Infant Scalp Score

Klinisk bakgrund

Spädbarn som presenterar med ett isolerat skalphematom efter lätt trubbigt huvudtrauma utgör ett återkommande diagnostiskt dilemma på akutmottagningen. Hematomet är ofta det enda fyndet, och den neurologiska undersökningen är normal. Majoriteten av dessa barn har ingen underliggande hjärnskada, men en minoritet har en kliniskt betydelsefull traumatisk hjärnskada (ciTBI) som kan kräva neurokirurgisk intervention eller intensivvård. Datortomografi (DT) är guldstandard för att utesluta intrakraniell skada, men stråldosen är inte försumbar hos barn under två år, där risken för strålningsinducerad leukemi och hjärntumör är som högst.

PECARN-regeln för pediatriskt huvudtrauma identifierar icke-frontalt skalphematom som en av sex riskfaktorer för ciTBI hos barn under två år, men ger ingen finare gradering av risken inom denna grupp. Infant Scalp Score togs fram just för att fylla detta gap: att ytterligare stratifiera risk hos spädbarn där skalphematomet är det enda fyndet, och därmed hjälpa kliniker att välja mellan DT, observation och hemgång utan att varken över- eller underutreda [1,3].

Beräkning av Infant Scalp Score

Poängen beräknas som summan av tre kliniska variabler: ålder, hematomstorlek och hematomlokalisation.

$$\text{Infant Scalp Score} = \text{poäng}$${\text{ålder}} + \text{poäng}{\text{hematomstorlek}} + \text{poäng}_{\text{hematomlokalisation}}

där:

• Ålder: >12 månader = 0; 6–11 månader = 1; 3–5 månader = 2; 0–2 månader = 3
• Hematomstorlek: Inget = 0; litet, knappt palpabelt = 1; medelstort, lätt palpabelt = 2; stort, degig konsistens = 3
• Hematomlokalisation: Frontalt = 0; occipitalt = 1; temporalt/parietalt = 2

Total poäng sträcker sig från 0 till 8. Yngre ålder, större hematom och temporoparietal lokalisation ger högre poäng, vilket återspeglar att dessa faktorer är associerade med ökad risk för skallfraktur och intrakraniell skada hos spädbarn [2].

Instrumentet härleddes i en prospektiv observationsstudie vid ett pediatriskt akutmottagning i USA, där 203 barn under två år med trubbigt huvudtrauma genomgick skallavbildning [2]. I denna kohort hade 25 % skallfraktur och 14 % intrakraniell skada. Poängen validerades därefter i en större, oberoende kohort utdragen ur PECARNs multicenterdatamängd: 1 289 spädbarn ≤1 år med GCS 14–15 och isolerat skalphematom, varav 462 (36 %) genomgick DT. Tolv barn hade ciTBI och 59 hade TBI synlig på DT [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder en tröskel på ≥4 för att flaga förhöjd risk. I härlednings- och valideringskohorterna har denna gräns visat hög sensitivitet för ciTBI, det vill säga att den i praktiken fångar i stort sett alla barn med kliniskt betydelsefull skada [1,2]. Ett värde under 4 markerar låg risk och stöder en strategi med observation eller hemgång med skriftlig information, förutsatt att anamnes och undersökning i övrigt är betryggande.

Valet mellan tröskeln ≥4 och ≥5 är en avvägning mellan sensitivitet och specificitet. Vid ≥4 minimeras risken att missa en ciTBI, men andelen barn som går vidare till DT blir högre. Vid ≥5 förbättras specificiteten märkbart, men i PECARN-valideringen missades tre spädbarn med TBI på DT, dock utan att något av dem krävde intervention [1]. I en turkisk extern validering hade samtliga barn med TBI på DT en poäng på ≥5, och poängen ≤4 representerade en lågriskgrupp [3].

Validering och prestanda

I PECARN-valideringskohorten (1 289 spädbarn) uppnåddes en AUC på 0,916 för ciTBI och 0,807 för TBI på DT [1]. Vid tröskeln ≥4 var sensitiviteten 100 % (95 % KI 0,74–1,0) för ciTBI med en specificitet på 0,49 (95 % KI 0,46–0,51). Vid tröskeln ≥5 bibehölls 100 % sensitivitet för ciTBI med förbättrad specificitet på 0,68 (95 % KI 0,66–0,71) [1].

I en iransk prospektiv studie vid två sjukhus (161 barn ≤2 år, varav 124 genomgick DT och 25 hade TBI på DT) rapporterades en övergripande AUC på 0,876 (95 % KI 0,33–0,90) [4]. Denna kohort fann att ISS ≥6 hade måttlig prediktiv prestanda (AUC 0,76, 95 % KI 0,62–0,85) och ISS ≥7 förbättrade prestandan (AUC 0,89, 95 % KI 0,72–0,94) [4]. Författarna föreslog därmed högre trösklar än den ursprungliga ≥4, vilket återspeglar skillnader i population, mekanismsprofil och DT-frekvens. Medianåldern i denna kohort var högre (20,4 månader) än i PECARN-valideringen, och andelen som genomgick DT var betydligt högre (77 % jämfört med 36 %), vilket kan ha påverkat skattningarna.

I den turkiska retrospektiva valideringen (380 barn <24 månader, 121 DT, 26 TBI på DT, 5 ciTBI) hade samtliga barn med TBI en poäng på ≥5 [3]. Hematomlokalisation i temporoparietal region var starkt associerad med TBI (OR 18,9, 95 % KI 3,4–105,1), liksom hematomstorlek över 3 cm (OR 3,0, 95 % KI 1,2–7,3) [3].

En australasisk multicenterstudie (PREDICT) undersökte risken för ciTBI hos barn under ett år med isolerat skalphematom enligt PECARN- och CHALICE-definitionerna [5]. Enligt PECARN-definitionen (icke-frontalt hematom) var ciTBI-risken 0,0 % (0/109, 95 % KI 0,0–3,3), medan enligt CHALICE-definitionen (>5 cm hematom oavsett lokalisation) var risken 20,0 % (7/35, 95 % KI 8,4–36,9) [5]. Detta understryker att definitionen av "isolering" påverkar den underliggande risken och därmed hur poängen ska tolkas.

Begränsningar

Infant Scalp Score gäller endast spädbarn med ett isolerat skalphematom och en betryggande anamnes och neurologisk undersökning (GCS 14–15). Det är inte validerat för barn med andra tecken på TBI, såsom kräkningar, letargi, kramper, synliga skalldepressioner eller tecken på skallbottenfraktur. Förekomst av något av dessa fynd motiverar i sig DT oavsett poäng.

Bedömningen av hematomstorlek är subjektiv och kan variera mellan bedömare. Kalkylatorn använder kvalitativa beskrivningar (knappt palpabelt, lätt palpabelt, degig konsistens) snarare än centimetermått, vilket kan minska reproducerbarheten. I den iranska valideringen användes centimeterbaserade gränser (<1 cm, 1–3 cm, >3 cm) för att operationalisera storlekskategorierna [4], men överensstämmelsen med de ursprungliga kvalitativa beskrivningarna har inte formellt testats.

De externa valideringarna har hittills varit enkellägesstudier med begränsade kohortstorlekar och varierande DT-frekvens, vilket påverkar både prevalensen av utfallet och skattningarna av sensitivitet och specificitet. De högre trösklar som föreslagits i vissa kohorter (≥6, ≥7) [4] är inte generellt accepterade och bör inte ersätta den etablerade ≥4-gränsen utan lokalt beslutsstöd.

Instrumentet är heller inte utformat för att identifiera misshandel. Hos spädbarn med oklar eller inkonsistent anamnes, eller med tecken som inte stämmer med angiven mekanism, måste en bredare utredning övervägas oberoende av poäng.

Källor

1. Schutzman SA, Nigrovic LE, Mannix R. The Infant Scalp Score: a validated tool to stratify risk of traumatic brain injury in infants with isolated scalp hematoma. Acad Emerg Med. 2021;28(1):92–97. PMID: 32673432
2. Bin SS, Schutzman SA, Greenes DS. Validation of a clinical score to predict skull fracture in head-injured infants. Pediatr Emerg Care. 2010;26(9):633–639. PMID: 20805783
3. Güneysu ST, Güleryüz OD, Kürklü E, Çağlar AA, Çolak Ö. Traumatic brain injury detection performance of the infant scalp score in children younger than 2 years in the pediatric emergency department. Eur J Trauma Emerg Surg. 2023;49(4):1673–1681. PMID: 36056932
4. Riazi A, Shahrokh G, Nasr Isfahani M. Precision in pediatrics: validating the infant scalp score for TBI detection. Sci Rep. 2025;15:11767. PMID: 40676178
5. Bressan S, Kochar A, Oakley E, m.fl. Traumatic brain injury in young children with isolated scalp haematoma. Arch Dis Child. 2019;104(7):664–669. PMID: 30833284