Sepsis och septisk chock

Sammanfattning

Sepsis är livshotande akut organdysfunktion som orsakas av ett dysreglerat värdsvar på infektion. Kliniskt operationaliseras organdysfunktionen som en akut ökning av SOFA med minst 2 poäng. Septisk chock är en undergrupp med kvarstående vasopressorbehov för att upprätthålla ett medelartärtryck på minst 65 mmHg och laktat över 2 mmol/L trots att hypovolemi har korrigerats [1].

Sepsis är ett tidskritiskt tillstånd. Misstänk diagnosen vid infektion i kombination med nytillkommen hypotension, takypné, hypoxemi, medvetandepåverkan, oliguri, perifer hypoperfusion, koagulopati eller annan organdysfunktion. Normalt blodtryck, normal kroppstemperatur eller normalt laktat utesluter inte sepsis.

De viktigaste omedelbara åtgärderna är:

1. Bedöm och stabilisera luftväg, andning och cirkulation.
2. Mät laktat och följ dess utveckling om det är förhöjt.
3. Ta blododlingar och relevanta odlingar utan att väsentligt fördröja antibiotika.
4. Ge empirisk intravenös antibiotika omedelbart, helst inom 1 timme vid septisk chock eller mycket sannolik sepsis.
5. Vid möjlig sepsis utan chock, genomför en snabb riktad bedömning och ge antibiotika inom 3 timmar om misstanken kvarstår.
6. Ge balanserad kristalloid vid hypoperfusion, men omvärdera ofta och undvik okritisk fortsatt vätsketillförsel.
7. Starta noradrenalin tidigt vid kvarstående hypotension. Initialt mål för medelartärtryck är vanligen 65 mmHg.
8. Identifiera och åtgärda infektionsfokus så snart det är medicinskt och logistiskt möjligt.
9. Involvera intensivvård tidigt vid chock, snabbt progredierande organdysfunktion eller behov av avancerat andningsstöd.

Den fortsatta handläggningen måste individualiseras utifrån sannolik infektionskälla, resistensrisk, samsjuklighet, vätsketolerans och behandlingsmål.

Bakgrund och epidemiologi

Sepsis är inte synonymt med bakteriemi eller med en kraftig inflammatorisk reaktion. Tillståndet kan orsakas av bakterier, virus, svamp eller andra mikroorganismer, och blododlingarna kan vara negativa. Begreppet svår sepsis är överflödigt enligt Sepsis 3, eftersom sepsis i sig förutsätter livshotande organdysfunktion [1].

En systematisk översikt av huvudsakligen vuxna sjukhusbehandlade populationer uppskattade incidensen till 189 fall per 100 000 personår. Sjukhusmortaliteten var 26,7 procent. Bland intensivvårdade patienter var mortaliteten 41,9 procent. Underlaget dominerades av höginkomstländer och administrativa register, vilket begränsar möjligheten att överföra siffrorna till alla populationer [2].

En senare global modellering, som även omfattade pandemiperioden och flera typer av dödsorsaksdata, uppskattade en betydligt större global börda. För 2021 beräknades 166 miljoner sepsisfall och 21,4 miljoner sepsisrelaterade dödsfall. Resultaten är modellbaserade och definitionerna skiljer sig från kliniska sjukhusstudier, men de illustrerar att sepsis är en av världens viktigaste dödsorsakande sjukdomsprocesser [3].

Riskfaktorer

Risken för sepsis och dåligt utfall ökar vid:

• hög ålder och skörhet
• malignitet
• immunsuppression, inklusive neutropeni, transplantation och immundämpande behandling
• diabetes mellitus
• kronisk njur-, lever-, lung- eller hjärtsjukdom
• nyligen genomgången kirurgi eller annan invasiv behandling
• kvarliggande katetrar, dränage och andra främmande material
• nylig sjukhusvistelse eller antibiotikabehandling
• graviditet och postpartumperiod
• nedsatt barriärfunktion, exempelvis stora sår eller brännskador
• aspleni
• missbruk med risk för djupa infektioner
• kolonisation eller tidigare infektion med resistenta mikroorganismer.

Hög ålder kan ge större risk för atypisk presentation. Immunsupprimerade patienter kan ha allvarlig infektion utan feber eller leukocytos. Tidigare antibiotika kan minska odlingsutbytet utan att minska sannolikheten för sepsis.

Vanliga infektionsfokus

Vanliga fokus är:

• nedre luftvägar
• urinvägar, särskilt vid avflödeshinder
• intraabdominella och biliära infektioner
• hud och mjukdelar
• kärlkatetrar och andra intravaskulära infektioner
• endokardit
• centrala nervsystemet
• skelett och leder
• gynekologiska och obstetriska infektioner
• infekterade implantat eller postoperativa samlingar.

Pneumoni är ett vanligt fokus, men frånvaro av tydligt infiltrat tidigt utesluter inte infektion. Hos en patient med chock utan uppenbar källa måste nekrotiserande mjukdelsinfektion, meningit, endokardit, kolangit, perforation, anastomosläckage och infekterad obstruktion aktivt övervägas.

Patofysiologi

Sepsis uppkommer genom ett komplext samspel mellan mikroorganism, värdens immunförsvar och befintlig organreserv. Både proinflammatoriska och antiinflammatoriska mekanismer aktiveras. Hyperinflammation och relativ immunosuppression kan förekomma samtidigt, vilket bidrar till vävnadsskada, sekundära infektioner och reaktivering av latenta virus.

Endotelaktivering och skada ökar kärlpermeabiliteten, försämrar vasoregleringen och bidrar till interstitiellt ödem. Komplement, cytokiner, neutrofiler och aktiverade trombocyter driver inflammation och mikrovaskulär trombos. Samtidigt minskar flera fysiologiska antikoagulativa mekanismer. Resultatet kan bli sepsisinducerad koagulopati eller disseminerad intravasal koagulation [4].

Makrocirkulation och mikrocirkulation kan vara dissocierade. Ett acceptabelt blodtryck garanterar därför inte adekvat vävnadsperfusion. Mitokondriell och metabol dysfunktion, förändrad syreextraktion och rubbad autonom reglering bidrar också till organdysfunktionen. Laktatstegring kan bero på hypoperfusion, adrenerg stimulering, accelererad glykolys eller nedsatt hepatisk elimination. Laktat ska därför tolkas som en allvarlighetsmarkör och inte som ett direkt mått på syrebrist.

Klinisk bild

Sepsis kan utvecklas snabbt eller smygande. Symtombilden påverkas av infektionsfokus, ålder, läkemedel, samsjuklighet och organreserv.

Allmänna tecken

Vanliga fynd är:

• feber, frossa eller hypotermi
• uttalad sjukdomskänsla
• takykardi
• takypné
• hypotension eller ett betydande blodtrycksfall från patientens normala nivå
• nytillkommen förvirring, agitation eller sänkt medvetande
• oliguri
• marmorerad, blek, cyanotisk eller kall hud
• förlängd kapillär återfyllnad
• nytillkommen hypoxemi
• illamående, diarré eller buksmärta
• generaliserad svaghet eller falltendens hos äldre.

Frånvaro av feber är vanligt hos äldre och immunsupprimerade patienter. Betablockerare kan maskera takykardi. En patient kan ha vävnadshypoperfusion och förhöjt laktat trots bevarat blodtryck.

Organspecifika manifestationer

Septisk chock

Chock bör misstänkas vid hypotension eller tecken på otillräcklig organperfusion. Hud, njurar och hjärna ger viktig information genom kapillär återfyllnad, hudtemperatur och marmorering, urinproduktion samt mentalt status. Hypotension är vanligt men inte nödvändigt för att cirkulatorisk svikt ska föreligga [5].

Ett stigande laktat, tilltagande oliguri, försämrat medvetande eller ökande marmorering är alarmsignaler även om medelartärtrycket ännu är nära normalt.

Differentialdiagnoser

Sepsis saknar ett enskilt diagnostiskt test. I studier har en betydande andel av patienter som initialt behandlats för sepsis senare fått en icke infektiös huvuddiagnos [5]. Utredning och behandling ska därför ske parallellt med fortlöpande diagnostisk omprövning.

Icke infektiösa tillstånd som kan likna sepsis

• hypovolem eller hemorragisk chock
• kardiogen chock, hjärtinfarkt eller svår arytmi
• massiv lungemboli
• hjärttamponad
• övertryckspneumotorax
• aortadissektion eller rupturerat aortaaneurysm
• anafylaxi
• akut pankreatit
• binjurebarkssvikt
• tyreotoxisk kris eller myxödemkoma
• diabetisk ketoacidos eller hyperosmolärt syndrom
• läkemedelsreaktion, serotonergt syndrom eller malignt neuroleptikasyndrom
• intoxikation
• transfusionsreaktion
• större trauma eller brännskada
• hemofagocyterande lymfohistiocytos och makrofagaktiveringssyndrom
• akut leukemi eller tumörlyssyndrom
• vaskulit eller annan systemisk inflammatorisk sjukdom.

Diagnoser som kan samexistera med sepsis

En patient kan ha mer än en chockmekanism. Septisk vasodilatation kan kombineras med hypovolemi, sepsisinducerad myokarddysfunktion, lungemboli eller blödning. Klinisk undersökning och riktad ultraljudsbedömning bör därför upprepas när svaret på behandlingen avviker från det förväntade.

Utredning

Initial bedömning

Bedöm enligt ABCDE och starta behandling samtidigt. Dokumentera tidpunkten då sepsis eller septisk chock först misstänks.

Omedelbar bedömning omfattar:

• fri luftväg och aspirationsrisk
• andningsfrekvens, saturation, andningsarbete och blodgas
• puls, blodtryck, medelartärtryck, kapillär återfyllnad och hudtemperatur
• medvetandegrad
• kroppstemperatur
• urinproduktion
• sannolikt infektionsfokus
• samsjuklighet, immunsuppression, tidigare odlingsfynd och antibiotika
• vårdnivå, behandlingsbegränsningar och patientens önskemål.

Strukturerade sepsisprogram och larmsystem kan förbättra följsamheten till tidiga åtgärder. En metaanalys av akutmottagningsbaserade larmsystem visade samband med lägre mortalitet och kortare tid till blododling, antibiotika, vätska och laktatmätning, men huvuddelen av underlaget var observationellt [7].

Laboratorieprover

Vanliga initiala prover är:

• blodstatus med differentialräkning
• natrium, kalium, kreatinin och urea
• leverstatus och bilirubin
• glukos
• CRP
• blodgas med laktat
• protrombinkomplex, APTT, fibrinogen och D-dimer vid misstänkt koagulopati
• troponin och natriuretisk peptid vid misstänkt hjärtpåverkan
• urinsticka och urinodling
• graviditetstest när det är relevant.

Laktat bör mätas vid misstänkt sepsis med allmänpåverkan eller chock. Ett förhöjt värde är associerat med sämre prognos, men varken normalt eller förhöjt laktat bekräftar eller utesluter sepsis. Vid förhöjt initialt värde bör provet upprepas och utvecklingen värderas tillsammans med klinisk perfusion [5].

Leukocytos, leukopeni, CRP och prokalcitonin är ospecifika. Prokalcitonin ska inte användas ensamt för att avgöra om initial antibiotikabehandling behövs [5].

Mikrobiologisk diagnostik

Ta före antibiotika, om det inte fördröjer behandlingen väsentligt:

• minst två blododlingsset från separata provtagningar
• urinodling
• luftvägsprov vid pneumoni
• cerebrospinalvätska vid misstänkt meningit, om lumbalpunktion är säker
• odling från abscess, ledvätska, pleuravätska, ascites eller operationsområde
• prov för riktad virusdiagnostik
• relevanta snabbtester och molekylär diagnostik.

Blododling ska inte orsaka mer än en kort fördröjning av antibiotika. Internationella riktlinjer anger att odling före behandling är rimlig om antibiotikastarten inte fördröjs med mer än ungefär 45 minuter [5].

Vid misstänkt kateterinfektion tas odling både perifert och från katetern. Odling från kroniska sår eller dränage måste tolkas med försiktighet eftersom kolonisation är vanlig.

Bilddiagnostik och fokusjakt

Valet styrs av kliniken:

• lungröntgen eller ultraljud av lungor
• datortomografi av thorax, buk eller bäcken
• ultraljud av gallvägar och urinvägar
• ekokardiografi vid chock, misstänkt endokardit eller myokarddysfunktion
• riktad undersökning av hud, perineum och operationsområden
• datortomografi av hjärnan före lumbalpunktion när neurologiska risktecken föreligger
• magnetkameraundersökning vid misstänkt spondylodiskit, epidural abscess eller djup mjukdelsinfektion.

Transport till bilddiagnostik får inte äventyra stabilisering eller fördröja uppenbart nödvändig kirurgi.

Hemodynamisk bedömning

Enstaka statiska mått som centralt ventryck har låg förmåga att förutsäga vätskesvar. Vid fortsatt cirkulationssvikt bör vätskerespons bedömas dynamiskt, exempelvis med:

• passivt benlyft kombinerat med mätning av slagvolym eller hjärtminutvolym
• liten vätskebolus med objektiv effektbedömning
• slagvolymsvariation eller pulstrycksvariation hos lämpligt ventilerade patienter
• ekokardiografi
• förändring av pulstryck eller utandad koldioxid under passivt benlyft i särskilda situationer.

Ekokardiografi är förstahandsmetod när chockmekanismen är oklar eller när patienten inte svarar på initial behandling [9].

Diagnostiska kriterier

Sepsis enligt Sepsis 3

Sepsis definieras som livshotande organdysfunktion orsakad av ett dysreglerat värdsvar på infektion. Kliniskt används en akut ökning av SOFA med minst 2 poäng [1].

Om tidigare organfunktion är okänd antas ofta SOFA vara 0, men detta kan vara missvisande vid kronisk njur-, lever-, lung- eller neurologisk sjukdom. Den kliniska bedömningen måste avgöra vilken del av organpåverkan som är nytillkommen och rimligen infektionrelaterad.

SOFA omfattar sex organsystem:

En ökning med minst 2 poäng är associerad med en sjukhusmortalitet över 10 procent i populationer med misstänkt infektion [1].

Septisk chock

Septisk chock föreligger när patienten har sepsis och, trots adekvat korrigering av hypovolemi:

• behöver vasopressor för att upprätthålla medelartärtryck minst 65 mmHg
• har laktat över 2 mmol/L.

Denna kombination identifierar en grupp med klart högre mortalitet än sepsis utan chock [1].

qSOFA

qSOFA ger 1 poäng för vart och ett av följande:

• andningsfrekvens minst 22 per minut
• systoliskt blodtryck högst 100 mmHg
• förändrat mentalt status.

Minst 2 poäng är associerat med ökad risk för död eller långvarig intensivvård hos patienter med misstänkt infektion utanför intensivvården [8].

qSOFA är ett prognostiskt varningstecken, inte ett diagnostiskt kriterium och inte ett tillräckligt screeningverktyg. Dess sensitivitet är för låg för att ett lågt värde ska kunna utesluta sepsis. Internationella riktlinjer avråder från att använda qSOFA som enda screeningmetod [5].

SIRS och NEWS

SIRS kan uppmärksamma inflammation eller infektion, men är varken specifikt eller tillräckligt sensitivt för sepsis. NEWS och andra tidiga varningsskalor kan användas för att upptäcka klinisk försämring men ersätter inte bedömning av infektion och organdysfunktion. Kvalitetsmått som mekaniskt driver bred antibiotikaanvändning och stora standardiserade vätskevolymer kan öka överbehandling utan säkerställd mortalitetsvinst [10].

Behandling

Organisation och vårdnivå

Sepsis och septisk chock ska behandlas som medicinska akuttillstånd. Kontakta intensivvård tidigt vid:

• vasopressorbehov
• stigande laktat eller kvarstående hypoperfusion
• snabbt ökande syrgasbehov
• behov av högflödesgrimma, icke invasiv ventilation eller intubation
• uttalad medvetandepåverkan
• oliguri eller snabbt progredierande njursvikt
• multipel organdysfunktion
• behov av akut kirurgisk eller interventionell fokuskontroll.

Den skandinaviska anestesi- och intensivvårdsföreningen har efter metodgranskning ställt sig bakom 2021 års internationella sepsisriktlinje som kliniskt beslutsstöd för vuxna [6].

Syrgas och andningsstöd

Ge syrgas vid hypoxemi och titrera efter saturation, blodgas och kliniskt tillstånd. Undvik onödig hyperoxi.

Överväg högflödesgrimma vid hypoxemisk andningssvikt. Icke invasiv ventilation kan vara lämplig i utvalda fall men får inte fördröja intubation vid tilltagande trötthet, medvetandepåverkan, svår cirkulationssvikt eller oförmåga att skydda luftvägen.

Vid invasiv ventilation används lungprotektiv strategi, särskilt vid akut respiratoriskt distressyndrom. Undvik skadligt höga tidalvolymer och platåtryck. Bukläge övervägs vid måttligt till svårt respiratoriskt distressyndrom enligt intensivvårdsrutin.

Antibiotika

Antibiotikabehandlingen ska täcka sannolika mikroorganismer utifrån:

• infektionsfokus
• samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion
• tidigare odlingsfynd och resistens
• nylig antibiotikabehandling
• immunsuppression
• lokalt resistensläge
• allergier
• njur- och leverfunktion
• sannolik vävnadspenetration.

Vid septisk chock eller mycket sannolik sepsis ges antibiotika omedelbart, helst inom 1 timme. Vid möjlig sepsis utan chock bör en snabb riktad utredning genomföras, med ställningstagande inom 3 timmar [5]. En metaanalys med 190 896 patienter visade lägre mortalitet när antibiotika gavs inom 3 timmar jämfört med senare, medan skillnaden mellan behandling inom respektive efter 1 timme var mer osäker. Resultaten dominerades av observationsstudier och är känsliga för skillnader i sjukdomsgrad och diagnostisk säkerhet [11].

Vid misstänkt meningit, neutropen sepsis, nekrotiserande mjukdelsinfektion eller annan snabbt dödlig infektion får diagnostiska åtgärder inte fördröja antibiotika.

Empirisk kombinationsbehandling mot gramnegativa bakterier kan övervägas vid hög risk för multiresistens eller mycket svår chock, men bör inte fortsätta rutinmässigt när mikrobiologiskt underlag finns. MRSA-täckning ges när riskfaktorer eller kliniskt fokus motiverar det. Svampbehandling övervägs vid betydande candidarisk, exempelvis långvarig intensivvård, omfattande bukkirurgi, total parenteral nutrition, multipel kolonisation eller uttalad immunsuppression.

Doser ska vara adekvata från början. Den första dosen av många antibiotika påverkas främst av distributionsvolymen och ska därför vanligen inte reduceras enbart på grund av njursvikt. Efterföljande dosering anpassas till njurfunktion, eventuell dialys, kroppsvikt och läkemedlets farmakokinetik. Koncentrationsbestämning används när det är tillgängligt och kliniskt relevant.

Svenska antibiotikaval och doseringsrekommendationer kan avvika från internationella riktlinjer beroende på nationellt resistensläge och lokala vårdprogram. Följ lokala svenska rekommendationer och kontakta infektionsspecialist eller mikrobiolog vid osäkerhet.

Daglig antibiotikaomprövning

Ompröva dagligen:

• kvarstår sannolikheten för bakteriell infektion?
• har fokus identifierats?
• kan behandlingen smalnas av?
• är dos och administrationssätt optimala?
• kan intravenös behandling bytas till peroral?
• finns främmande material som bör avlägsnas?
• vilken behandlingstid krävs?

Avsluta antibiotika om en icke infektiös diagnos blir klart mer sannolik. Antibiotikabehandling ska inte fortsätta enbart på grund av kvarstående CRP-stegring.

Prokalcitonin kan stödja beslut om avslutning när optimal behandlingstid är oklar, men ska inte ersätta klinisk bedömning. En nätverksmetaanalys av intensivvårdade vuxna med sepsis visade att prokalcitonin- och CRP-styrda strategier förkortade antibiotikabehandlingen med ungefär 2 dagar utan säker ökning av recidiv [23]. En tidigare metaanalys fann också kortare behandling, men evidensen för mortalitetsvinst bedömdes som osäker och med risk för bias [24].

Fokuskontroll

Fokuskontroll är lika viktig som antibiotika när infektionen inte kan botas med läkemedel enbart. Exempel är:

• dränage av abscess eller empyem
• avlastning av infekterad urinvägsobstruktion
• gallvägsdränage vid kolangit
• kirurgi vid perforation, ischemi eller anastomosläckage
• revision vid nekrotiserande mjukdelsinfektion
• avlägsnande av infekterad kärlkateter
• sanering eller avlägsnande av infekterat implantat.

Åtgärden bör utföras så snart det är medicinskt och logistiskt möjligt efter initial stabilisering. Internationella riktlinjer anger ofta ett praktiskt mål inom 6 till 12 timmar när fokuskontroll krävs [5]. Prospektiva observationsdata har visat längre intensivvårds- och sjukhusvistelse vid fokuskontroll efter 24 timmar jämfört med tidigare åtgärd, även om någon säker mortalitetsskillnad inte kunde visas [12].

Välj den minst invasiva metod som med tillräcklig säkerhet kan kontrollera fokus. Vid nekrotiserande infektion eller fri perforation krävs ofta omedelbar kirurgi.

Vätskebehandling

Ge intravenös kristalloid vid hypotension eller tecken på hypoperfusion. Balanserad kristalloid föredras vanligen framför natriumklorid 9 mg/mL. En individuell patientdatametaanalys av 34 685 intensivvårdspatienter visade en hög sannolikhet för en liten mortalitetsfördel med balanserad kristalloid, men effekten var osäker och den absoluta skillnaden liten. Vid traumatisk hjärnskada kan natriumklorid vara att föredra [13].

Internationella riktlinjer föreslår omkring 30 mL/kg kristalloid inom de första 3 timmarna vid sepsisinducerad hypoperfusion eller septisk chock, men rekommendationen bygger på låg evidenssäkerhet [5]. Volymen ska därför inte administreras mekaniskt. Beakta särskilt hjärtsvikt, njursvikt, cirros, lungödem och skörhet.

Efter varje bolus bedöms:

• medelartärtryck och pulstryck
• kapillär återfyllnad och hudtemperatur
• medvetandegrad
• urinproduktion
• andningsarbete och lungauskultation
• slagvolym eller hjärtminutvolym om det kan mätas
• tecken på venös stas eller lungödem.

Ge upprepade mindre bolusdoser när patienten bedöms vara vätskeresponsiv och den förväntade nyttan överstiger risken. Vätskerespons betyder inte automatiskt att mer vätska är lämpligt.

I CLASSIC-studien hade en restriktiv strategi efter den initiala resusciteringen ingen effekt på 90-dagarsmortalitet jämfört med standardbehandling [14]. CLOVERS visade inte heller någon mortalitetsskillnad mellan en tidig restriktiv strategi med tidigare vasopressor och en mer liberal vätskestrategi hos patienter som redan fått 1 till 3 liter [15]. Studierna stödjer individualisering snarare än en generell extremt restriktiv eller liberal strategi.

Albumin kan övervägas i särskilda situationer efter stora mängder kristalloid, men rutinmässig albuminanvändning förbättrar inte säkert patientutfall. En internationell albuminriktlinje fann få evidensbaserade indikationer för rutinmässig användning i intensivvård [22]. Hydroxietylstärkelse ska inte användas vid sepsis. Gelatinlösningar bör också undvikas.

Vasopressorer

Starta noradrenalin vid kvarstående hypotension under eller efter initial vätsketillförsel. Vänta inte på central venkateter om detta fördröjer behandlingen. Noradrenalin kan inledas i en välfungerande perifer ven, helst proximalt på armen, under tät inspektion och enligt lokalt protokoll. En systematisk översikt fann lokala komplikationer hos omkring 1,8 procent av vuxna som fick perifer vasopressor, men evidensen var heterogen och huvudsakligen observationell [16].

Initialt mål är vanligen medelartärtryck 65 mmHg [5]. Målet individualiseras efter kronisk hypertoni, neurologisk sjukdom, tecken på njurperfusion och biverkningar av vasopressorer. Högre tryckmål har inte visat generell överlevnadsvinst och kan öka risken för förmaksflimmer.

Om noradrenalindosen behöver ökas kan vasopressin läggas till. Adrenalin är ett alternativ vid otillräckligt tryck trots noradrenalin och vasopressin. Dopamin bör i regel undvikas på grund av arytmirisk och sämre utfall i jämförelser med andra vasopressorer [17].

Lägg artärkateter vid pågående chock när det är praktiskt möjligt, särskilt vid högre vasopressordoser eller snabbt varierande blodtryck.

Inotrop behandling

Vid kvarstående hypoperfusion trots adekvat blodtryck och vätskestatus bör hjärtfunktion och hjärtminutvolym bedömas. Dobutamin kan övervägas vid påvisad eller starkt misstänkt myokarddysfunktion med otillräcklig hjärtminutvolym. Alternativt kan adrenalin användas i vissa fall. Inotrop behandling ska inte ges enbart på grund av låg ejektionsfraktion om cirkulation och vävnadsperfusion är adekvata [9].

Kortikosteroider

Vid septisk chock med kvarstående vasopressorbehov trots adekvat vätska och vasopressorbehandling rekommenderas vanligen intravenöst hydrokortison 200 mg per dygn, antingen som kontinuerlig infusion eller 50 mg var sjätte timme [5].

En uppdaterad Cochraneöversikt med 87 randomiserade studier och 24 336 deltagare fann att kortikosteroider sannolikt minskar 28-dagarsmortalitet och sjukhusmortalitet samt kan förkorta tiden på intensivvårdsavdelning. Effekten på långsiktig mortalitet var mer osäker [18].

Kombinationen hydrokortison och fludrokortison har i en nätverksmetaanalys varit associerad med lägre mortalitet än placebo och möjligen hydrokortison ensamt, men jämförelsen mellan steroidregimer byggde till stor del på indirekta data [19]. Valet bör därför följa lokalt intensivvårdsprotokoll.

Övervaka hyperglykemi, hypernatremi, delirium, muskelsvaghet och sekundära infektioner. ACTH-test behövs inte rutinmässigt för behandlingsbeslut vid septisk chock.

Metabola tilläggsbehandlingar

Intravenöst vitamin C och tiamin ska inte ges rutinmässigt som sepsisbehandling. En nätverksmetaanalys av 43 randomiserade studier fann ingen säker minskning av långsiktig mortalitet med vitamin C, tiamin eller kombinationsbehandling. Kortikosteroider förkortade däremot tiden med vasopressor och intensivvård [20]. Tiamin är fortsatt indicerat vid misstänkt eller konstaterad brist.

Natriumbikarbonat rekommenderas inte enbart för att förbättra hemodynamiken vid laktacidos om pH är minst 7,15. Det kan övervägas vid svår metabol acidos, särskilt tillsammans med betydande akut njursvikt, efter individuell bedömning.

Njursvikt och njurersättande behandling

Optimera perfusion, undvik nefrotoxiner och anpassa läkemedelsdoser. Följ kreatinin, elektrolyter, syra-basstatus och timdiures.

Njurersättande behandling ges vid etablerade indikationer såsom:

• terapiresistent hyperkalemi
• svår acidos
• lungödem eller annan okontrollerbar vätskeöverbelastning
• uremiska komplikationer
• vissa intoxikationer.

Starta inte dialys enbart på grund av stigande kreatinin eller oliguri om akuta indikationer saknas. En metaanalys av randomiserade studier fann ingen mortalitetsvinst med tidig rutinmässig start och visade att en avvaktande strategi kunde bespara vissa patienter dialys [21].

Blodprodukter och koagulation

Hos hemodynamiskt stabila vuxna utan särskilda omständigheter används vanligen en restriktiv transfusionsstrategi, ofta med hemoglobingräns omkring 70 g/L. Individualisera vid aktiv blödning, uttalad hypoxemi, myokardischemi eller annan situation där syretransporten är kritisk.

Ge inte plasma eller trombocyter enbart för laboratorieavvikelser utan blödning eller planerat invasivt ingrepp. Behandla disseminerad intravasal koagulation primärt genom att behandla infektionen och återställa cirkulationen. Blodkomponenter ges utifrån blödning, provsvar och planerade ingrepp.

Övrig intensivvård

• Ge farmakologisk trombosprofylax om inte kontraindikation föreligger.
• Påbörja enteral nutrition tidigt när cirkulation och tarmfunktion tillåter.
• Undvik både uttalad hyperglykemi och hypoglykemi. Insulin används vanligen vid upprepade glukosvärden över cirka 10 mmol/L.
• Ge stressulcusprofylax till patienter med tydliga riskfaktorer, inte rutinmässigt till alla.
• Förebygg trycksår, delirium, kateterinfektioner och ventilatorassocierad pneumoni.
• Avlägsna onödiga katetrar och dränage.
• Minimera sedering och mobilisera tidigt när tillståndet tillåter.
• Diskutera prognos och behandlingsmål med patient och närstående.

Uppföljning

Överlevnad efter sepsis innebär inte alltid återgång till tidigare hälsa. Vanliga sena konsekvenser är:

• uttalad trötthet
• muskelsvaghet och nedsatt fysisk funktion
• dyspné och begränsad uthållighet
• kognitiva svårigheter med minne, uppmärksamhet och exekutiv funktion
• sömnstörning
• ångest, depression och posttraumatiska symtom
• neuropati eller smärta
• försämrad förmåga att klara dagliga aktiviteter
• återkommande infektioner
• försämring av tidigare hjärt-, njur- eller lungsjukdom
• läkemedelsrelaterade problem
• ökat behov av stöd från närstående och kommunal omsorg.

Planering före utskrivning

Före utskrivning bör följande dokumenteras och kommuniceras:

• infektionsdiagnos och eventuellt mikrobiologiskt fynd
• genomförd fokuskontroll
• antibiotikaval, total behandlingstid och plan för uppföljning
• kvarstående organpåverkan
• nya läkemedel och vilka tidigare läkemedel som pausats
• behov av provtagning, bilddiagnostik eller specialistkontroll
• funktionsnivå och rehabiliteringsbehov
• nutrition och viktutveckling
• tecken på återfall som ska föranleda akut bedömning
• behandlingsmål och eventuella begränsningar.

Tidig medicinsk uppföljning

Tidpunkten individualiseras, men patienter med omfattande organdysfunktion, ny syrgasbehandling, njursvikt, hjärtpåverkan, lång antibiotikakur eller uttalad funktionsnedsättning bör följas tidigt.

Vid återbesök bedöms:

• allmäntillstånd och tecken på recidiv
• blodtryck, puls, saturation och vikt
• njur- och leverfunktion
• blodstatus och relevanta inflammationsprover
• läkemedelslista
• fysisk funktion och fallrisk
• nutritionsstatus
• kognition
• sömn och psykisk hälsa
• arbetsförmåga och social situation.

Patienten bör informeras om att återkommande feber, tilltagande andfåddhet, nytillkommen förvirring, oliguri, svår svaghet eller försämring kring ett tidigare infektionsfokus kräver snabb vårdkontakt.

Rehabilitering och samordnad eftervård

Fysioterapi, arbetsterapi, nutritionsstöd, läkemedelsgenomgång och psykologiskt stöd bör erbjudas utifrån identifierade behov. Närstående kan också behöva information och stöd.

En systematisk översikt av 14 studier med 383 680 patienter fann att strukturerad rehabilitering och samordnade uppföljningsprogram kunde förbättra fysisk funktion och minska återinläggning eller mortalitet. Evidensen var dock heterogen, och observationsstudierna hade kvarstående risk för selektionsbias och störfaktorer [25].

Särskild uppmärksamhet bör riktas mot patienter som före insjuknandet var sköra, hade kognitiv svikt eller begränsat socialt stöd. Dessa patienter riskerar att inte själva efterfråga rehabilitering trots stort behov.

Källor

1. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
2. Fleischmann-Struzek C m.fl. Incidence and mortality of hospital- and ICU-treated sepsis: results from an updated and expanded systematic review and meta-analysis. Intensive Care Medicine 2020. PMID: 32572531
3. GBD 2021 Global Sepsis Collaborators. Global, regional, and national sepsis incidence and mortality, 1990-2021: a systematic analysis. Lancet Global Health 2025. PMID: 41135560
4. Jacobi J. The pathophysiology of sepsis-2021 update: Part 1, immunology and coagulopathy leading to endothelial injury. American Journal of Health-System Pharmacy 2022. PMID: 34605875
5. Evans L m.fl. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Medicine 2021. PMID: 34599691
6. Rehn M m.fl. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of sepsis and septic shock in adults 2021, endorsement by the Scandinavian society of anaesthesiology and intensive care medicine. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2022. PMID: 35170043
7. Kim HJ m.fl. Sepsis Alert Systems, Mortality, and Adherence in Emergency Departments: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Network Open 2024. PMID: 39037814
8. Seymour CW m.fl. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA 2016. PMID: 26903335
9. Cecconi M m.fl. Consensus on circulatory shock and hemodynamic monitoring. Task force of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Medicine 2014. PMID: 25392034
10. Rhee C m.fl. Improving Sepsis Outcomes in the Era of Pay-for-Performance and Electronic Quality Measures: A Joint IDSA/ACEP/PIDS/SHEA/SHM/SIDP Position Paper. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 37831591
11. Leung LY m.fl. Door-to-antibiotic time and mortality in patients with sepsis: Systematic review and meta-analysis. European Journal of Internal Medicine 2024. PMID: 39034174
12. Naqvi F m.fl. Outcomes of Patients With Sepsis and Septic Shock Requiring Source Control: A Prospective Observational Single-Center Study. Critical Care Explorations 2022. PMID: 36506829
13. Zampieri FG m.fl. Balanced crystalloids versus saline for critically ill patients (BEST-Living): a systematic review and individual patient data meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine 2024. PMID: 38043564
14. Meyhoff TS m.fl. Restriction of Intravenous Fluid in ICU Patients with Septic Shock. New England Journal of Medicine 2022. PMID: 35709019
15. National Heart, Lung, and Blood Institute Prevention and Early Treatment of Acute Lung Injury Clinical Trials Network m.fl. Early Restrictive or Liberal Fluid Management for Sepsis-Induced Hypotension. New England Journal of Medicine 2023. PMID: 36688507
16. Owen VS m.fl. Adverse events associated with administration of vasopressor medications through a peripheral intravenous catheter: a systematic review and meta-analysis. Critical Care 2021. PMID: 33863361
17. Jia L m.fl. The efficacy and safety of vasopressors for septic shock patients: a systemic review and network meta-analysis. Shock 2023. PMID: 37548686
18. Annane D m.fl. Corticosteroids for treating sepsis in children and adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2025. PMID: 40470636
19. Teja B m.fl. Effectiveness of Fludrocortisone Plus Hydrocortisone versus Hydrocortisone Alone in Septic Shock: A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2024. PMID: 38271488
20. Fujii T m.fl. Effect of adjunctive vitamin C, glucocorticoids, and vitamin B1 on longer-term mortality in adults with sepsis or septic shock: a systematic review and a component