HEAVEN-kriterier för svår akut luftväg

Klinisk bakgrund

Att förutse en svår luftväg inför akut intubation skiljer sig från den elektiva preoperativa bedömningen. Redan etablerade instrument som LEMON och Mallampati bygger på anatomiska variabler som kräver samarbete från en vaken patient och tar ingen hänsyn till fysiologisk instabilitet. Vid akut intubation, särskilt prehospitalt eller på akutmottagning, är patienten ofta medvetandesänkt, omöjlig att samarbeta med och kan vara hypoxisk, hypotensiv eller ha blod och kräkningar i svalget. Det är i denna situation som HEAVEN-kriterier för svår akut luftväg fyller en funktion: instrumentet kombinerar anatomiska och fysiologiska sängkantsfaktorer som alla kan bedömas under tidspress och utan patientens samarbete [1, 2].

Syftet är inte att ersätta klinisk bedömning utan att strukturera den och flagga i förväg för behov av extra utrustning, mer erfaren personal och alternativa strategier innan paralysis sätts in. Varje kriterium motsvarar en orsak som i härledningsmaterialet identifierades som bakomliggande till misslyckat första intubationsförsök [1].

Beräkning av HEAVEN

HEAVEN utgörs av sex binära kriterier, värderade vid tidpunkten för laryngoskopi:

$$\text{HEAVEN} = H + E + A + V + E_2 + N$$

där varje variabel antar värdet 0 (frånvarande) eller 1 (förekommande):

Summan kan variera från 0 till 6. Poängen utgör en enkel räkning av antalet föreliggande kriterier, inte ett viktat index.

Härledningskohorten utgjordes av patienter intuberade med snabbsekvensintubation inom amerikansk ambulanssjukvård (air medical). Totalt 504 patienter screenades, varav 63 (12 %) hade ett misslyckat första intubationsförsök. Alla 63 patienter (100 %) klassificerades in i en eller flera av de sex kategorierna med en Delphi-metod baserad på operatörernas rapportering i en kvalitetsdatabas [1]. Databasen var begränsad och många patienter hade flera kriterier samtidigt, varför förekomstberäkningar och trösklar inte kunde fastställas i härledningsstudien.

Tolkning i praktiken

HEAVEN har inga fasta band med olika åtgärdsklasser. Det är en gradering av komplexitet: ju fler kriterier, desto lägre sannolikhet för lyckat första försök. I den första valideringskohorten sjönk andelen lyckade första försök från 94 % vid noll kriterier till 43 % vid fem eller fler [2]. I den största valideringskohorten var den totala första-försöksframgången 91 %, men varje enskilt kriterium minskade sannolikheten, och sambandet var dosresponsartat: fler kriterier gav sämre både laryngoskopisk sikt och intubationsframgång [3].

En specifik anpassning som beskrivits i materialet är att kriterier som kräver snabbhet (hypoxemi, kraftig blödning, riklig vätska i farynx) talar för direkt laryngoskopi, medan kriterier som är anatomiska (extrem kroppsstorlek, strukturell avvikelse, begränsad halsrörlighet) talar för videolaryngoskopi [3].

Validering och prestanda

Den första valideringen (Kuzmack m.fl. 2018) omfattade 2 419 patienter intuberade med RSI inom air medical-verksamhet vid 160 baser över ett år [2]. Det negativa prediktiva värdet (NPV) var högt för alla kriterier utom "kraftig blödning/anemi" (NPV 87 %, specificitet 99 %). För övriga kriterier låg NPV vid 97 %. I multivariabel logistisk regression var varje enskilt kriterium och det totala antalet kriterier oberoende associerat med intubationsframgång efter justering för ålder, kön och klinisk kategori.

Den andra valideringen (Nausheen m.fl. 2019) omfattade 5 137 RSI-patienter under 24 månader vid samma air medical-organisation [3]. Total intubationsframgång var 97 %, första-försöksframgång 91 % och första-försöksframgång utan desaturation 89 %. Svår laryngoskopisk sikt (Cormack-Lehane III–IV) sågs hos 25 % vid direkt laryngoskopi och 15 % vid videolaryngoskopi. Varje HEAVEN-kriterium och det totala antalet kriterier var associerade med både svårare sikt och lägre intubationsframgång för både direkt och videolaryngoskopi. Undantaget var att hypoxemi inte var signifikant associerat med misslyckat första försök som enskild variabel i multivariabel modell, däremot med misslyckande utan desaturation. I praktiken betyder detta att sambandet mellan hypoxemi och intubationssvårigheter delvis medieras genom de andra kriterierna och den underliggande patofysiologin.

En tredje studie (Tan m.fl. 2022) var den första prospektiva utvärderingen på en akutmottagning, med 174 patienter på ett tertiärt sjukhus i Malaysia [4]. Förekomst av något HEAVEN-kriterium var associerat med lägre första-försöksframgång (OR 0,10, 95 % KI 0,02–0,43). Av de enskilda kriterierna var dock endast anatomisk utmaning signifikant associerad med första-försöksframgång (OR 0,13). Övriga kriterier nådde inte signifikans för detta utfall, men hypoxemi och kräkning/blod/vätska var starkt associerade med intubationskomplikationer (OR 7,44 respektive 5,55). Alla anatomiska kriterier (extrem kroppsstorlek, anatomisk utmaning, kräkning/blod/vätska, begränsad halsrörlighet) predicerade svår luftvägssikt. Studiens begränsningar var liten stickprovsstorlek, en enda centralsjukvård och en blandad grupp av intubatörer med varierande erfarenhet.

Ingen av valideringsstudierna rapporterar c-statistik eller AUC för HEAVEN som sammansatt instrument, och ingen formell kalibreringsanalys har publicerats. Sambanden är därmed beskrivna i termer av odds ratios och NPV, inte som en sammanfattad diskriminationsmått.

Begränsningar

HEAVEN har härletts och validerats i amerikansk air medical-miljö, där besättningen utgörs av en flygsjuksköterska och en flygparamedicinare med strukturerad utbildning och checklistebaserade rutiner [1, 2, 3]. Överförbarheten till en svensk sjukhusmiljö med annan personalbemanning och annan intubationsfrekvens är inte systematiskt studerad, med undantag för den singelcentrerade malaysiska ED-studien där resultaten var mer blandade [4].

Instrumentet är en riskmarkerare, inte ett beslutsstöd för att avstå från intubation. Ett högt poängtal innebär inte att intubation är kontraindicerat, utan att förberedelsen måste anpassas. Noll poäng utesluter inte heller en svår luftväg, men den negativa prediktiva potentialen är god i air medical-kohorterna [2].

Några specifika brister att vara medveten om:

• Hypoxemi som enskilt kriterium var inte oberoende associerat med misslyckat första försök i multivariabel analys i den största kohorten [3], men är kliniskt centralt som varning för kort säker apnetid och risk för desaturation.
• Kraftig blödning eller misstänkt anemi hade det lägsta NPV-värdet (87 %) i den första valideringen [2], vilket speglar att kriteriet är svårare att operationalisera kliniskt än de övriga.
• Extrem kroppsstorlek är delvis subjektivt definierat ("kliniskt obesitas" enligt operatörens bedömning) och kan variera mellan bedömare [4].
• Studier saknas för pediatriska populationer separat, för IVA-miljöer och för patienter med känd svår luftväg elektivt.
• Ingen publikation rapporterar sensitivitet, specificitet eller AUC för poängsumman som helhet, varför HEAVEN inte kan jämföras kvantitativt med andra instrument som LEMON eller MACOCHA på samma utfallsmått.

Källor

1. Davis DP, Olvera DJ. HEAVEN Criteria: Derivation of a New Difficult Airway Prediction Tool. Air Med J 2017;36(4):195–197. PMID: 28739243
2. Kuzmack E, Inglis T, Olvera D m.fl. A Novel Difficult-Airway Prediction Tool for Emergency Airway Management: Validation of the HEAVEN Criteria in a Large Air Medical Cohort. J Emerg Med 2018;54(4):395–401. PMID: 29331494
3. Nausheen F, Niknafs NP, MacLean DJ m.fl. The HEAVEN criteria predict laryngoscopic view and intubation success for both direct and video laryngoscopy: a cohort analysis. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2019;27(1):50. PMID: 31018857
4. Tan NE, Yoong KPY, Yahya HMF. Use of HEAVEN criteria for predicting difficult intubation in the emergency department. Clin Exp Emerg Med 2022;9(1):29–35. PMID: 35354232