Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG)

Klinisk bakgrund

Vid nyupptäckt ascites är den första diagnostiska frågan om vätskan beror på portahypertension eller inte, eftersom svaret styr den fortsatta utredningen i helt olika riktningar. Den äldre indelningen i transudat och exsudat, baserad på totalprotein i ascitesvätskan, visade sig vara opålitlig: spontan bakteriell peritonit gav ofta lågt protein (transudatliknande) och hjärtsvikt gav ofta högt protein (exsudatliknande), vilket ledde till felklassificering i nästan hälften av fallen [1]. Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG) ersatte detta koncept genom att i stället utnyttja det fysikaliska förhållandet mellan onkotiskt tryck i serum och i peritonealvätska. Gradienten återspeglar i hög grad graden av portahypertension snarare än peritoneal permeabilitet, och därmed blir klassificeringen mer fysiologiskt förankrad.

Beräkning av SAAG

$$\text{SAAG} = S_{\text{albumin}}\ (\text{g/dL}) - \text{albumin i ascites}\ (\text{g/dL})$$

där $S_{\text{albumin}}$ är serumkoncentrationen av albumin och albumin i ascites mäts i peritonealvätska erhållen vid diagnostisk paracentes. Båda värdena anges i g/dL. Tröskeln är 1,1 g/dL: en gradient på $\geq 1{,}1$ g/dL talar för portahypertension, en gradient på $< 1{,}1$ g/dL talar för en icke-portahypertensiv orsak.

Härledningsstudien samlade prospektivt 901 parvisa serum- och ascitesprover från konsekutiva patienter med alla former av ascites på en hepatologisk in- och öppenvårdsmottagning vid ett stort urbant sjukhus i USA [1]. Kohorten dominerades av cirrospatienter (cirka 81 %), och flera prover per patient kunde ingå. Utfallet var hur väl gradienten diskriminerade mellan portahypertensiva och icke-portahypertensiva orsaker, med portahypertension definierad utifrån etablerad klinisk diagnos. SAAG klassificerade rätt i 96,7 % av fallen, jämfört med 55,6 % för totalprotein enligt exsudat/transudat-konceptet [1].

Tolkning i praktiken

SAAG ger ett binärt beslut, men båda utfallen kräver fortsatt differentiering. Tabellen sammanfattar tolkningen och nästa steg.

Ett högt SAAG bekräftar alltså portahypertension men anger inte orsaken till den. Hjärtsvikt och leversjukdom kan båda ge SAAG $\geq 1{,}1$ g/dL eftersom båda orsakar sinusoidal hypertension. Ascites-totalprotein hjälper här: vid cirros är det vanligtvis lågt (<2,5 g/dL), vid hjärtsvikt högt (>2,5 g/dL) [2]. Serum-NT-proBNP kan tillägga värde i svåra fall [2].

Ett lågt SAAG utesluter i praktiken portahypertension som förklaring och riktar uppmärksamheten mot peritoneala eller lokala processer.

Validering och prestanda

En nyligen publicerad systematisk översikt och metaanalys inkluderade 47 studier med totalt 5 070 patienter [3]. Pooled sensitivitet var 0,889 (95 % KI 0,847 till 0,920) och pooled specificitet 0,818 (95 % KI 0,752 till 0,870), med en AUC under HSROC-kurvan på 0,881. I subgruppsanalyser presterade SAAG bäst för att identifiera portahypertension (HSROC AUC 0,936) och hade hög specificitet för att utesluta malign ascites, medan nyttan för att förutsäga variceblödning var begränsad [3]. Heterogeniteten var dock betydande och publikationsbias förelåg.

I en samtida oselekterad medicinsk kohort från Nottingham University Hospitals, UK, inkluderades 286 patienter med nydebuterad ascites under 2013 till 2018, varav 164 var medicinska fall (kirurgiska exkluderades) [2]. Cirros utgjorde 54,9 %, malignitet 29,3 % och hjärtsvikt 6,1 %. Parvisa albuminvärden fanns för 116 patienter. Vid tröskeln $\geq 1{,}1$ g/dL var sensitiviteten 85,5 % (95 % KI 76,1 till 92,3), specificiteten 60,6 % (95 % KI 42,1 till 77,0) och diagnostisk träffsäkerhet 78,5 % (95 % KI 69,8 till 85,5), med AUC 0,756 (95 % KI 0,652 till 0,860) [2]. Detta är betydligt lägre än i härledningsstudien och speglar att kohorten var oselekterad, med lägre andel cirrospatienter och endast ett prov per patient.

En mexikansk tvärsnittsstudie med 87 patienter (83 % män, medelålder 54 år) fann ännu sämre prestanda: SAAG klassificerade rätt i endast 57 % av fallen, med sensitivitet 66 % och specificitet 86 % [4]. Författarna noterade mycket låga serumalbuminnivåer i sin population (medel 2,1 g/dL hos portahypertensiva patienter) och föreslog en lägre cutoff på 0,35 g/dL, vilket gav sensitivitet 96 % men specificitet endast 60 % [4]. Detta avviker från den etablerade tröskeln på 1,1 g/dL och har inte vunnit genomslag i internationella riktlinjer.

Sammanfattningsvis presterar SAAG bäst i kohorter med hög andel cirrospatienter, där den ursprungliga träffsäkerheten på nära 97 % kan reproduceras. I oselekterade medicinska kohorter, där malignitet och hjärtsvikt utgör en större andel, faller träffsäkerheten till cirka 75 till 80 %.

Begränsningar

SAAG mäter gradienten mellan onkotiskt tryck i serum och peritonealvätska. Fysiologin medför flera specifika fallgropar:

Hjärtsvikt ger högt SAAG. Både cirros och hjärtsvikt orsakar sinusoidal hypertension, och båda ger SAAG $\geq 1{,}1$ g/dL. SAAG kan alltså inte skilja dem åt. Ascites-totalprotein och NT-proBNP måste tilläggas [2].

Kraftigt sänkt serumalbumin komprimerar gradienten. Vid svår hypoalbuminemi (t.ex. nefrotiskt syndrom, svår undernäring) kan S-albumin vara så lågt att gradienten inte når 1,1 g/dL även om portahypertension föreligger. Detta var sannolikt förklaringen till den låga sensitiviteten i den mexikanska kohorten [4].

Myxödem kan ge högt SAAG på grund av påverkan på det onkotiska trycket utan att portahypertension föreligger, vilket är en sällsynt men beskriven fallgrop.

Pankreatisk ascites har lågt SAAG (<1,1 g/dL) men beror inte på peritoneal malignitet. Om kliniska misstankar riktas mot pankreas ska ascitesamylas mätas [2].

Chylös ascites kan störa albuminmätningen beroende på analysmetod och bör beaktas vid diskrepans mellan SAAG och klinisk bild.

Instrumentet är vidare inte konstruerat för att skilja mellan specifika etiologier inom varje kategori, och det ersätter inte cytologi, mikrobiologi eller bildgivning. Det är ett klassificeringsverktyg som anger riktning för den fortsatta utredningen, inte ett fristående diagnostiskt svar.

Källor

1. Runyon BA, Montano AA, Akriviadis EA, m.fl. The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites. Ann Intern Med. 1992;117(3):215-20. PMID: 1616215
2. Subhani M, Sheth A, Palaniyappan N, m.fl. Diagnostic accuracy of serum ascites albumin gradient (SAAG) in a contemporary unselected medical cohort. J Int Med Res. 2022;50(11). PMID: 36448611
3. Song JE, Ha Y, Chang Y, m.fl. Diagnostic Performance of Serum-Ascites Albumin Gradient: A Systematic Review and Meta-Analysis. Gut Liver. 2026. PMID: 42615188
4. Cervantes Pérez E, Cervantes Guevara G, Cervantes Pérez G, m.fl. Diagnostic utility of the serum-ascites albumin gradient in Mexican patients with ascites related to portal hypertension. JGH Open. 2020;4(5):838-842. PMID: 33102752