Sammanfattning
Juvenil idiopatisk artrit (JIA), barnreumatism, är ett samlingsnamn för inflammatorisk artrit med debut före 16 års ålder, minst 6 veckors duration och utan annan identifierbar orsak. Diagnosen är klinisk och förutsätter systematisk uteslutning av framför allt infektion, malignitet, trauma, inflammatorisk tarmsjukdom och annan systemisk inflammationssjukdom. Reumatoid faktor, anti-CCP, ANA och HLA-B27 används för fenotypning, prognos och planering av ögonkontroller, inte för att bekräfta eller utesluta JIA.
Alla barn med misstänkt JIA bör bedömas av barnreumatolog. Septisk artrit och makrofagaktiveringssyndrom (MAS) kräver akut handläggning. Oligoartrit behandlas vanligen med intraartikulärt triamcinolonhexacetonid, med kortvarigt NSAID som symtomlindring. Metotrexat är förstahandsval vid polyartrit och vid otillräcklig effekt av lokal behandling. Biologiskt läkemedel läggs till vid kvarstående aktivitet, ogynnsamma prognostiska faktorer eller högrisklokalisation som höft, käkled, halsrygg eller sakroiliakaleder. Aktiv sakroiliit behandlas i regel med TNF-hämmare eftersom konventionella sjukdomsmodifierande läkemedel har otillräcklig effekt på axial sjukdom. Systemisk JIA behandlas tidigt med IL-1- eller IL-6-hämmare och minsta möjliga exponering för systemiska glukokortikoider [1,2].
Asymtomatisk kronisk främre uveit förekommer hos omkring 10 till 20 procent och kan ge permanent synskada. Regelbundna undersökningar med spaltlampa är därför obligatoriska oberoende av ledsymtom [3]. Behandlingsmålet är kliniskt inaktiv sjukdom, normal funktion och tillväxt, frånvaro av uveit samt minimerad läkemedelstoxicitet. Sjukdomsaktivitet bör dokumenteras med ett validerat instrument, exempelvis cJADAS, och behandlingen intensifieras om målet inte nås.
Bakgrund och epidemiologi
JIA är den vanligaste kroniska reumatiska sjukdomen hos barn. Rapporterad incidens varierar betydligt mellan populationer och definitioner, ungefär 1,6 till 23 per 100 000 barn och år, medan prevalensen i europeiska studier varierar från omkring 4 till 400 per 100 000. Ett kliniskt användbart riktvärde är ungefär 1 barn per 1 000 [2,4]. Oligoartrit är vanligast i norra Europa och Nordamerika. Flickor dominerar vid tidig ANA-positiv oligoartrit, medan entesitrelaterad artrit oftare drabbar pojkar efter 6 års ålder.
JIA är inte en enhetlig sjukdom. ILAR-klassifikationen delar in tillståndet i sju kategorier, men kategorierna överlappar biologiskt och är inte alltid optimala för behandlingsval. PRINTO har föreslagit en ny indelning med systemisk JIA, RF-positiv JIA, entesit- eller spondylitrelaterad JIA, tidigt debuterande ANA-positiv JIA och övrig JIA. Denna indelning är ännu inte fullt validerad [5]. I kliniken bör behandlingen därför styras av fenotyp, sjukdomsaktivitet, drabbade leder, extraartikulära manifestationer och risk för bestående skada.
Kliniskt användbar fenotypindelning
| Fenotyp | Typiska kännetecken | Särskilda risker |
|---|---|---|
| Oligoartrit | Högst 4 leder under första 6 månaderna, ofta knä eller fotled, vanligen flickor med tidig debut | Kronisk asymtomatisk främre uveit, benlängdsskillnad, senare utvidgning till fler leder |
| Polyartrit, RF-negativ | Minst 5 leder, RF negativ, varierande symmetri | Funktionsnedsättning, erosiv skada, käkleds- och halsryggsengagemang |
| Polyartrit, RF-positiv | Minst 5 leder och RF positiv vid två prov med minst 3 månaders mellanrum | Erosiv sjukdom, kvarstående aktivitet i vuxen ålder |
| Entesitrelaterad artrit | Nedre extremitetsartrit, entesit, höftengagemang, HLA-B27, sakroiliit eller inflammatorisk ryggsmärta | Axial spondylartrit, akut främre uveit, inflammatorisk tarmsjukdom |
| Psoriasisartrit | Artrit med psoriasis, eller artrit med dactylit, nagelförändringar eller psoriasis hos förstagradssläkting | Uveit, entesit, axial sjukdom |
| Systemisk JIA | Feber, utslag och systemisk inflammation, artrit kan tillkomma senare | MAS, serosit, lungkomplikation, uttalad glukokortikoidtoxicitet |
| Odifferentierad JIA | Uppfyller ingen eller flera överlappande kategorier | Riskprofilen bestäms av den kliniska fenotypen |
Patofysiologi
Icke-systemisk JIA präglas främst av adaptiv immunaktivering i synovium, med T-celler, B-celler, makrofager och cytokiner som TNF, IL-6 och IL-17. Genetiska associationer varierar mellan fenotyper. HLA-B27 är starkt kopplat till entesitrelaterad och axial sjukdom. RF och anti-CCP identifierar en liten grupp vars sjukdom liknar seropositiv reumatoid artrit hos vuxna.
Systemisk JIA skiljer sig genom dominerande aktivering av det medfödda immunförsvaret och överproduktion av framför allt IL-1, IL-6 och IL-18. Systemisk JIA och adult Stills sjukdom betraktas alltmer som samma sjukdom med olika debutålder [6]. Denna skillnad är praktiskt viktig eftersom systemisk JIA svarar väl på IL-1- och IL-6-blockad, medan metotrexat har begränsad effekt på feber och andra systemiska manifestationer.
MAS är en hyperinflammatorisk komplikation med okontrollerad T-cells- och makrofagaktivering, nedsatt cytotoxisk funktion och kraftig cytokinfrisättning. Tillståndet kan utlösas av aktiv systemisk JIA, infektion eller läkemedelsförändring och kan utvecklas trots pågående biologisk behandling [7].
Klinisk bild
Ledmanifestationer
Inflammatorisk artrit hos barn kan vara mindre smärtsam än hos vuxna. Små barn presenterar sig ofta med hälta, ovilja att gå, minskad användning av en arm, försämrad finmotorik eller uttalad morgonstelhet snarare än tydlig ledsmärta.
En aktiv led definieras som svullnad som inte förklaras av benig förstoring, eller rörelseinskränkning tillsammans med smärta eller ömhet. Värmeökning kan förekomma, men rodnad är ovanlig och bör väcka misstanke om infektion. Morgonstelhet och förbättring vid aktivitet talar för inflammation.
Undersök hela rörelseapparaten även när barnet anger ett enstaka besvär:
- gång, löpning och förmåga att resa sig från golvet
- käkleder och maximal munöppning
- halsryggens rörlighet
- axlar, armbågar, handleder och samtliga fingerleder
- höfter, knän, fotleder, subtalarleder och framfot
- rygg, sakroiliakaleder och bröstkorg
- senfästen, särskilt akillessenan, plantarfascia och patellarsenan
- benlängd, muskelatrofi, kontrakturer och tillväxtavvikelse
Entesitrelaterad artrit ger ofta asymmetrisk artrit i nedre extremiteterna, höftengagemang, hälsmärta och ömhet över senfästen. Axial sjukdom kan saknas initialt. HLA-B27 är vanligt men inte diagnostiskt [8].
Käkledsartrit
Käkledsartrit kan vara asymtomatisk och förekommer i alla JIA-fenotyper. Smärta, tuggsvårigheter, klickljud, minskad munöppning, käkdeviation och ansiktsasymmetri är sena eller ospecifika tecken. Frånvaro av symtom utesluter inte aktiv inflammation. Obehandlad sjukdom kan störa underkäkens tillväxt och orsaka mikrognati eller bettfel. Kontrastförstärkt MR är den känsligaste undersökningen, men små mängder ledvätska och kontrastuppladdning kan även ses hos barn utan artrit och måste värderas av erfaren barnradiolog [9].
Systemisk JIA
Typisk bild är dagliga febertoppar, ofta över 39 °C, med återgång till normal temperatur mellan topparna. Ett flyktigt laxfärgat makulöst utslag uppträder vanligen samtidigt med febern. Lymfadenopati, hepatosplenomegali, perikardit, pleurit och uttalad inflammatorisk laboratoriebild kan förekomma. Artrit kan vara diskret eller saknas tidigt, vilket gör att infektion, malignitet och monogen autoinflammation först måste övervägas.
Uveit
Kronisk främre uveit är vanligen bilateral och asymtomatisk. Rodnad, smärta och synpåverkan uppträder ofta först vid komplikationer. Okontrollerad uveit kan orsaka bakre synekier, katarakt, glaukom och synförlust. Akut främre uveit vid HLA-B27-associerad sjukdom är däremot typiskt ensidig, smärtsam, ljuskänslig och röd [3].
Makrofagaktiveringssyndrom
Misstänk MAS vid systemisk JIA med ihållande feber, snabbt försämrat allmäntillstånd, leverpåverkan, blödning, encefalopati eller oväntat sjunkande trombocyter, leukocyter eller SR. CRP kan förbli högt medan SR sjunker när fibrinogen förbrukas. Ferritin stiger ofta snabbt, men seriell förändring är mer informativ än ett enstaka värde. Hemofagocytos i benmärg är varken nödvändig eller tillräcklig för diagnos [7,10].
2016 års klassifikationskriterier för MAS hos febril patient med känd eller misstänkt systemisk JIA kräver ferritin över 684 µg/l och minst två av följande:
| Parameter | Gränsvärde |
|---|---|
| Trombocyter | Högst 181 x 10⁹/l |
| ASAT | Över 0,8 µkat/l, motsvarande över 48 U/l |
| Triglycerider | Över 1,76 mmol/l |
| Fibrinogen | Högst 3,6 g/l |
Kriterierna är klassifikationskriterier och får inte användas för att avfärda tidig MAS. Behandla vid stark klinisk misstanke samtidigt som infektion utreds.
Utredning och diagnostik
Initial bedömning
JIA är en uteslutningsdiagnos. Anamnesen ska omfatta symtomduration, dygnsvariation, feber, utslag, viktnedgång, nattsmärta, infektioner, resor, trauma, läkemedel, fästingexponering, tarmsymtom, psoriasis, ögonbesvär och hereditet för psoriasis, spondylartrit, inflammatorisk tarmsjukdom och autoimmun sjukdom.
Basal provtagning omfattar vanligen:
- blodstatus med differentialräkning och trombocyter
- CRP och SR
- ALAT, ASAT, albumin, bilirubin och LD
- kreatinin och urinstatus
- ferritin vid feber eller systemisk inflammation
- blododling vid feber
- riktad mikrobiologisk provtagning utifrån exponering och klinik
Normala inflammationsmarkörer utesluter inte oligoartrit. Cytopeni, oproportionerlig anemi, högt LD, nattsmärta eller konstitutionella symtom ska väcka misstanke om malignitet.
Immunologiska analyser
ANA analyseras framför allt för att bedöma uveitrisk. Positiv ANA styr inte artritdiagnosen. RF och anti-CCP bör analyseras vid polyartikulär sjukdom, särskilt hos äldre barn. HLA-B27 är motiverat vid entesit, höft- eller sakroiliakaledsengagemang, inflammatorisk ryggsmärta eller akut främre uveit.
Breda autoantikroppspaneler utan klinisk frågeställning bör undvikas. Serologi för borrelia eller virus ska endast beställas vid förenlig exponering och klinik eftersom ospecifika fynd annars kan leda fel.
Ledpunktion
Akut monoartrit, särskilt med feber, uttalad smärta eller belastningsvägran, ska betraktas som septisk artrit tills motsatsen visats. Gör skyndsam ledpunktion för cellräkning, differentialräkning, direktmikroskopi och odling. Blododling tas före antibiotika när detta inte fördröjer behandlingen. Kristallanalys är sällan relevant hos barn men kan övervägas i särskilda situationer.
Bilddiagnostik
Konventionell röntgen är okänslig för aktiv synovit och ska inte krävas före ultraljud eller MR. Den används för skelettskada, fraktur, tumör, osteonekros och annan differentialdiagnostik [1].
Ultraljud är användbart för att påvisa synovit, tenosynovit, bursit och ledvätska i perifera leder, samt för punktion och injektion. Metoden är operatörsberoende och fysiologisk vaskularisering och omoget brosk kan misstolkas.
MR påvisar synovit, benmärgsödem, osteit, erosiv skada och inflammation i djupa eller axialt belägna leder. MR är förstahandsmetod vid misstänkt sakroiliit och den bästa metoden för käkled. Bildfynd måste tolkas mot åldersanpassad normalanatomi [11].
flowchart TD
A["Barn med ledsvullnad, hälta<br>eller morgonstelhet"] --> B["Anamnes, fullständigt ledstatus<br>och basal provtagning"]
B --> C["Akut monoartrit, feber<br>eller allmänpåverkan"]
C -->|"Ja"| D["Akut ledpunktion, odling<br>och bedömning för infektion"]
C -->|"Nej"| E["Symtom minst 6 veckor<br>eller tydlig kronisk synovit"]
E -->|"Nej"| F["Följ förlopp och utred<br>annan orsak"]
E -->|"Ja"| G["Barnreumatologisk bedömning<br>och fenotypning"]
G --> H["ANA, RF, anti-CCP eller HLA-B27<br>utifrån klinisk frågeställning"]
G --> I["Ultraljud eller MR<br>vid oklar eller djup inflammation"]
G --> J["Ögonundersökning<br>med spaltlampa"]
H --> K["Behandling till målet<br>kliniskt inaktiv sjukdom"]
I --> K
J --> KDifferentialdiagnoser
| Differentialdiagnos | Ledtrådar | Prioriterad utredning |
|---|---|---|
| Septisk artrit eller osteomyelit | Akut debut, feber, kraftig smärta, belastningsvägran, rodnad | Ledpunktion, blododling, ultraljud, MR vid misstänkt osteomyelit |
| Leukemi eller annan malignitet | Nattsmärta, skelettsmärta utanför leder, blåmärken, viktnedgång, cytopenier, högt LD | Blodstatus med utstryk, LD, urat, kontakt med barnonkolog |
| Reaktiv eller postinfektiös artrit | Föregående gastrointestinal, urogenital eller viral infektion | Riktad mikrobiologi, klinisk uppföljning |
| Borreliaartrit | Exponering i endemiskt område, återkommande stor knäledsutgjutning, relativt lite smärta | Tvåstegsserologi enligt lokal rutin, vid behov synovialvätske-PCR |
| Inflammatorisk tarmsjukdom | Buksmärta, diarré, blod i avföring, viktnedgång, perianal sjukdom | Fekalt kalprotektin, blodstatus, albumin, gastroenterologbedömning |
| SLE eller annan bindvävssjukdom | Fotosensitivitet, munsår, nefrit, cytopenier, Raynauds fenomen | ANA med riktade antikroppar, komplement, urinstatus |
| Autoinflammatoriskt febersyndrom | Recidiverande stereotyp feber, serosit, utslag, hereditet | Barnreumatologisk och genetisk bedömning |
| Kronisk icke-bakteriell osteit | Lokal skelettsmärta, multifokala lesioner | Helkropps-MR |
| Hemofili eller annan blödningssjukdom | Hemartros, blödningsanamnes, pojke | APTT, koagulationsfaktorer |
| Mekanisk överbelastning eller hypermobilitet | Belastningsrelaterad smärta, ingen morgonstelhet eller objektiv synovit | Klinisk biomekanisk bedömning |
| Höftsjukdom, exempelvis Perthes sjukdom eller epifysiolys | Hälta, inskränkt inåtrotation, smärta i höft eller knä | Akut höftbilddiagnostik |
| Synovial tumör | Persisterande monoartrit, blodtillblandad vätska, atypiskt MR-fynd | MR och ortopedisk bedömning |
Behandling
Behandlingen ska planeras av barnreumatolog tillsammans med barnet och vårdnadshavarna. Målet är frånvaro av aktiv artrit och uveit, normal funktion och tillväxt samt minsta möjliga glukokortikoidexponering. Inaktiv sjukdom är i dag ett realistiskt mål och bör eftersträvas med regelbundna bedömningar och aktiv behandlingseskalering [12].
Oligoartrit
Intraartikulärt triamcinolonhexacetonid är förstahandsbehandling vid en eller några tillgängliga inflammerade leder. Preparatet ger mer varaktig effekt än triamcinolonacetonid [1]. Ultraljudsvägledning används för djupa eller svåråtkomliga leder. Kortvarigt regelbundet NSAID kan ges för smärta och stelhet men bör inte fördröja effektiv lokal eller sjukdomsmodifierande behandling.
Metotrexat sätts in vid otillräcklig effekt eller täta recidiv efter ledinjektion, utvidgad oligoartrit eller ogynnsamma faktorer som höft-, handleds-, fotleds-, käkleds- eller sakroiliakaledsengagemang, erosiv sjukdom, entesit eller ihållande inflammationsstegring. Biologiskt läkemedel används vid kvarstående aktivitet trots adekvat metotrexatbehandling eller tidigare vid hotande funktions- eller tillväxtskada.
Polyartrit
Metotrexat är förstahandsval och ska inte ersättas av långvarig NSAID-monoterapi. Subkutan administrering övervägs vid högre dos, otillräcklig oral effekt eller gastrointestinal intolerans. Ett optimalt behandlingsförsök är vanligen omkring 3 månader, men vid ingen eller minimal förbättring efter 6 till 8 veckor bör dos, administreringssätt eller behandlingsstrategi omprövas [2].
Cochraneöversikten fann behandlingssvar hos cirka 40 procent med metotrexat jämfört med 24 procent med placebo inom 6 månader, men evidensen bedömdes som låg [13]. Vid kvarstående måttlig eller hög aktivitet läggs biologiskt läkemedel till, vanligen TNF-hämmare. Abatacept eller tocilizumab är alternativ utifrån samsjuklighet, tidigare svar och säkerhetsprofil. Biologiska läkemedel är effektivare än placebo, men direkta jämförelser mellan preparaten saknas i stor utsträckning [14,15].
Entesit och sakroiliit
NSAID och fysioterapi kan prövas vid isolerad entesit eller tidig perifer sjukdom. Metotrexat kan behandla perifer artrit men har inte dokumenterad effekt på axial inflammation. Sulfasalazin kan övervägas vid perifer artrit inom spondylartritspektrumet.
Vid MR-verifierad aktiv sakroiliit rekommenderas TNF-hämmare efter otillräcklig effekt av NSAID. Konventionellt sjukdomsmodifierande läkemedel ska inte användas som ett obligatoriskt mellansteg vid tydlig axial sjukdom [2]. Vid samtidig uveit eller inflammatorisk tarmsjukdom föredras vanligen en monoklonal TNF-hämmare framför etanercept.
Käkledsartrit
Aktiv käkledsartrit behandlas även om den är asymtomatisk. Systemisk behandling med metotrexat och vid behov biologiskt läkemedel bör optimeras tidigt. Intraartikulär glukokortikoid kan ge kortvarig förbättring men ska användas restriktivt, särskilt hos växande barn, eftersom upprepade injektioner har kopplats till hämmad mandibeltillväxt och heterotop benbildning [9]. Samarbete med käkkirurg, tandläkare och ortodontist behövs vid bett- eller tillväxtpåverkan.
Systemisk JIA
IL-1- eller IL-6-hämmare rekommenderas tidigt, ofta som initial sjukdomsmodifierande behandling. Anakinra har kort halveringstid och är praktiskt vid svår akut sjukdom där snabb dosjustering kan behövas. Canakinumab och tocilizumab ger glesare administrering. Metotrexat ska inte användas som ensam initial behandling av systemiska manifestationer men kan läggas till vid kvarstående artrit [1,6].
Systemiska glukokortikoider används endast när sjukdomens svårighetsgrad kräver snabb kontroll och då i lägsta effektiva dos under kortast möjliga tid. Långvarig behandling medför tillväxthämning, osteoporos, viktuppgång, katarakt, hypertoni och infektionsrisk.
Makrofagaktiveringssyndrom
MAS kräver akut multidisciplinär handläggning, ofta inneliggande och vid svår sjukdom på intensivvårdsavdelning. Infektion ska utredas parallellt utan att immunmodulerande behandling fördröjs. Vanlig initial behandling är intravenös metylprednisolon 30 mg/kg, högst 1 g, dagligen i 1 till 3 dagar, tillsammans med högdos anakinra. Ciklosporin kan läggas till vid otillräckligt svar. EULAR/PReS anger högdos glukokortikoid, IL-1-hämmare, ciklosporin och i svår refraktär sjukdom interferon-gamma-hämmare som centrala alternativ [6,10]. Etoposidbaserad HLH-behandling förbehålls särskilda refraktära fall i samråd med hematolog.
Uveit
Alla barn med JIA ska genomgå regelbunden spaltlampsundersökning. Barn med hög risk, vanligen ANA-positiv oligoartrit eller RF-negativ polyartrit med debut före 7 års ålder och sjukdomsduration högst 4 år, undersöks var tredje månad. Lägre risk motiverar vanligen kontroll var 6:e till 12:e månad [3].
Aktiv kronisk främre uveit behandlas initialt med lokalt prednisolonacetat 1 procent under ögonläkaransvar. Vid behov av fortsatt 1 till 2 droppar dagligen för kontroll bör systemisk behandling läggas till eller intensifieras. Subkutant metotrexat är förstahandsval. Vid otillräcklig effekt används adalimumab eller infliximab. Etanercept rekommenderas inte för behandling av aktiv uveit. Svår synhotande uveit kan motivera samtidig start av metotrexat och monoklonal TNF-hämmare [3].
Vanliga läkemedelsdoser
Doserna nedan är vanliga regimer i publicerade riktlinjer och kliniska prövningar. Exakt val ska anpassas till ålder, vikt, fenotyp, samsjuklighet och aktuell svensk produktresumé. Alla biologiska läkemedel och JAK-hämmare ska ordineras av erfaren specialist.
| Läkemedel | Dos | Kommentar |
|---|---|---|
| Naproxen | 10 till 20 mg/kg/dygn peroralt fördelat på 2 doser, högst 1 000 mg/dygn | Symtomlindring, inte tillräcklig monoterapi vid persisterande polyartrit |
| Metotrexat | 10 till 15 mg/m² en gång per vecka, vanligen högst 25 mg per vecka | Peroralt eller subkutant. Ges aldrig dagligen |
| Folsyra | 1 mg dagligen utom metotrexatdagen, alternativt 5 mg en gång per vecka på annan dag | Minskar gastrointestinala och mukokutana biverkningar |
| Triamcinolonhexacetonid | Stor led vanligen 1 mg/kg, högst 40 mg. Mindre led vanligen 0,5 mg/kg, högst 20 mg | Intraartikulärt. Lägre fasta doser används i små leder |
| Etanercept | 0,8 mg/kg subkutant en gång per vecka, högst 50 mg | Inte förstahandsval vid aktiv uveit eller inflammatorisk tarmsjukdom |
| Adalimumab | 15 till under 30 kg: 20 mg subkutant varannan vecka. Minst 30 kg: 40 mg varannan vecka | Monoklonal TNF-hämmare, lämplig vid samtidig uveit |
| Abatacept | 10 till under 25 kg: 50 mg subkutant varje vecka. 25 till under 50 kg: 87,5 mg varje vecka. Minst 50 kg: 125 mg varje vecka | Alternativ vid polyartikulärt förlopp |
| Tocilizumab vid polyartrit | Under 30 kg: 10 mg/kg intravenöst var 4:e vecka. Minst 30 kg: 8 mg/kg var 4:e vecka | Subkutan regim finns också, följ produktresumé |
| Tocilizumab vid systemisk JIA | Under 30 kg: 12 mg/kg intravenöst varannan vecka. Minst 30 kg: 8 mg/kg varannan vecka | Kontrollera blodstatus, leverprover och lipider |
| Anakinra | Vanligen 1 till 2 mg/kg subkutant dagligen, högst 100 mg per dos vid standardbehandling | Högre doser används vid svår systemisk JIA eller MAS under specialistövervakning |
| Canakinumab | 4 mg/kg subkutant var 4:e vecka, högst 300 mg | Systemisk JIA |
| Metylprednisolon vid MAS | 30 mg/kg intravenöst dagligen, högst 1 g, i 1 till 3 dagar | Därefter snabb individualiserad nedtrappning och steroidsparande behandling |
Monitorering och infektionsskydd
Inför sjukdomsmodifierande behandling kontrolleras blodstatus, leverstatus och njurfunktion. Tuberkulosscreening görs före biologiskt läkemedel och upprepas vid ny exponering eller epidemiologisk risk. Akut behandling av MAS eller annan livshotande inflammation ska inte fördröjas i väntan på screeningresultat [16].
Vid metotrexat kontrolleras blodstatus, leverprover och njurfunktion efter 1 till 2 månader och därefter vanligen var 3:e till 4:e månad. Provtagning inom 2 dygn efter veckodosen bör undvikas eftersom transaminaser då kan vara övergående förhöjda. Tocilizumab, anakinra och canakinumab kräver återkommande blodstatus och leverprover. Tocilizumab kräver dessutom lipidkontroll. TNF-hämmare följs med minst årlig blodstatus och leverstatus [16].
Sekundär effektförlust eller överkänslighetsreaktion vid biologisk behandling kan bero på antikroppar mot läkemedlet. Metotrexat minskade risken för antikroppar mot adalimumab med omkring två tredjedelar i en metaanalys [4].
Vaccinationsstatus ska bedömas före behandling och årligen. Icke-levande vaccin kan ges under immunhämmande behandling. Årligt inaktiverat influensavaccin rekommenderas. Levande vaccin undviks som huvudregel under betydande immunhämning, men MPR-booster eller vaccin mot varicella kan i vissa situationer ges efter individuell specialistbedömning. Nödvändig antireumatisk behandling ska inte fördröjas enbart för vaccination [17].
Icke-farmakologisk behandling
Fysioterapi och arbetsterapi används för att bevara rörelseomfång, muskelstyrka, kondition och deltagande i skola och fritid. Barn bör uppmuntras till regelbunden fysisk aktivitet utifrån förmåga. Immobilisering ska undvikas. Vid axial sjukdom behövs riktad träning av hållning och spinal rörlighet.
Kosten bör vara allsidig och åldersanpassad med tillräckligt energi-, protein-, kalcium- och D-vitamininnehåll. Det finns inte stöd för glutenfri, mjölkfri eller annan restriktiv diet som behandling av JIA. Tillväxt, pubertet, bentäthet, skolnärvaro, sömn, smärta, fatigue och psykisk hälsa ingår i den fortlöpande bedömningen [16].
Uppföljning och prognos
Aktiv sjukdom följs vanligen var 1:e till 3:e månad tills behandlingsmålet nåtts. Dokumentera aktiva leder, rörelseinskränkta leder, smärta, funktionsförmåga, barnets eller förälderns globala bedömning, läkarens globala bedömning, tillväxt och extraartikulär aktivitet. cJADAS-10 summerar antal aktiva leder, högst 10, läkarens globala bedömning och barnets eller förälderns globala bedömning. Instrumentet stödjer behandlingsbeslut men ersätter inte värdering av uveit, entesit, sakroiliit eller systemisk inflammation [18].
Prognosen har förbättrats kraftigt genom tidigare diagnos och tillgång till metotrexat och biologiska läkemedel. I en stor kanadensisk kohort uppnådde omkring 80 procent inaktiv sjukdom minst en gång, med en mediantid på 13 månader. Läkemedelsfri remission var vanligast vid oligoartrit och ovanlig vid RF-positiv polyartrit [12]. Höft-, handleds-, käkleds-, halsryggs- eller sakroiliakaledsengagemang, RF eller anti-CCP, erosiv skada, symmetrisk polyartrit och lång diagnostisk fördröjning talar för sämre prognos.
Nedtrappning övervägs först efter stabilt inaktiv sjukdom. Systemiska glukokortikoider trappas ut först. Det saknas säker evidens för optimal tidpunkt eller metod för utsättning av metotrexat och biologiskt läkemedel, och återfall är vanligt, särskilt efter utsättning av biologiska läkemedel [19]. Vid uveit rekommenderas vanligen minst 2 års välkontrollerad ögonsjukdom innan systemisk behandling reduceras, och ögonkontrollerna intensifieras under nedtrappningen [3].
Övergång till vuxenreumatologi ska planeras tidigt i adolescensen. Planen bör omfatta diagnos och sjukdomsförlopp, tidigare och aktuell behandling, vaccinationer, uveithistorik, reproduktiv rådgivning, egenvård, läkemedelsföljsamhet och tydlig ansvarsfördelning mellan barn- och vuxensjukvård. Strukturerad, koordinerad övergång minskar risken för behandlingsavbrott [20].
Källor
- Onel KB m.fl. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Oligoarthritis, Temporomandibular Joint Arthritis, and Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis. Arthritis Care Res 2022. PMID: 35233986
- Ringold S m.fl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Therapeutic Approaches for Non-Systemic Polyarthritis, Sacroiliitis, and Enthesitis. Arthritis Care Res 2019. PMID: 31021516
- Angeles-Han ST m.fl. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Screening, Monitoring, and Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis-Associated Uveitis. Arthritis Care Res 2019. PMID: 31021540
- Doeleman MJH m.fl. Immunogenicity of biologic agents in juvenile idiopathic arthritis: a systematic review and meta-analysis. Rheumatology 2019. PMID: 30809664
- Martini A m.fl. Toward New Classification Criteria for Juvenile Idiopathic Arthritis: First Steps, Pediatric Rheumatology International Trials Organization International Consensus. J Rheumatol 2019. PMID: 30275259
- Fautrel B m.fl. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still's disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still's disease. Ann Rheum Dis 2024. PMID: 39317417
- Ravelli A m.fl. Macrophage Activation Syndrome. Hematol Oncol Clin North Am 2015. PMID: 26461152
- Mistry RR m.fl. Enthesitis-related arthritis: current perspectives. Open Access Rheumatol 2019. PMID: 30774484
- Stoll ML m.fl. Temporomandibular joint arthritis in juvenile idiopathic arthritis, now what? Pediatr Rheumatol Online J 2018. PMID: 29695255
- Lerkvaleekul B, Vilaiyuk S. Macrophage activation syndrome: early diagnosis is key. Open Access Rheumatol 2018. PMID: 30214327
- Sudoł-Szopińska I m.fl. Advances in Musculoskeletal Imaging in Juvenile Idiopathic Arthritis. Biomedicines 2022. PMID: 36289680
- Ramanan AV, Sage AM. Treat to Target Drug-Free Inactive Disease in JIA: To What Extent Is This Possible? J Clin Med 2022. PMID: 36233546
- Tan J m.fl. Methotrexate for juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2024. PMID: 38334147
- Cagnotto G m.fl. Tumor necrosis factor inhibitors for juvenile idiopathic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2025. PMID: 39976227
- Shepherd J m.fl. The clinical effectiveness and cost-effectiveness of abatacept, adalimumab, etanercept and tocilizumab for treating juvenile idiopathic arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess 2016. PMID: 27135404
- Onel KB m.fl. 2021 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis: Recommendations for Nonpharmacologic Therapies, Medication Monitoring, Immunizations, and Imaging. Arthritis Rheumatol 2022. PMID: 35233961
- Jansen MHA m.fl. EULAR/PRES recommendations for vaccination of paediatric patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases: update 2021. Ann Rheum Dis 2023. PMID: 35725297
- Consolaro A m.fl. Optimisation of disease assessments in juvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol 2014. PMID: 25365101
- Halyabar O m.fl. Treatment Withdrawal Following Remission in Juvenile Idiopathic Arthritis: A Systematic Review of the Literature. Paediatr Drugs 2019. PMID: 31673960
- Foster HE m.fl. EULAR/PReS standards and recommendations for the transitional care of young people with juvenile-onset rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2017. PMID: 27802961