Rockallpoäng för övre GI-blödning (komplett)

Klinisk bakgrund

Vid akut övre gastrointestinal blödning är mortaliteten relaterad till ålder, komorbiditet, hemodynamisk påverkan och endoskopiska fynd. Beslutet om vårdnivå efter genomförd endoskopi, från tidig hemgång till intensivvård, kräver en strukturerad riskbedömning. Den completa Rockallpoängen togs fram för att kvantifiera dödsrisken utifrån just dessa variabler och därmed identifiera den stora andel patienter som kan skötas polikliniskt utan att försumma dem som kräver intensifierad övervakning.

Beräkning av Rockallpoäng

Den completa Rockallpoängen är summan av fem komponenter och kräver genomförd endoskopi:

$$\text{Rockallpoäng} = \text{Ålder} + \text{Chock} + \text{Komorbiditet} + \text{Endoskopisk diagnos} + \text{Stigmata av färsk blödning}$$

Poängintervall: 0 till 11.

Komponenterna poängsätts enligt följande:

Ålder. Under 60 år ger 0 poäng, 60 till 79 år ger 1 poäng, 80 år eller äldre ger 2 poäng.

Chock. Ingen chock (SBT $\geq$ 100 mmHg och HF $<$ 100) ger 0 poäng. Takykardi (SBT $\geq$ 100 och HF $\geq$ 100) ger 1 poäng. Hypotoni (SBT $<$ 100) ger 2 poäng.

Komorbiditet. Ingen komorbiditet ger 0 poäng. Hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom eller annan större sjukdom ger 2 poäng. Njursvikt, leversvikt eller metastaserad cancer ger 3 poäng.

Endoskopisk diagnos. En Mallory-Weiss-ruptur eller ingen lesion och inga blödningsstigmata ger 0 poäng. Alla andra diagnoser ger 1 poäng. Malignitet i övre GI-kanalen ger 2 poäng.

Större stigmata av färsk blödning. Inga stigmata eller endast en mörk fläck ger 0 poäng. Blod i övre GI-kanalen, adherent koagel, synligt eller sprutande kärl ger 2 poäng.

Poängen härleddes ur en prospektiv, populationsbaserad multicenterstudie i Storbritannien som omfattade 4185 fall år 1993 och 1625 fall år 1994, samtliga över 16 år med akut övre gastrointestinal blödning [1]. Multivariat logistisk regression identifierade ålder, chock, komorbiditet, endoskopisk diagnos och stigmata av färsk blödning som oberoende prediktorer för mortalitet. Hb, kön och läkemedelsbruk (NSAID, antikoagulantia) ingick inte i den slutgiltiga modellen. I härledningskohorten kunde poängen identifiera cirka 26 procent av patienterna efter endoskopi som lågriskpatienter med försumbar mortalitetsrisk [1].

Tolkning i praktiken

Den completa Rockallpoängen är främst ett verktyg för att identifiera patienter som kan skötas utanför slutenvården och för att riskstratifiera dem som kräver inläggning.

En poäng på 2 eller lägre identifierar patienter med så låg mortalitetsrisk att tidig hemgång är motiverad [1]. I härledningskohorten hade denna grupp försumbar dödlighet. Vid poäng 3 till 5 stiger risken successivt och avdelningsvård är indicerad. Vid poäng 6 eller högre är mortaliteten påtagligt förhöjd och patienten bör övervakas noggrant, på intensivvårdsavdelning vid behov.

Eftersom poängen kräver endoskopiska data kan den inte användas för beslut om endoskopins angelägenhetsgrad eller för triage i akutmottagningen innan endoskopi. För det syftet finns en förenklad preendoskopisk Rockallpoäng (ålder, chock, komorbiditet, poäng 0 till 7) som kan beräknas vid ankomsten, men den har lägre diskrimination än den completa versionen [5].

Validering och prestanda

I den första externa valideringen, en holländsk kohort från flera amsterdamssjukhus, uppmättes en AUC på 0,73 för mortalitet, jämfört med 0,81 i Rockalls egen valideringskohort [2]. Kalibreringen för mortalitet var god i båda kohorterna. Däremot var diskriminationen för återblödning otillfredsställande med en AUC på 0,61 i den externa kohorten mot 0,70 i härledningskohorten, och kalibreringen för återblödning var dålig i båda populationerna [2]. Poängen är alltså ett bättre instrument för mortalitet än för återblödning.

I en serbisk tvärsnittsstudie på 156 patienter med akut övre GI-blödning presterade den completa Rockallpoängen med en AUC över 0,90 för inledningsvis in-hospital mortalitet, i paritet med Glasgow-Blatchford Score men lägre än Cedars-Sinai Medical Center Predictive Index [3]. En iransk prospektiv studie på 290 patienter fann att den preendoskopiska Rockallpoängen hade en AUROC på 0,815 för 30-dagarsmortalitet, jämförbart med AIMS65 (0,813) och bättre än Glasgow-Blatchford Score (0,762) [5]. Samtliga tre system hade hög sensitivitet och negativt prediktivt värde vid låga trösklar, vilket stödjer användningen för att identifiera patienter som inte kräver inläggning.

Begränsningar

Den completa Rockallpoängen kan inte beräknas förrän endoskopi är genomförd och är därmed inte ett verktyg för preendoskopisk triage. För det ändamålet rekommenderar ACG:s riktlinje från 2021 Glasgow-Blatchford Score 0 till 1 som kriterium för att skriva ut patienter från akutmottagningen med poliklinisk uppföljning [4].

Poängen förutsätter att komorbiditetsbedömningen görs enligt den ursprungliga definitionen. Njursvikt och leversvikt ger 3 poäng, vilket innebär att patienter med cirros och esophageal varicerblödning ofta hamnar i den högsta riskkategorin oavsett blödningsintensitet. Detta speglar att allvarlig komorbiditet i sig är en stark mortalitetsprediktor, men det gör poängen mindre användbar för att skilja mellan blödningsrelaterad och komorbiditetsrelaterad risk.

DenComplete Rockallpoängen predikerar mortalitet sämre än återblödning [2], och ingen av dessa prediktioner är tillräckligt exakta för att ensamt styra beslut om endoskopisk behandling eller behovet av återendoskopi. Klinisk bedömning av blödningskälla och stigmata enligt Forrest-klassifikationen behövs som komplement.

Slutligen är härledningskohorten från 1993 till 1994. Sedan dess har endoskopisk hemostasteknik och protokompumpshämmarbehandling utvecklats, vilket kan ha påverkat mortaliteten i modern patientmaterial. Valideringsstudier i samtida kohorter visar dock bibehållen diskrimination för mortalitet [3,5].

Källor

1. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, m.fl. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996;38(3):316–21. PMID: 8675081
2. Vreeburg EM, Terwee CB, Snel P, m.fl. Validation of the Rockall risk scoring system in upper gastrointestinal bleeding. Gut 1999;44(3):331–5. PMID: 10026316
3. Benedeto-Stojanov D, Bjelaković M, Stojanov D, m.fl. Prediction of in-hospital mortality after acute upper gastrointestinal bleeding: cross-validation of several risk scoring systems. J Int Med Res 2022;50(3). PMID: 35301889
4. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, m.fl. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol 2021;116(5):899–917. PMID: 33929377
5. Nasr Isfahani M, Fallah M, Adibi Sedeh P, m.fl. Predicting mortality and readmission in UGIB: a comparative study of rockall, glasgow-blatchford, and AIMS65 scores. BMC Gastroenterol 2025. PMID: 41087992