PECARN-algoritm för skallskada hos barn

Klinisk bakgrund

Barn som söker akut för trubbigt skalltrauma bedöms i de allra flesta fall inte ha en intrakraniell skada, men en minoritet har en kliniskt betydelsefull traumatisk hjärnskada (ciTBI) som kan kräva neurokirurgi, intubation eller sjukhusvård. Skall-CT är guldstandard för att upptäcka intrakraniella blödningar, men stråldosen är inte försumbar hos barn och medför en liten men reell ökad risk för malignitet senare i livet. Beslutet om CT blir därför en avvägning mellan att inte missa en allvarlig skada och att inte exponera barn i onödan.

PECARN-algoritmen togs fram specifikt för att identifiera den stora grupp barn som har så låg risk för ciTBI att skall-CT säkert kan undvaras. Den är inte i första hand ett verktyg för att hitta högriskpatienter, utan för att med hög säkerhet kunna avstå från CT hos barn där risken är försumbar.

Beräkning av PECARN-algoritm

Algoritmen stratifierar barn i två åldersgrupper, < 2 år och ≥ 2 år, och klassificerar dem i tre risknivåer utifrån kliniska prediktorer insamlade vid den initiala akutbedömningen. Den logiska strukturen är en beslutsregel, inte en poängsumma:

$$\text{Risk} = \begin{cases} \text{Hög} & \text{om GCS} \leq 14\text{, nedsatt medvetandegrad, tecken på nedsatt medvetandegrad,} \ & \text{palpabel skallfraktur (<2 år) eller tecken på basal skallfraktur (≥2 år)} \ \text{Intermediär} & \text{om minst en åldersspecifik prediktor föreligger} \ \text{Mycket låg} & \text{annars} \end{cases}$$

De åldersspecifika prediktorerna för intermediär risk är:

• < 2 år: occipitalt, parietalt eller temporalt hematom i hårbotten, medvetandeförlust ≥ 5 s, allvarlig skademekanism, eller att barnet inte beter sig normalt enligt förälder.
• ≥ 2 år: medvetandeförlust oavsett duration, kräkning, svår huvudvärk eller allvarlig skademekanism.

Algoritmen härleddes i en prospektiv multicenterstudie vid 25 nordamerikanska akutmottagningar, där 42 412 barn under 18 år med GCS 14–15 inom 24 timmar efter trubbigt skalltrauma inkluderades. Utfallet var ciTBI, definierat som död till följd av traumatisk hjärnskada, neurokirurgi, intubation > 24 timmar eller sjukhusvård ≥ 2 dygn relaterad till hjärnskadan. ciTBI förekom hos 376 barn (0,9 %) och 60 (0,1 %) genomgick neurokirurgi [1].

I valideringspopulationen uppnåddes en negativ prediktiv värde (NPV) på 100 % (95 % KI 99,7–100) för barn < 2 år och 99,95 % (95 % KI 99,81–99,99) för barn ≥ 2 år. Känsligheten var 100 % respektive 96,8 %, och ingen patient som behövde neurokirurgi missades [1].

Tolkning i praktiken

Algoritmens tre risknivåer översätts till konkreta handlingar:

Beslutet om CT i intermediärgruppen är inte algoritmstyrt, och interobservervariabilitet kan bli betydande. I den svenska kontexten, där många akutmottagningar saknar specifik barnakutmottagning och patienter i hög grad bedöms av icke-specialister [5], behövs en tydlig lokal rutin för när observation ska slås över i CT, särskilt på mindre sjukhus utan omedelbar tillgång till barnmedicinsk kompetens.

Validering och prestanda

PECARN-algoritmen har validerats externt i flera oberoende kohorter med överensstämmande resultat.

I en fransk prospektiv multicenterstudie vid tre akutmottagningar inkluderades 1 499 barn under 16 år med GCS 14–15. ciTBI förekom hos 9 barn (0,6 %). PECARN klassificerade inget av dessa som mycket låg risk. Känsligheten var 100 % (95 % KI 66,4–100), specificiteten 69,9 % (95 % KI 67,5–72,2) och NPV 100 % (95 % KI 99,7–100). CT användes hos 5,1 % av patienterna [2].

I en stor australasisk kohort (APHIRST) om 20 137 barn vid tio sjukhus i Australien och Nya Zeeland validerades PECARN tillsammans med andra beslutsregler. PECARN var tillämplig på 75,3 % av kohorten och presterade likartat med den skandinaviska SNC-riktlinjen vad gäller känslighet för ciTBI och neurokirurgi [3].

En koreansk retrospektiv studie omfattande 251 barn 0–5 år fann däremot en lägre känslighet (80 %) för PECARN, då tre barn med intrakraniell patologi felklassificerades som låg risk. Studien var liten och avgränsad till barn ≤ 5 år, och resultatet har breda konfidensintervall. CATCH2-regeln presterade numeriskt bättre i denna kohort, men skillnaden var inte statistiskt signifikant [4].

Sammanfattningsvis visar de större externa valideringarna en konsekvent hög NPV och att ingen patient som behövt neurokirurgi missats. Specifiteten är måttlig, vilket betyder att en andel intermediärriskpatienter genomgår CT eller observation utan att ha en ciTBI.

Begränsningar

Algoritmen gäller enbart trubbigt skalltrauma med GCS 14–15 inom 24 timmar efter skadan. Den är inte validerad för genomträngande trauma, för barn med GCS < 14 eller för patienter som presenterar sig senare än 24 timmar efter skadan. Barn med blödningsrubbning eller tidigare neurologisk sjukdom exkluderades ur härledningskohorten, och algoritmen ska användas med försiktighet hos dessa.

En allvarlig skademekanism (fall från > 3 meters höjd, fotgängare/cyklist krossad av motorfordon, eller kast från rörligt fordon) är en av prediktorerna och kan i sig motivera CT oberoende av övriga fynd. Klinisk bedömning får aldrig ersättas av algoritmen. En patient som inte uppfyller några prediktorer men som har en anamnes eller ett fynd som ger klinisk oro bör inte avstå från CT enbart för att algoritmen anger mycket låg risk.

Högriskkriterierna är binära och robusta, men intermediärgruppen är bred och rymmer patienter med mycket olika absolut risk. Flera prediktorer samtidigt höjer risken betydligt, och lokala rutiner bör definiera när intermediärgruppen ska leda till CT snarare än observation.

Svensk kontext

Skandinaviska neurotraumakommittén (SNC) publicerade 2016 en nationell riktlinje för handläggning av minimal, lindrig och måttlig hjärnskada hos barn, avsedd att anpassas till nordisk sjukvårdsstruktur. SNC-riktlinjen har i en australasisk extern validering visat jämförbar prestanda med PECARN vad gäller känslighet för ciTBI (97,8 %) och neurokirurgi (100 %), med något högre specificitet [3].

En svensk nationell tvärsnittsundersökning 2020–2021 visade att 76 % av landets akutmottagningar hade en etablerad lokal riktlinje för barn med traumatisk hjärnskada, och att SNC-riktlinjen var den vanligaste (användes i 55 % av sjukhusen). PECARN användes lokalt som modifiering eller i kombination med andra riktlinjer. Undersökningen visade också att barn med skalltrauma i Sverige i hög grad bedöms av icke-specialister (84 %) och i icke-pediatrikiska specialiteter (75 %), vilket talar för att en strukturerad beslutsregel är särskilt värdefull i den svenska kontexten [5].

Källor

1. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS m.fl. Identification of children at very low risk of clinically-important brain injuries after head trauma: a prospective cohort study. Lancet 2009;374(9696):1160–70. PMID: 19758692
2. Lorton F, Poullaouec C, Legallais E m.fl. Validation of the PECARN clinical decision rule for children with minor head trauma: a French multicenter prospective study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2016;24:98. PMID: 27488722
3. Undén J, Dalziel SR, Borland ML m.fl. External validation of the Scandinavian guidelines for management of minimal, mild and moderate head injuries in children. BMC Med 2018;16:176. PMID: 30309392
4. Kwon BS, Song HJ, Lee JH. External validation and comparison of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network and Canadian Assessment of Tomography for Childhood Head Injury 2 clinical decision rules in children with minor blunt head trauma. Clin Exp Emerg Med 2021;8(3):182–191. PMID: 34649406
5. Wickbom F, Persson L, Olivecrona Z m.fl. Management of paediatric traumatic brain injury in Sweden: a national cross-sectional survey. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2022;30:35. PMID: 35551626