Respiratory Distress Observation Scale (RDOS)

Klinisk bakgrund

Dyspné är ett av de vanligaste och mest lidande fyllda symtomen i livets slutskede, men standardmetoden för att mäta det, patientens egen skattning på en visuell analog eller numerisk skala, förutsätter intakt kognition och kommunikationsförmåga. Vid avancerad demens, delirium, djup sedering eller när patienten närmar sig död faller självskattningen bort, samtidigt som förmågan att uppleva andnöd kvarstår. Resultatet är en systematisk underbehandling: personalen ser inte vad patienten känner och opioider eller andra symtomlindrande åtgärder uteblir. Alternativt kan bristande bedömningsunderlag leda till översedering.

Respiratory Distress Observation Scale (RDOS) utvecklades för att fylla detta tomrum. Instrumentet bygger på neurobeteendefysiologiska tecken på andningspåfrestning och är det enda etablerade observationsbaserade måttet på dyspné för patienter som inte kan självskatta. Poängen tjänar två kliniska beslut: om symtomriktad behandling ska sättas in eller trappas upp, och om behandlingen har effekt vid uppföljning.

Beräkning av Respiratory Distress Observation Scale

RDOS är summan av åtta observerade variabler, var och en poängsatt 0, 1 eller 2:

$$\text{RDOS} = \sum_{i=1}^{8} x_i$$

där $x_i$ är poängen för variabel $i$ enligt följande:

Totalpoängen spänner från 0 till 16, där högre poäng innebär svårare andningspåfrestning. Bedömningen tar mindre än fem minuter att genomföra och kräver ingen utrustning utom pulsmätning och observation av andning.

Instrumentet härleddes ursprungligen genom observation av mekaniskt ventilerade patienter som misslyckades med avvänjning från respirator [1]. Den reviderade åttapunktsversionen validerades i en kohort om 89 konsekutiva inneliggande patienter som remitterats för palliativ konsult och som löpte risk för dyspné på grund av lungcancer, KOL, hjärtsvikt eller pneumoni [1]. Patienterna observerades och poängsattes dagligen i upp till tre dagar. I denna kohort uppnåddes perfekt interbedömarreliabilitet och RDOS korrelerade signifikant med syrgasanvändning, syrgasmättnad och närhet till död (alla p < 0,01). Cronbachs alfa var 0,64, vilket är lågt men acceptabelt för ett instrument med få och heterogena items [1].

Tolkning i praktiken

Den kliniska brytpunkten är RDOS ≥ 3. I den studie där cut-points etablerades genom ROC-analys mot patienternas egen skattning betydde ≥ 3 poäng måttlig till svår dyspné, medan 0–2 poäng indikerade liten eller ingen andningspåfrestning [2]. Sensitivitet för att identifiera måttlig till svår dyspné var 0,68 och specificiteten 0,77 vid denna tröskel, med ett positivt prediktivt värde på 0,85 [2].

Den finare indelningen med 4–6 poäng för måttlig och ≥ 7 poäng för svär dyspné kommer från en senare studie av Campbell med 84 patienter där sjuksköterskor rankade andnöd i fyra nivåer och en forskningsassistent blindat mätte RDOS [3]. Denna studie var liten och cut-points har inte reproducerats externt i fulltext, varför de bör användas som vägledning snarare än fasta trösklar. Huvudbudskapet är att en patient med RDOS ≥ 3 har kliniskt betydelsefull dyspné som motiverar åtgärd.

Ett viktigt mål med behandling är att få RDOS under 3, vilket motsvarar andningskomfort [2]. En minskning med 2 poäng har i tidigare studier angetts som en kliniskt meningsfull förändring [2]. Poängen ska mätas vid baseline, efter insatt behandling och därefter med regelbundna intervaller för att följa effekten.

Validering och prestanda

Den externa validering som publicerats i fulltext är begränsad. Den mest omfattande externa valideringen genomfördes i Singapore med 122 palliativa patienter på ett tertiärt sjukhus [4]. Där uppnåddes en intraclass correlation på 0,947 för interbedömarreliabilitet, och RDOS korrelerade måttligt till starkt med patienternas egen dyspnéskattning (r = 0,702 för numerisk skala, r = 0,677 för kategorisk skala) och obetydligt med smärta (r = 0,080), vilket stöder både konvergent och divergent validitet [4]. AUC för att identifiera måttlig till svår dyspné var 0,874 (95 % KI 0,812–0,936), vilket är bättre än i härledningskohorten [4]. I denna population var dock den optimala tröskeln RDOS ≥ 4, inte ≥ 3, med en sensitivitet på 76,6 % och specificitet på 86,2 % [4]. Skillnaden mot den ursprungliga tröskeln ≥ 3 kan återspegla populationskillnader: Singapore-kohorten bestod till 71 % av cancerpatienter med högre Palliative Performance Scale-poäng och därmed annan symtomprofil än den ursprungliga amerikanska kohorten.

I samma Singapore-kohort undersöktes också om en förenklad fyraitemsversion (modRDOS-4) kunde ersätta det fullständiga instrumentet [5]. På en testdelmängd uppnådde originalet RDOS en AUC på 0,76 mot 0,74 för modRDOS-4, vilket indikerar att det fullständiga instrumentet presterar minst lika bra och förblir referensstandard [5].

En thailändsk studie från 2025 undersökte interbedömarreliabilitet mellan akutläkare och sjuksköterskor på 176 patienter med dyspné på två akutmottagningar [6]. Överenskommelsen var måttlig med Kappa 0,54 (95 % KI 0,47–0,61), vilket är lägre än vad tidigare studier från inneliggande vård rapporterat [6]. Sju av åtta RDOS-variabler uppvisade låg till måttlig interbedömarreliabilitet, och kvalitativa variabler som stönande och näsvingespel var särskilt svåra att bedöma konsekvent [6]. Överenskommelsen var högre hos patienter med nedsatt kommunikationsförmåga (Kappa 0,59) än hos dem med intakt kommunikation (0,52), vilket är väntat eftersom instrumentet är avsett för den förra gruppen [6].

Begränsningar

RDOS gäller inte för barn eller neonatala patienter. Det är inte heller validt vid kvadriplegi eller bulbär ALS, eftersom neurologiska skador kan slå ut de beteendemässiga tecken som instrumentet bygger på [2]. Vid mekanisk ventilation kan vissa variabler, särskilt paradoxal andning och stönande, påverkas av inställningar och tub, och instrumentet har inte validerats i denna kontext i större utsträckning.

En grundläggande paradox i valideringen är att cut-points måste etableras mot patienternas egen skattning, vilket kräver kognitivt intakta patienter, medan instrumentet är avsett för dem som inte kan självskatta [2]. I härledningsstudierna var patienterna med låga RDOS-poäng överrepresenterade, eftersom de som var nära död och mest andnödspåfrestade exkluderades av praktiska skäl [2]. Cut-points kan därför underskatta svårighetsgraden hos den population instrumentet faktiskt är avsett för.

Interbedömarreliabiliteten är starkt beroende av träning. I den thailändska akutmottagningsstudien, där personalen fick självstudier via instruktionsvideo men inte standardiserad sida-vid-sida-träning, var överenskommelsen bara måttlig [6]. I studier med strukturerad träning har däremot interbedömarreliabiliteten varit utmärkt [1, 4]. Detta talar för att RDOS inte bör implementeras utan att först kalibrera bedömarna.

De kvalitativa variablerna, särskilt rastlöshet, stönande och rädd blick, är de mest tolkningsberoende. I den förenklade modRDOS-4 togs rastlöshet bort just på grund av hög interbedömarvariabilitet [5]. För klinisk användning av det fullständiga instrumentet bör dessa variabler diskuteras och kalibreras inom teamet.

Källor

1. Campbell ML, Templin T, Walch J. A Respiratory Distress Observation Scale for patients unable to self-report dyspnea. J Palliat Med. 2010;13(3):285–290. PMID: 20078243
2. Campbell ML, Templin TN. Intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Palliat Med. 2015;29(5):436–442. PMID: 25634631
3. Campbell ML, Kero KK, Templin TN. Mild, moderate, and severe intensity cut-points for the Respiratory Distress Observation Scale. Heart Lung. 2017;46(1):14–17. PMID: 27495878
4. Zhuang Q, Yang GM, Neo SH m.fl. Validity, Reliability, and Diagnostic Accuracy of the Respiratory Distress Observation Scale for Assessment of Dyspnea in Adult Palliative Care Patients. J Pain Symptom Manage. 2019;57(2):304–310. PMID: 30391404
5. Wong RX, Shirlynn H, Koh YS m.fl. Exploration and Development of a Simpler Respiratory Distress Observation Scale (modRDOS-4) as a Dyspnea Screening Tool: A Prospective Bedside Study. Palliat Med Rep. 2021;2(1):9–14. PMID: 34223497
6. Chongthavonsatit N, Khachintararod K, Atiksawedparit P m.fl. Inter-rater agreement of respiratory distress observation scale measurement between physicians and nurses in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:1445. PMID: 41408604