Kriterier för SIRS, sepsis och septisk chock

Klinisk bakgrund

Kriterierna för SIRS, sepsis och septisk chock togs fram vid en konsensuskonferens anordnad av American College of Chest Physicians och Society of Critical Care Medicine i Northbrook i augusti 1991 [1]. Syftet var att skapa en enhetlig terminologi för ett syndrom som dittills beskrivits under en rad olika och oförenliga beteckningar. Konferensen producerade en stegvis modell där systemisk inflammation, infektion, organdysfunktion och cirkulatorisk svikt definierades som ett kontinuum: SIRS, sepsis, svår sepsis och septisk chock.

Instrumentet fyller två funktioner. För det första fungerar det som en snabb sängkantsbedömning som kräver inga andra resurser än termometer, pulsökare, andningsräkning och en differentialräkning av leukocyter. För det andra har det historiskt varit det dominerande inklusionskriteriet i sepsisstudier och kvalitetsregister. Beslutet instrumentet tjänar är egentligen två: att klassificera en patient till rätt svårighetsgrad och att sätta en tröskel för när en infektion har blivit en systemisk sjukdom.

Modellen har sedan 2016 formellt ersatts av Sepsis-3-definitionerna, där sepsis definieras utifrån organdysfunktion (SOFA) snarare än inflammation (SIRS) [2]. Kalkylatorn här avspeglar de klassiska kriterierna, som fortfarande förekommer i kliniska rutiner, journalssystem och äldre studieprotokoll.

Beräkning av SIRS-kriterierna

SIRS definieras som närvaro av minst två av fyra kriterier:

$$\text{SIRS} \geq 2 \text{ av:}$$ $$\text{Temperatur} > 38,^\circ\text{C} \text{ eller } < 36,^\circ\text{C}$$ $$\text{Hjärtfrekvens} > 90\text{/min}$$ $$\text{Andningsfrekvens} > 20\text{/min} \text{ eller } P_{a}\text{CO}_2 < 32\text{ mmHg}$$ $$\text{LPK} > 12 \text{ eller } < 4 \times 10^9\text{/L, eller } > 10,$$

Stadieindelningen bygger därefter på ackumulering av villkor:

$$\text{Sepsis} = \text{SIRS} + \text{misstänkt eller bekräftad infektion}$$ $$\text{Svår sepsis} = \text{Sepsis} + \text{organdysfunktion eller hypoperfusion}$$ $$\text{Septisk chock} = \text{Sepsis} + \text{kvarstående hypotoni trots adekvat vätskeresuscitering}$$

Härledningen är en expertkonsensus, inte en empirisk kohortstudie [1]. Kriterierna valdes inte genom statistisk modellering av en patientpopulation utan genom sakkunnigöverenskommelse om fysiologiska parametrar som ansågs återspegla systemisk inflammation. Detta är centralt för att förstå instrumentets begränsningar: trösklarna (90 slag/min, 20 andetag/min, 12 eller 4 ×10⁹/L) är inte optimerade mot något utfall, och det finns ingen härledningskohort vars sammansättning begränsar tillämpningen. En revidering 2001 (Sepsis-2) utökade listan över tecken på sepsis men behöll SIRS-kriterierna oförändrade som kärna.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn ger en stegvis klassificering där varje steg implicerar en eskalering av övervakningsnivå och behandlingsintensitet.

Det är viktigt att notera att SIRS-kriterierna i sig inte är prognostiska. En patient med två SIRS-kriterier och en urinvägsinfektion har inte nödvändigtvis sepsis i modern mening, och en patient med livshotande organdysfunktion kan sakna två SIRS-kriterier.

Validering och prestanda

Eftersom SIRS-kriterierna härletts genom konsensus och inte genom empirisk modellering, saknas en härledningskohort att jämföra mot. Den externa valideringen handlar i stället om hur väl kriterierna presterar som screeningverktyg och prognostisk markör i verkliga patientpopulationer.

I en stor retrospektiv kohort omfattande 10 981 vuxna patienter med misstänkt infektion på ett amerikanskt akutsjukhus (2011 till 2017) var SIRS det svagaste av fyra jämförda scores för att förutsäga sjukhusdödlighet, med en AUC på 0,79 (95 % KI 0,78 till 0,81), jämfört med SOFA 0,90, NEWS 0,85 och qSOFA 0,84 [3]. På intensivvårdsavdelningen var skillnaden ännu mer uttalad: SIRS AUC 0,68 (95 % KI 0,66 till 0,70) mot SOFA 0,82. I icke-intensivvårdssammanhang var SIRS marginellt sämre än såväl SOFA som NEWS och qSOFA.

En annan kohort omfattande 30 677 patienter med misstänkt infektion utanför intensivvården (University of Chicago, 2008 till 2016) bekräftar bilden [4]. SIRS hade en AUC på 0,65 (95 % KI 0,63 till 0,66) för sjukhusdödlighet, jämfört med NEWS 0,77, MEWS 0,73 och qSOFA 0,69. Vid den konventionella tröskeln ≥2 SIRS-kriterier var sensitiviteten för det sammansatta utfallet död eller intensivvårdsöverflyttning 91 %, men specificiteten endast 13 %. Detta innebär att SIRS i praktiken flaggar nästan alla sjuka patienter men också de flesta som inte är sjuka.

I en mindre prospektiv kohort omfattande 124 patienter med akut hepatobiliär infektion i Singapore bekräftades mönstret: SIRS hade hög sensitivitet (60 % för HDU-vård, 62,5 % för ICU-vård) men låg specificitet (49,5 % respektive 53,3 %), medan qSOFA visade det omvända mönstret [5].

Sepsis-3-kommittén sammanfattade kritiken mot SIRS uttryckligen: kriterierna har dålig diskriminerande validitet eftersom de är vanliga hos inlagda patienter utan infektion, och 1 av 8 patienter som inlagdes på intensivvårdsavdelningar i Australien och Nya Zeeland med infektion och ny organdysfunktion uppfyllde inte kravet på ≥2 SIRS-kriterier [2].

Begränsningar

Den viktigaste begränsningen är att SIRS-baserade definitioner formellt har ersatts. Sepsis-3 (2016) definierar sepsis som livshotande organdysfunktion orsakad av en dysreglerad värdrespons på infektion, operationaliserad som en SOFA-ökning på ≥2 poäng [2]. Termen "svår sepsis" har slopats som redundant. Septisk chock definieras nu som sepsis med behov av vasopressor för att upprätthålla MAP ≥65 mmHg och laktat >2 mmol/L efter adekvat vätskeresuscitering, med en sjukhusdödlighet över 40 %.

SIRS-kriterierna är vidare inte specifika för infektion. De utlöses av trauma, pankreatit, blödning, kirurgi, ischemi och en rad andra tillstånd som inte har något med sepsis att göra. Detta är en design som var avsiktlig, eftersom SIRS från början var tänkt att beskriva systemisk inflammation oavsett orsak, men det blir en svaghet när kriterierna används som sepsisscreening.

Trösklarna är dessutom statiska och tar inte hänsyn till ålder, komorbiditet eller medicinering. Betablockerare kan maskera takykardi, och äldre patienter kan ha sepsis utan feber eller leukocytos. Kriterierna har heller ingen prognostisk dimension: de säger att en patient har en inflammatorisk respons, inte hur sjuk hen är eller vilken risk för död eller organdysfunktion som föreligger.

Ett konkret felanvändningssätt är att använda frånvaro av SIRS-kriterier för att utesluta sepsis. Med tanke på att uppemot 1 av 8 patienter med infektion och organdysfunktion inte uppfyller ≥2 SIRS-kriterier [2], kan detta leda till att patienter med genuin sepsis felklassificeras som inte-sjuka.

Källor

1. Bone RC m.fl. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest 1992. PMID: 1303622
2. Singer M m.fl. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016. PMID: 26903338
3. Kovach CP m.fl. Comparative prognostic accuracy of sepsis scores for hospital mortality in adults with suspected infection in non-ICU and ICU at an academic public hospital. PLoS One 2019. PMID: 31525224
4. Churpek MM m.fl. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and Early Warning Scores for Detecting Clinical Deterioration in Infected Patients outside the Intensive Care Unit. Am J Respir Crit Care Med 2017. PMID: 27649072
5. Mak MHW m.fl. A prospective validation of Sepsis-3 guidelines in acute hepatobiliary sepsis: qSOFA lacks sensitivity and SIRS criteria lacks specificity. Int J Surg 2019. PMID: 31678690