Phoenix-sepsispoäng

Klinisk bakgrund

Pediatrisk sepsis har länge saknat en datadriven, operativ definition. 2005 års International Pediatric Sepsis Consensus Conference (IPSCC)-kriterier byggde på expertåsikt och systemisk inflammatorisk respons (SIRS), som varken är särskilt sensitiv eller specifik för mortalitet hos barn. När Sepsis-3 publicerades 2016 för vuxna exkluderades barn helt, och kvar fanns ett definitoriskt vakuum. Society of Critical Care Medicine (SCCM) tillsatte en task force som 2024 presenterade Phoenix-sepsispoängen, en organdysfunktionsbaserad poäng som ersätter både SIRS-begreppet och "svår sepsis" i pediatrisk kontext [1, 2]. Poängen ska identifiera barn med misstänkt infektion som har livshotande organdysfunktion, alltså de där dödligheten är förhöjd och där intensifierad handläggning är motiverad.

Beräkning av Phoenix-sepsispoäng

Phoenix-sepsispoängen är summan av fyra organdysfunktionsdomäner:

$$\text{Phoenix-sepsispoäng} = R + C_{\text{vask}} + C_{\text{koag}} + N$$

där $R$ är respiration (0 till 3 poäng), $C_{\text{vask}}$ är kardiovaskulär funktion (0 till 6 poäng), $C_{\text{koag}}$ är koagulation (0 till 2 poäng) och $N$ är neurologisk funktion (0 till 2 poäng). Total poäng kan uppgå till 13.

Respiration bedöms utifrån PaO₂:FiO₂ eller SpO₂:FiO₂ i relation till andningsstöd. Poäng 0 kräver PaO₂:FiO₂ ≥400 eller SpO₂:FiO₂ ≥292. Poäng 1 ges vid PaO₂:FiO₂ <400 eller SpO₂:FiO₂ <292 vid valfritt andningsstöd. Poäng 2 kräver invasiv ventilation och PaO₂:FiO₂ 100 till 200 eller SpO₂:FiO₂ 148 till 220. Poäng 3 kräver invasiv ventilation och PaO₂:FiO₂ <100 eller SpO₂:FiO₂ <148.

Kardiovaskulärt är summan av tre komponenter: vasoaktiva läkemedel (0 om inga, 1 om ett preparat, 2 om två eller fler), laktat (0 om <5 mmol/L, 1 om 5 till 10,9 mmol/L, 2 om ≥11 mmol/L) och medelartärtryck för åldern (0 om åldersnormalt, 1 om lätt lågt, 2 om kraftigt lågt). Åldersspecifika trösklar för medelartärtryck sträcker sig från <17 mmHg (kraftigt lågt) hos nyfödda till <38 mmHg hos ungdomar 12 till 17 år.

Koagulation ger 1 poäng vardera för trombocyter <100 ×10³/µL, INR >1,3, D-dimer >2 mg/L FEU och fibrinogen <100 mg/dL, men bidrar med högst 2 poäng totalt oavsett hur många delkriterier som uppfylls.

Neurologiskt bedöms utifrån GCS och pupillstatus: 0 poäng vid GCS >10 och ljusreagerande pupiller, 1 poäng vid GCS ≤10, och 2 poäng vid bilateralt fixerade pupiller.

Sepsis definieras som misstänkt eller bekräftad infektion plus total poäng ≥2. Septisk chock definieras som sepsis plus kardiovaskulär poäng ≥1 [1].

Härledningskohorten utgjordes av mer än 3,6 miljoner pediatriska vårdkontakter från 10 sjukhusystem i fem länder (USA, Colombia, Bangladesh, Kina och Kenya), med retrospektiv datainsamling från elektroniska patientjournaler [2]. Poängen validerades internt med femfaldig korsvalidering och presterade bättre än såväl IPSCC-kriterierna från 2005 som existerande organdysfunktionspoäng (PELOD-2, pSOFA) för att förutsäga sjukhusdödlighet [2].

Tolkning i praktiken

Poängen är dynamisk och ska beräknas med de sämsta värdena under de första 24 timmarna av sjukhusvistelsen. En patient som initialt ligger under tröskeln kan passera den i takt med att organdysfunktionen utvecklas, varför återbedömning är central.

Validering och prestanda

I härledningsstudien rapporterades en area under precision-recall-kurvan (AUPRC) på 0,23 till 0,38 för sjukhusdödlighet och 0,14 till 0,48 för död eller behov av extrakorporeal membranering (ECMO) inom 72 timmar [2]. Vid tröskeln ≥2 poäng var sensitiviteten för sjukhusdödlighet 56,5 procent och det positiva prediktiva värdet 9,9 procent. För det sammansatta utfallet död eller ECMO inom 72 timmar var motsvarande siffror 68,1 respektive 6,6 procent [2].

En extern validering i nio amerikanska barnintensivvårdsavdelningar (25 680 vårdkontakter med misstänkt eller bekräftad infektion, 2012 till 2018) visade att 43 procent uppfyllde Phoenix-kriterierna för sepsis [3]. Mortaliteten bland dem var 9 procent jämfört med 1,3 procent hos dem som inte uppfyllde kriterierna. Phoenix-kriterierna överträffade IPSCC-kriterierna i diskrimination av mortalitet, och en betydande andel patienter (28 procent av dem med Phoenix-sepsis) saknades av IPSCC-kriterierna men hade högre dödlighet (4,7 procent) än de som uppfyllde IPSCC men inte Phoenix (1,7 procent) [3]. Phoenix-8, en utökad version med åtta organdomäner, presterade jämförbart med eller bättre än PELOD-2, pSOFA och PRISM-III som sjukdomsgradmått vid intensivvårdsintagning [3].

En annan extern validering, från 11 akutmottagningar i Australien och Nya Zeeland (6 232 barn med misstänkt samhällsförvärvad sepsis, 2021 till 2023), visade en AUPRC på 0,17 för sjukhusdödlighet, vilket är i nedre delen av det intervall som rapporterades i härledningsstudien [4]. Endast 4,9 procent av barnen uppfyllde Phoenix-kriterierna för sepsis, och nästan hälften av alla sjukhusdödsfall inträffade hos barn som inte uppfyllde kriterierna. Koagulationsdata saknades hos mer än 85 procent av barnen, vilket begränsar beräkningens fullständighet i akutmottagningskontext [4]. Författarna drog slutsatsen att Phoenix-kriterierna har begränsad klinisk tillämpbarhet för tidig identifiering i akutmottagningen, men behåller sitt värde för epidemiologisk övervakning och benchmarking.

Begränsningar

Phoenix-sepsispoängen tillämpas endast på barn med misstänkt eller bekräftad infektion. Att beräkna poängen hos ett barn utan infektionsmisstanke ger ingen meningsfull information, eftersom organdysfunktion av annan orsak (trauma, toxin, autoimmun sjukdom) inte omfattas av definitionen.

Koagulationsdomänen är sårbar för saknade data. I akutmottagningskontext saknas ofta D-dimer, fibrinogen och ibland INR vid intagning, vilket gör att poängen underskattas. Eftersom koagulation bidrar med högst 2 poäng kan avsaknad av dessa variabler medföra att en patient som egentligen har sepsis hamnar under tröskeln ≥2. Detta var ett framträdande fynd i den australiensiska valideringen [4].

Poängen är härledd retrospektivt från intensivvårdspopulationer och validerad primärt på barn som redan är sjuka nog för sjukhusintagning eller intensivvård. Sensitiviteten för sjukhusdödlighet är cirka 55 procent, vilket innebär att nästan hälften av barn som dör inte identifieras av kriterierna [2, 4]. Poängen är därför inte ett screeningverktyg för att utesluta sepsis, utan ett verktyg för att bekräfta och gradera organdysfunktion hos dem som redan är misstänkta.

Neonatala populationer (särskilt prematura) är underrepresenterade i härledningskohorten, och poängen har inte validerats specifikt för barn under 28 dagars korrigerad ålder i tillräcklig omfattning.

Källor

1. Schlapbach LJ, Watson RS, Sorce LR m.fl. International consensus criteria for pediatric sepsis and septic shock (Phoenix). JAMA 2024. PMID: 38245889
2. Sanchez-Pinto LN, Bennett TD, DeWitt PE m.fl. Development and validation of the Phoenix criteria for pediatric sepsis and septic shock. JAMA 2024. PMID: 38245897
3. Sanchez-Pinto LN, Daniels LA, Atreya M m.fl. Phoenix sepsis criteria in critically ill children: retrospective validation using a United States nine-center dataset, 2012-2018. Pediatr Crit Care Med 2025. PMID: 39982153
4. Long E, Borland ML, George S m.fl. External validation of the Phoenix Sepsis Score in children with suspected community-acquired sepsis. JAMA Netw Open 2025. PMID: 40116825