Underhållsvätska (Holliday-Segar)

Klinisk bakgrund

När en patient inte kan upprätthålla tillräcklig oral intake behöver kliniker ett strukturerat sätt att uppskatta hur mycket intravenös vätska som krävs för att täcka basala förluster via urin, avföring, perspiration och andning. Utan en regelbunden metod är risken påtaglig att antingen över- eller underdosera, med volymöverbelastning respektive dehydrering som följd. Holliday-Segars formel, ofta kallad 4-2-1-regeln, är den mest spridda metoden för att beräkna underhållsdos och har använts i klinisk praxis sedan slutet av 1950-talet. Den ger en timvis dos som sedan kan multipliceras med 24 för att erhålla dygnsbehovet.

Beräkning av Underhållsvätska (Holliday-Segar)

Formeln bygger på att vattenbehovet i mL per dygn approximativt motsvarar energiomsättningen i kcal per dygn, eftersom cirka 1 mL vatten krävs per förbrukad kcal. Holliday och Segar visade att energiomsättningen skalar med kroppsvikt på ett förutsägbart men icke-linjärt sätt: de första kilona kräver mer energi per kg än de efterföljande [1]. Detta ledde till en trappstegsformel där vattenbehovet per kg minskar i takt med att kroppsvikten ökar. Den timvisa varianten, 4-2-1-regeln, är en förenkling av den ursprungliga dygnsformeln:

$$\text{mL/tim} = 4 \times \min(w, 10) + 2 \times \min(\max(w - 10, 0), 10) + 1 \times \max(w - 20, 0)$$

där $w$ är kroppsvikt i kg. För ett barn som väger 25 kg blir resultatet $4 \times 10 + 2 \times 10 + 1 \times 5 = 65$ mL/tim, motsvarande 1 560 mL per dygn.

Härledningskohorten utgjordes av sjukhusvårdade barn i USA, och originalartikeln publicerades 1957 [1]. Formeln har sedan dess kommit att användas betydligt bredare, även för vuxna patienter, trots att den ursprungliga härledningen baserades på barns fysiologi och energiomsättning.

Tolkning i praktiken

Resultatet från kalkylatorn är den basala underhållsdosen i mL/tim. Den anger vad en patient behöver för att bibehålla volymstatus vid normala förluster, under förutsättning att patienten är euvolemisk vid start. I klinisk praktik måste tre komponenter läggas till eller justeras separat:

En patient som anländer dehydrerad behöver alltså mer än vad kalkylatorn anger. Omvänt kan en patient med hjärtsvikt, njursvikt eller SIADH behöva en reducerad dos, ofta 50 till 70 procent av beräknat underhåll, eftersom antidiuretiskt hormon är förhöjt och vattenretention är aktiv.

Validering och prestanda

Till skillnad från prediktiva instrument saknar 4-2-1-regeln c-statistik eller kalibreringsmått i traditionell mening. Den är en fysiologisk härledning snarare än en statistisk modell, och dess "prestanda" ligger i hur väl den uppskattar verkligt vattenbehov hos en given patient. Under mer än sex decennier har formeln ifrågasatts och modifierats, särskilt vad gäller två aspekter: volymens storlek och vätskans tonicitet.

När det gäller volym har senare studier av energiomsättning hos sjukhusvårdade barn visat att det faktiska energibehovet ofta är lägre än vad Holliday-Segar anger, särskilt hos kritiskt sjuka barn på intensivvård där metabolisk aktivitet är nedreglerad. Detta innebär att formeln kan överskatta underhållsbehovet i denna population.

När det gäller tonicitet har en omfattande evidens utvecklats. Den ursprungliga metoden parade 4-2-1-regeln med hypotona lösningar, ofta 0,2 till 0,45 procent salin med glukos. En Cochrane-översikt från 2014 med 10 RCT och 1 106 barn fann att isotona lösningar halverade risken för hyponatremi jämfört med hypotona (RR 0,48, 95 procent KI 0,38 till 0,60, hög kvalitet) [2]. En uppdaterad metaanalys från 2024 med 33 RCT och 5 049 barn bekräftade detta: isotona underhållsvätskor minskade risken för mild hyponatremi både inom 24 timmar (RR 0,38, 95 procent KI 0,30 till 0,48) och efter 24 timmar (RR 0,47, 95 procent KI 0,37 till 0,62), hög evidenskvalitet [3]. Samtidigt noterades en ökad risk för hypernatremi hos nyfödda som fick isotona lösningar (RR 3,74, 95 procent KI 1,42 till 9,85), varför författarna rekommenderar balanserade isotona lösningar snarare än 0,9 procent salin [3].

American Academy of Pediatrics publicerade 2018 en riktlinje som starkt rekommenderar isotona lösningar med lämpligt kalium och glukos som underhållsvätska till barn från 28 dagar till 18 år (evidenskvalitet A, rekommendationsstyrka stark) [4].

Begränsningar

4-2-1-regeln gäller för euvolemiska patienter med normala förluster. Följande patientgrupper omfattas inte av formelns förutsättningar:

• Patienter med ökad antidiuretisk hormonsekretion: Kirurgi, smärta, andnöd, sepsis och CNS-påverkan stimulerar ADH, vilket minskar den fria vattenutsöndringen. Att ge full underhållsdos enligt formeln kan leda till hyponatremi och hjärnödem. Hos dessa patienter bör dosen reduceras till 50 till 70 procent av beräknat underhåll.
• Patienter med stora pågående förluster: Brännskador, ileostomi, hög utdata via dränage eller voluminös diarré kräver att förlusterna mäts och adderas separat. Formeln täcker inte detta.
• Nyfödda under 28 dagar: AAP-riktlinjen exkluderar denna grupp, och både vatten- och elektrolytbehov skiljer sig från vad formeln anger.
• Patienter med njurdysfunktion, hjärtsvikt eller levercirros: Volymtoleransen är nedsatt och underhållsdosen måste individualiseras.
• Vuxna: Formeln härleddes för barn men används ofta för vuxna. Även om den ger en rimlig approximation hos friska vuxna med normal vikt, är den inte validerad för vuxna med obesitas, och överviktiga patienter bör beräknas utifrån ideal kroppsvikt snarare än faktisk vikt för att undvika överskattning.

Det vanligaste felet i klinisk praxis är att ge en hypoton lösning i underhållsdos till ett barn med ADH-stimulering, vilket kombinerar två riskfaktorer för hyponatremi: hög volym och låg natriumkoncentration. Ett andra vanligt fel är att förväxla underhållsdos med rehydrering, och därmed ge för lite till en dehydrerad patient.

Källor

1. Holliday MA, Segar WE. The maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19(5):823–32. PMID: 13431307
2. McNab S, Ware RS, Neville KA m.fl. Isotonic versus hypotonic solutions for maintenance intravenous fluid administration in children. Cochrane Database Syst Rev. 2014. PMID: 25519949
3. Amer BE, Abdelwahab OA, Abdelaziz A m.fl. Efficacy and safety of isotonic versus hypotonic intravenous maintenance fluids in hospitalized children: an updated systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Pediatr Nephrol. 2024;39(1):57–84. PMID: 37365423
4. Feld LG, Neuspiel DR, Foster BA m.fl. Clinical Practice Guideline: Maintenance Intravenous Fluids in Children. Pediatrics. 2018;142(6):e20183083. PMID: 30478247