisar T, Hanumanthu R, Khandelwal P. Symptomatic Intracerebral Hemorrhage after Intravenous Thrombolysis: Predictive Factors and Validation of Prediction Models. J Stroke Cerebrovasc Dis 2019;28(11):104360. PMID: 31501036