Sepsis hos barn: diagnostik och akut behandling

Sammanfattning

Sepsis hos barn definieras som misstänkt eller bekräftad infektion med livshotande organdysfunktion. Septisk chock är sepsis med kardiovaskulär dysfunktion. Enligt Phoenix-kriterierna föreligger sepsis vid minst 2 poäng i Phoenix Sepsis Score hos ett barn med misstänkt infektion, och septisk chock vid sepsis plus minst 1 kardiovaskulär poäng [1,2]. Kriterierna är avsedda för diagnostisk klassificering och riskvärdering, inte som ett ensamt screeningverktyg eller som villkor för att akut behandling ska inledas.

Misstänk sepsis vid infektion i kombination med påverkat medvetande, takypné eller ökat andningsarbete, hypoxemi, förlängd kapillär återfyllnad, svaga eller kraftiga perifera pulsar, kall eller marmorerad hud, oliguri, hypotension, stigande laktat, trombocytopeni eller annan nytillkommen organdysfunktion. Hypotension är ett sent fynd hos barn och krävs inte för diagnosen chock.

Handläggningen ska ske parallellt:

1. Larma barnmedicinsk och intensivvårdsresurs.
2. Säkra luftväg, ge syrgas och stöd ventilationen efter behov.
3. Etablera intravenös eller intraosseös infart, utan att fördröja behandling.
4. Ta blododling och relevanta odlingar, men låt aldrig provtagning fördröja antibiotika.
5. Ge bred empirisk intravenös antimikrobiell behandling inom 1 timme vid septisk chock. Vid sepsisrelaterad organdysfunktion utan chock ska utredning och behandling slutföras skyndsamt, vanligen inom 3 timmar [3,4].
6. Vid chock och sannolik hypovolemi, ge balanserad kristalloid i bolus om 10 till 20 ml/kg. Omvärdera efter varje bolus. Avsluta vätsketillförseln vid tecken på övervätskning eller utebliven vätskerespons.
7. Starta epinefrin eller norepinefrin tidigt vid kvarstående chock. Infusionen kan startas perifert eller intraosseöst medan central infart ordnas.
8. Eftersträva normaliserad kapillär återfyllnad och mental status, adekvat blodtryck för åldern, diures över 1 ml/kg/timme och sjunkande laktat.
9. Identifiera och åtgärda infektionsfokus tidigt.
10. Vid terapiresistent chock, omvärdera diagnos och hemodynamik samt uteslut bland annat hjärttamponad, pneumothorax, blödning, myokardit, binjurebarksvikt och otillräcklig infektionskontroll.

flowchart TD
A["Misstänkt infektion<br>och akut påverkat barn"] --> B["ABCDE, monitorering<br>och senior bedömning"]
B --> C["IV eller IO-infart<br>blododling och prover"]
C --> D["Septisk chock eller<br>snabb försämring"]
D -->|"Ja"| E["Antibiotika inom 1 timme<br>syrgas och organstöd"]
D -->|"Nej"| F["Utred snabbt<br>antibiotika inom 3 timmar"]
E --> G["Kristalloid 10 till 20 ml/kg<br>om sannolik vätskerespons"]
G --> H["Omvärdera efter<br>varje bolus"]
H -->|"Kvarstående chock"| I["Starta epinefrin eller<br>norepinefrin tidigt"]
H -->|"Förbättrad perfusion"| J["Fortsatt övervakning<br>och fokuskontroll"]
I --> K["Ultraljud och hemodynamik<br>styr fortsatt behandling"]
K --> L["Intensivvård, fokuskontroll<br>och riktat organstöd"]

Bakgrund och epidemiologi

Sepsis är en dysreglerad reaktion på infektion som orsakar livshotande organdysfunktion. Globalt inträffar omkring 50 miljoner sepsisfall årligen, varav ungefär hälften drabbar nyfödda, barn och ungdomar yngre än 19 år [5]. Belastningen är ojämnt fördelad. Incidensen, mikrobiologin, tillgången till intensivvård och mortaliteten varierar betydligt mellan och inom länder.

I den internationella SPROUT-studien hade 8,2 procent av barnen på deltagande intensivvårdsavdelningar svår sepsis enligt dåvarande kriterier. Respiratorisk infektion var vanligast, följd av blodbanerelaterad infektion. Sjukhusmortaliteten var 25 procent, 67 procent hade multiorgandysfunktion redan när sepsis identifierades och 17 procent av överlevarna utvecklade minst måttlig funktionsnedsättning [6]. Dessa siffror kommer från en selekterad intensivvårdspopulation och ska inte överföras till alla barn som bedöms för misstänkt sepsis.

Risken för allvarligt förlopp är särskilt hög hos:

• spädbarn, särskilt under de första levnadsmånaderna
• barn med malignitet, neutropeni eller annan immunbrist
• barn med komplex kronisk sjukdom eller neuromuskulär funktionsnedsättning
• barn med central venkateter, shunt, implantat eller annan främmande kropp
• nyligen opererade barn
• barn med svår undernäring
• barn med aspleni eller komplementdefekt
• barn som nyligen vårdats på sjukhus eller fått bredspektrumantibiotika
• barn med känt bärarskap av resistenta bakterier.

En systematisk översikt omfattande mer än 150 000 barn visade att kronisk sjukdom, onkologisk diagnos, hypotension, medvetandepåverkan, behov av vasoaktiva läkemedel eller mekanisk ventilation samt multipel organdysfunktion var tydligt kopplade till mortalitet [7].

Denna artikel avser i första hand barn från 28 dagars ålder till 18 år. Principerna för initial stabilisering gäller även fullgångna nyfödda, men neonatal sepsis har särskild epidemiologi, differentialdiagnostik och antibiotikabehandling. Nyfödda ska därför samtidigt handläggas enligt lokalt neonatalmedicinskt sepsisprotokoll.

Patofysiologi

Den kliniskt relevanta patofysiologin är en kombination av cirkulationssvikt, störd mikrocirkulation och direkt cellulär dysfunktion. Inflammation och endotelaktivering orsakar vasodilatation, kapillärläckage och relativ eller absolut hypovolemi. Samtidigt kan septisk myokarddysfunktion sänka slagvolymen. Koagulationsaktivering med mikrovaskulär trombos kan ytterligare försämra vävnadsperfusionen [8].

Hemodynamiken förändras över tid. Ett barn kan ha:

• låg hjärtminutvolym och hög systemvaskulär resistans
• vasoplegi med låg systemvaskulär resistans
• samtidig myokarddysfunktion och vasoplegi
• uttalad hypovolemi
• högerkammarsvikt, exempelvis vid svår lungsjukdom eller pulmonell hypertension.

Den traditionella kliniska indelningen i varm och kall chock har begränsad träffsäkerhet. Hudtemperatur, pulsar och pulstryck kan ge vägledning, men korrelerar otillräckligt med invasivt eller ultraljudsbaserat uppmätt hjärtminutvolym och kärlmotstånd [8]. Vasoaktiv behandling ska därför omvärderas fortlöpande med klinik, blodtryck, laktattrend och, vid kvarstående chock, riktad ekokardiografi.

Barn kompenserar minskad slagvolym genom takykardi och vasokonstriktion. Blodtrycket kan därför vara normalt trots betydande hypoperfusion. När hypotension uppträder är cirkulationssvikten ofta avancerad.

Klinisk bild

Tidiga tecken

Tidiga manifestationer är ofta ospecifika:

• feber eller hypotermi
• takykardi som är oproportionerlig i förhållande till feber, smärta och oro
• takypné eller ökat andningsarbete
• irritabilitet, slöhet eller förändrat samspel
• dåligt födointag
• kräkningar eller diarré
• minskad diures
• blekhet, gråaktig hudton eller marmorerad hud
• kalla extremiteter eller ovanligt varm, rodnad hud
• förlängd eller mycket snabb kapillär återfyllnad.

Takykardi är känsligt men ospecifikt. Normala vitalparametrar vid en enstaka mätning utesluter inte ett allvarligt förlopp. Trenden, barnets allmäntillstånd och förändringen från normalt funktionsläge är viktigare än ett isolerat mätvärde.

Tecken på organdysfunktion

Petekier eller purpura hos ett allmänpåverkat barn ska väcka misstanke om meningokockinfektion och disseminerad intravasal koagulation. Avsaknad av utslag utesluter inte invasiv meningokocksjukdom.

Särskilda presentationer

Spädbarn kan främst uppvisa temperaturinstabilitet, apné, dåligt födointag, irritabilitet, hypotoni eller ikterus. Äldre barn kan beskriva svår muskelsmärta, huvudvärk, nackstelhet, buksmärta eller dyspné.

Toxinchock bör misstänkas vid snabbt progredierande chock med hög feber, diffust erytem, gastrointestinala symtom, uttalad smärta eller mjukdelsinfektion. Nekrotiserande fasciit kan initialt ge diskreta hudförändringar men oproportionerligt svår smärta.

Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom hos barn efter SARS-CoV-2, MIS-C, kan efterlikna septisk eller kardiogen chock. Typiska fynd är ihållande feber, buksmärta, diarré, utslag, konjunktivit, höga inflammationsmarkörer och hjärtpåverkan några veckor efter infektion eller exponering. Antibiotika ska initialt inte undanhållas om bakteriell sepsis inte säkert kan uteslutas [9].

Utredning och diagnostik

Klinisk diagnos och Phoenix-kriterier

Phoenix-kriterierna från 2024 ersätter den tidigare SIRS-baserade sepsisdefinitionen. Hos ett barn yngre än 18 år med misstänkt infektion definieras:

• sepsis: Phoenix Sepsis Score minst 2 poäng
• septisk chock: sepsis plus minst 1 kardiovaskulär poäng [1].

Poängen hämtas från fyra organsystem:

I valideringsmaterialet, som omfattade mer än 3,6 miljoner vårdtillfällen, presterade Phoenix-kriterierna bättre än 2005 års pediatriska konsensuskriterier. Hos barn med misstänkt infektion och Phoenix-poäng minst 2 var mortaliteten 7,1 procent i resursstarka miljöer och 28,5 procent i resurssvaga miljöer. Motsvarande mortalitet vid septisk chock var 10,8 respektive 33,5 procent [1,2].

Phoenix-poängen har viktiga begränsningar:

• Den är inte utformad för att avgöra vilka barn som ska screenas.
• Full poängberäkning kräver laboratorieuppgifter och kan därför bli tillgänglig först efter att behandling borde ha inletts.
• En poäng under 2 utesluter inte begynnande sepsis.
• Poängen ska inte användas för att avstå antibiotika, vätska eller vasoaktiv behandling hos ett kliniskt instabilt barn.
• Den ska inte ensam användas för prognostiska beslut hos en enskild patient.

SIRS, pSOFA, PELOD-2, PRISM och PIM kan fortfarande förekomma i äldre studier och inom intensivvården. De har olika syften och trösklar, och ska inte betraktas som utbytbara [10].

Primär klinisk bedömning

Bedöm och dokumentera omedelbart:

• luftvägens frihet och skyddsreflexer
• andningsfrekvens, andningsarbete, saturation och syrgasbehov
• hjärtfrekvens, blodtryck med korrekt manschett, pulskvalitet och pulstryck
• kapillär återfyllnad centralt och perifert
• hudtemperatur, hudfärg, marmoreringsgrad, petekier och purpura
• medvetandegrad, pupiller och förekomst av kramper
• temperatur
• diures och senaste miktion
• vikt, helst uppmätt men annars snabbt uppskattad
• känd grundsjukdom, läkemedel, immunsuppression och allergier
• tidigare mikrobiologiska fynd och antibiotikabehandling
• möjlig infektionslokal och främmande material.

Barnet ska övervakas kontinuerligt med pulsoximetri och EKG. Blodtryck bör mätas tätt. Vid vasoaktiv infusion eller instabil chock behövs vanligen artärkateter så snart det kan genomföras utan att annan behandling fördröjs.

Laboratorieprover och mikrobiologi

Initial provtagning anpassas efter kliniken men omfattar vanligen:

• blodgas med pH, koldioxid, basöverskott, glukos och laktat
• blodstatus med differentialräkning och trombocyter
• CRP, eventuellt prokalcitonin
• natrium, kalium, klorid och joniserat kalcium
• kreatinin och urea
• leverstatus och bilirubin
• PK(INR), APTT, fibrinogen och D-dimer
• blododling
• urinanalys och urinodling
• riktade PCR-prov och odlingar från sannolikt fokus.

Ta blododling före antibiotika om det kan ske omedelbart. Tillräcklig blodvolym är central för känsligheten. En översikt föreslår 1 till 1,5 ml hos barn under 11 kg och cirka 7,5 ml hos barn som väger 11 till 17 kg i en pediatrisk blododlingsflaska, men lokala laboratorieanvisningar ska följas [11]. Provtagning från central infart kompletteras om kateterrelaterad infektion misstänks.

Lumbalpunktion genomförs när meningit eller encefalit misstänks, men först efter stabilisering. Den ska skjutas upp vid chock, uttalad respiratorisk svikt, fokalneurologi, tecken på förhöjt intrakraniellt tryck eller allvarlig koagulopati. Antibiotika och vid relevant misstanke aciklovir får inte fördröjas i väntan på lumbalpunktion.

Laktat

Laktat är en markör för sjukdomsgrad och otillräcklig syreleverans, men påverkas även av katekolaminer, leverfunktion, kramper och provtagningsteknik. Ett normalt laktat utesluter inte septisk chock. Värden över 4 mmol/L är upprepade gånger associerade med högre mortalitet, och över 5 mmol/L ingår i Phoenix-scorets kardiovaskulära domän [3,8].

Upprepa förhöjt laktat efter initial behandling, vanligen inom 2 till 4 timmar eller tidigare vid försämring. Sjunkande laktat stödjer förbättrad perfusion, men behandling ska inte styras mot laktatnormalisering på bekostnad av övervätskning eller alltför höga katekolamindoser.

Inflammationsmarkörer

CRP och prokalcitonin kan stödja bedömningen och är användbara som trendvariabler, men ingen av dem kan ensam bekräfta eller utesluta sepsis. I en metaanalys av barn med feber utan fokus hade prokalcitonin vid gränsen 0,5 ng/ml en sensitivitet på 82 procent och specificitet på 86 procent för invasiv bakteriell infektion. Prestandan var sämre för den bredare kategorin allvarlig bakteriell infektion [12]. Låga initiala värden får därför inte fördröja behandling vid kliniskt misstänkt septisk chock.

Bilddiagnostik och ultraljud

Bilddiagnostik styrs av misstänkt fokus och får inte försena stabilisering. Överväg:

• lungröntgen eller lungultraljud vid respiratoriska symtom
• ultraljud av buk vid misstänkt appendicit, abscess, kolecystit eller annan intraabdominell infektion
• ultraljud av mjukdelar eller leder
• datortomografi när resultatet omedelbart kan ändra fokuskontroll
• ekokardiografi vid kvarstående chock, misstänkt myokardit, MIS-C, hjärtsvikt eller perikardvätska.

Riktad ekokardiografi kan identifiera vänsterkammar- eller högerkammardysfunktion, perikardvätska, låg fyllnad och förändrad hjärtminutvolym. Vena cava-variation är däremot inte tillräckligt tillförlitlig som ensam markör för vätskerespons hos barn [8].

Differentialdiagnoser

Sepsisdiagnosen ska omprövas fortlöpande. Initial behandling mot sepsis kan behöva fortsätta tills farliga alternativ har uteslutits.

Akut behandling

Organisation och tidsmål

Aktivera lokalt sepsisprotokoll och kontakta barnintensivvård tidigt. Teamet bör samtidigt arbeta med stabilisering, diagnostik, antibiotika, hemodynamik och fokuskontroll. I en kohort med 1 179 barn var genomförande av ett helt sepsispaket inom 1 timme associerat med lägre justerad sjukhusmortalitet, oddskvot 0,59, även om studiens observationsdesign inte bevisar kausalitet [13].

Standardiserade vårdpaket får inte tillämpas mekaniskt. Överdiagnostik kan leda till onödig bredspektrumbehandling och alltför aggressiv vätsketillförsel. Kvalitetsuppföljning bör därför även mäta antibiotikaexponering, vätskeöverbelastning och felaktigt aktiverade sepsislarm [14].

Luftväg och andning

Ge syrgas vid hypoxemi eller chock. Högflödesgrimma eller noninvasiv ventilation kan prövas hos ett vaket barn utan omedelbar intubationsindikation. Intubera vid:

• sviktande luftvägsskydd
• uttröttning eller progressiv respiratorisk svikt
• svår hypoxemi trots noninvasivt stöd
• medvetandesänkning
• behandlingsresistent chock där andningsarbetet bidrar till hög syreförbrukning.

Intubation är riskfylld eftersom anestesi och övertrycksventilation minskar venöst återflöde. Optimera hemodynamiken, starta vasoaktiv infusion före induktion när det är möjligt och ha beredskap för hjärtstopp. Ketamin används ofta vid hemodynamisk instabilitet. Propofol bör undvikas vid chock på grund av vasodilatation och myokarddepression. Etomidat undviks vanligen vid sepsis på grund av binjurebarkshämning [15].

Kärlaccess

Försök snabbt etablera perifer veninfart. Om detta inte lyckas inom några minuter hos ett instabilt barn ska intraosseös infart sättas. Antibiotika, vätska och vasoaktiva läkemedel kan ges intraosseöst.

Central venkateter ska inte fördröja vasoaktiv behandling. Starta epinefrin eller norepinefrin via en välfungerande perifer ven, helst proximalt, och kontrollera insticksstället tätt. Byt till central infart när det är praktiskt möjligt om infusionen behöver fortsätta.

Antimikrobiell behandling

Vid septisk chock ska empirisk intravenös antimikrobiell behandling påbörjas så snart som möjligt, helst inom 1 timme. Vid sepsisrelaterad organdysfunktion utan chock bör en snabb diagnostisk bedömning genomföras och antibiotika ges inom 3 timmar om misstanken kvarstår [3]. I en pediatrisk kohort var en fördröjning över 3 timmar associerad med ungefär fyrfaldigt högre justerad intensivvårdsmortalitet och fler dagar med organdysfunktion [4].

Valet ska baseras på:

• ålder
• sannolikt fokus
• samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion
• immunsuppression och neutropeni
• främmande material
• tidigare odlingsresultat och antibiotika
• känd kolonisation
• lokal resistensepidemiologi
• risk för MRSA, Pseudomonas, ESBL eller andra multiresistenta bakterier.

Empirin behöver vanligen täcka grampositiva och gramnegativa bakterier. Lägg till MRSA-täckning vid mjukdelsinfektion, främmande material, känd kolonisation eller annan relevant epidemiologisk risk. Neutropeni och annan uttalad immunsuppression kräver antipseudomonal behandling. Vid misstänkt toxinchock eller nekrotiserande streptokockinfektion används även ett proteinsynteshämmande antibiotikum för att minska toxinproduktion.

Hos spädbarn under 3 månader och vid misstänkt meningit krävs särskilda regimer. Ceftriaxon har ålders- och situationsberoende begränsningar hos nyfödda. Exakta antibiotikaval och doser ska därför följa aktuellt lokalt barninfektions- och neonatalprotokoll. Svensk antibiotikapraxis och resistenssituation kan avvika från internationella riktlinjer.

Om herpes simplex-encefalit eller disseminerad herpesinfektion är möjlig ska aciklovir startas omedelbart. Antiviral eller antimykotisk behandling övervägs utifrån epidemiologi och immunsuppression.

Omvärdera antibiotikabehandlingen dagligen. Smalna av när mikrobiologi och kliniskt fokus är klarlagda. Avsluta behandling om infektion blir osannolik och en alternativ diagnos fastställs.

Vätskebehandling

Vid chock och sannolik intravaskulär volymbrist ges balanserad kristalloid, exempelvis Ringer-acetat, i bolus om 10 till 20 ml/kg. Ge mindre och långsammare bolus, exempelvis 5 till 10 ml/kg, vid misstänkt myokarddysfunktion, svår lungsjukdom, njursvikt eller undernäring.

Omvärdera efter varje bolus:

• medvetandegrad
• kapillär återfyllnad
• pulsar och pulstryck
• hjärtfrekvens och blodtryck
• andningsarbete och syrgasbehov
• lungauskultation eller lungultraljud
• leverstorlek
• diures
• laktat och blodgas när tillgängligt.

Avsluta upprepade bolus vid rassel, ökande syrgasbehov, nytillkommen hepatomegali, gallopprytm, stigande centralt ventryck eller annan misstanke om övervätskning. Vid kvarstående chock ska vasoaktivt läkemedel startas tidigt, ofta innan en sammanlagd volym på 40 till 60 ml/kg har uppnåtts.

Internationella riktlinjer accepterar upp till 40 till 60 ml/kg under första timmen i miljöer där intensivvård och ventilationsstöd finns, men detta är ett övre intervall och inte ett obligatoriskt mål [3]. Varje ytterligare bolus ska ha en tydlig fysiologisk indikation.

Balanserade kristalloider föredras framför natriumklorid 9 mg/ml eftersom stor kloridtillförsel kan bidra till hyperkloremisk acidos och njurpåverkan. Albumin rekommenderas inte rutinmässigt. Hydroxietylstärkelse ska inte användas [3,8].

Vätskeöverbelastning beräknas som:

(ackumulerad vätsketillförsel minus vätskeförluster i liter) / vikt i kg × 100

I en metaanalys var över 10 procents vätskeöverbelastning hos barn med sepsis associerad med högre mortalitet, 46 procent jämfört med 26 procent, samt större behov av mekanisk ventilation. Underlaget var observationsbaserat och påverkat av sjukdomsgrad, men stöder noggrann vätskebalans och tidig övergång från vätska till vasoaktiv behandling [16].

Vasoaktiva läkemedel

Epinefrin eller norepinefrin är förstahandsalternativ. Valet styrs av sannolik hemodynamik:

• epinefrin vid låg hjärtminutvolym eller myokarddysfunktion
• norepinefrin vid vasoplegi och lågt kärlmotstånd
• kombination eller tillägg av inotrop behandling vid blandad chock.

Klinisk klassificering är osäker. Använd riktad ekokardiografi och avancerad hemodynamisk monitorering vid kvarstående chock. Dopamin är inte rutinmässigt förstahandsval. Metaanalyser har inte entydigt visat mortalitetsskillnad, men internationella riktlinjer föredrar epinefrin eller norepinefrin på grund av dopaminets varierande effekt och arytmirisk [3,17,18].

En liten randomiserad studie på barn med kliniskt vasokonstrikterad chock fann ingen säker skillnad i chockresolution efter 1 timme mellan norepinefrin plus dobutamin och epinefrin. Kombinationen gav kortare tid till chockresolution, men studien var underdimensionerad och kan inte ligga till grund för generell förstahandsbehandling [19]. En senare systematisk översikt fann låg och osäker evidens för mortalitetsskillnader mellan vasoaktiva strategier [18].

Behandlingsmål

Följ svaret på behandling med flera samtidiga mål:

• förbättrad mental status
• kapillär återfyllnad högst 2 till 3 sekunder
• normala centrala och perifera pulsar
• blodtryck över nedre referensgränsen för ålder
• sjunkande hjärtfrekvens
• diures över 1 ml/kg/timme
• sjunkande laktat
• förbättrad metabol acidos
• minskat behov av syrgas och vasoaktiva läkemedel.

Normalisering av en enda variabel är inte tillräcklig. Högt blodtryck under vasopressorbehandling garanterar inte adekvat hjärtminutvolym eller mikrocirkulation.

Kortikosteroider

Kortikosteroider ska inte ges rutinmässigt till alla barn med septisk chock. Ge hydrokortison tidigt vid känd eller starkt misstänkt binjurebarksvikt, exempelvis vid:

• kronisk eller nyligen avslutad steroidbehandling
• känd hypofys- eller binjuresjukdom
• kongenital binjurebarkshyperplasi
• purpura fulminans med misstänkt binjureblödning
• hypoglykemi, hyponatremi och hyperkalemi.

Hydrokortison kan övervägas vid chock som kvarstår trots adekvat vätskebedömning och höga eller stigande katekolamindoser. Ta kortisolprov före behandling om det kan göras utan fördröjning, men ett enstaka kortisolvärde ska inte styra akut behandling [3,8].

Fokuskontroll

Fokuskontroll är en tidskritisk del av sepsisbehandlingen. Kontakta relevant kirurgisk specialitet tidigt vid behov. Åtgärder kan omfatta:

• dränage av abscess eller empyem
• kirurgi vid perforation eller intraabdominell infektion
• revision vid nekrotiserande mjukdelsinfektion
• dränage av septisk artrit
• avlastning av infekterat urinvägshinder
• avlägsnande av infekterad central venkateter eller annat implantat.

Vid nekrotiserande fasciit får bilddiagnostik inte försena kirurgisk exploration.

Blodprodukter och övrigt organstöd

Hos hemodynamiskt stabila barn utan pågående blödning används vanligen en restriktiv transfusionsgräns omkring hemoglobin 70 g/L. Vid instabil chock, svår hypoxemi eller pågående blödning måste beslutet individualiseras. Plasma och trombocyter ska inte ges enbart för att normalisera laboratorievärden. Vid aktiv blödning, disseminerad intravasal koagulation eller inför akut ingrepp styrs behandling av klinik och koagulationsprover [15].

Korrigera hypoglykemi och kliniskt betydelsefull hypokalcemi. Undvik strikt glukoskontroll med risk för hypoglykemi. Njurersättningsbehandling övervägs vid terapiresistent vätskeöverbelastning, svår akut njurskada, refraktär hyperkalemi eller annan etablerad indikation. ECMO kan övervägas på specialiserat centrum vid refraktär cirkulations- eller respirationssvikt trots maximal konventionell behandling.

Uppföljning och prognos

Barn med septisk chock eller nytillkommen organdysfunktion ska vårdas på barnintensivvårdsavdelning. Även barn som initialt förbättras behöver tät övervakning eftersom chock och organsvikt kan återkomma.

Under de första dygnen följs:

• medvetandegrad och neurologiska symtom
• andning och behov av respiratoriskt stöd
• cirkulation och vasoaktiv dos
• laktat, syra-basstatus och glukos
• diures, kreatinin och vätskebalans
• leverstatus
• blodstatus och koagulation
• mikrobiologiska svar
• effekt av fokuskontroll
• läkemedelsnivåer när detta är relevant.

Gör dagligen en strukturerad bedömning av behovet av antibiotika, infarter, katetrar, sedering, ventilation, vätska och vasoaktiva läkemedel. Positiv vätskebalans ska aktivt begränsas när chocken är hävd. Diuretika eller njurersättningsbehandling kan bli aktuella vid betydande övervätskning, men först efter stabilisering av cirkulationen.

Prognosen bestäms framför allt av antal och grad av organdysfunktion, grundsjukdom, infektionens etiologi, tidsförlopp samt svar på den initiala behandlingen. I den internationella valideringen av Phoenix-kriterierna var mortaliteten betydligt högre vid kardiovaskulär dysfunktion och ökande Phoenix-poäng [1,2].

Överlevnad innebär inte alltid full återhämtning. Efter pediatrisk sepsis har fysisk, kognitiv och emotionell sjuklighet dokumenterats upp till 9 till 12 månader efter utskrivning. Evidensen är heterogen och sociala konsekvenser är dåligt studerade, men fynden motiverar strukturerad uppföljning efter svår sepsis [20].

Efter intensivvård bör uppföljningen omfatta:

• nytillkommen motorisk eller neurologisk funktionsnedsättning
• kognition, skolprestation och utveckling
• sömn, ångest, depression och posttraumatiska symtom
• nutrition och fysisk uthållighet
• njur-, hjärt- eller lungfunktion efter relevant organskada
• rehabiliteringsbehov
• familjens psykiska och sociala belastning.

Barn med MIS-C, myokardit, koronarpåverkan eller uttalad septisk myokarddysfunktion behöver kardiologisk uppföljning. Barn med akut njurskada behöver uppföljning av blodtryck, kreatinin och urinprov. Efter meningit eller annan infektion i centrala nervsystemet krävs neurologisk, audiologisk och utvecklingsmässig uppföljning.

Källor

1. Schlapbach LJ m.fl. International Consensus Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA 2024. PMID: 38245889
2. Sanchez-Pinto LN m.fl. Development and Validation of the Phoenix Criteria for Pediatric Sepsis and Septic Shock. JAMA 2024. PMID: 38245897
3. Weiss SL m.fl. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Intensive Care Medicine 2020. PMID: 32030529
4. Weiss SL m.fl. Delayed Antimicrobial Therapy Increases Mortality and Organ Dysfunction Duration in Pediatric Sepsis. Critical Care Medicine 2014. PMID: 25148597
5. Watson RS m.fl. The Burden and Contemporary Epidemiology of Sepsis in Children. Lancet Child and Adolescent Health 2024. PMID: 39142741
6. Weiss SL m.fl. Global Epidemiology of Pediatric Severe Sepsis: The Sepsis Prevalence, Outcomes, and Therapies Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2015. PMID: 25734408
7. Menon K m.fl. Criteria for Pediatric Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis by the Pediatric Sepsis Definition Taskforce. Critical Care Medicine 2022. PMID: 34612847
8. Lee EP m.fl. Hemodynamic Monitoring and Management of Pediatric Septic Shock. Biomedical Journal 2022. PMID: 34653683
9. Patel JM. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. Current Allergy and Asthma Reports 2022. PMID: 35314921
10. Schlapbach LJ m.fl. Scoring Systems for Organ Dysfunction and Multiple Organ Dysfunction: The PODIUM Consensus Conference. Pediatrics 2022. PMID: 34970683
11. Huber S m.fl. The Correct Blood Volume for Paediatric Blood Cultures: A Conundrum? Clinical Microbiology and Infection 2020. PMID: 31654793
12. Trippella G m.fl. Procalcitonin Performance in Detecting Serious and Invasive Bacterial Infections in Children With Fever Without Apparent Source: A Systematic Review and Meta-Analysis. Expert Review of Anti-infective Therapy 2017. PMID: 29103336
13. Evans IVR m.fl. Association Between the New York Sepsis Care Mandate and In-Hospital Mortality for Pediatric Sepsis. JAMA 2018. PMID: 30043064
14. Rhee C m.fl. Improving Sepsis Outcomes in the Era of Pay-for-Performance and Electronic Quality Measures: A Joint IDSA, ACEP, PIDS, SHEA, SHM and SIDP Position Paper. Clinical Infectious Diseases 2024. PMID: 37831591
15. Miranda M, Nadel S. Pediatric Sepsis: A Summary of Current Definitions and Management Recommendations. Current Pediatrics Reports 2023. PMID: 37252329
16. Fernández-Sarmiento J m.fl. Association Between Fluid Overload and Mortality in Children With Sepsis: A Systematic Review and Meta-Analysis. BMJ Paediatrics Open 2023. PMID: 37989355
17. Wen L, Xu L. The Efficacy of Dopamine Versus Epinephrine for Pediatric or Neonatal Septic Shock: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Studies. Italian Journal of Pediatrics 2020. PMID: 31937353
18. Marchetto L m.fl. Outcomes of Pediatric Fluid-Refractory Septic Shock According to Different Vasoactive Strategies: A Systematic Review and Meta-Analysis. Shock 2024. PMID: 39158574
19. Banothu KK m.fl. A Randomized Controlled Trial of Norepinephrine Plus Dobutamine Versus Epinephrine as First-Line Vasoactive Agents in Children With Fluid Refractory Cold Septic Shock. Critical Care Explorations 2023. PMID: 36600781
20. Minogue J m.fl. Long-Term Outcomes After Paediatric Sepsis: A Narrative Review. Australian Critical Care 2024. PMID: 37164888