Nefrotiskt syndrom: utredning och behandling

Sammanfattning

Nefrotiskt syndrom definieras hos vuxna av kraftig proteinuri, vanligen mer än 3,5 g per dygn eller motsvarande protein/kreatinin-kvot, tillsammans med hypoalbuminemi och ofta ödem och hyperlipidemi. Syndromet är en manifestation av glomerulär sjukdom, inte en etiologisk diagnos. Hos vuxna krävs vanligen njurbiopsi, med undantag för vissa patienter med typisk diabetesnefropati eller tydligt anti-PLA2R-positiv membranös nefropati. Utredningen ska samtidigt identifiera akut njurskada, tromboembolism, infektion och sekundära orsaker såsom diabetes, systemisk autoimmun sjukdom, infektion, malignitet, läkemedel, amyloidos och monoklonal gammopati [1].

Alla patienter behöver individualiserad stödbehandling med saltrestriktion, diuretika vid ödem, blodtryckskontroll och vanligen blockad av renin-angiotensinsystemet. Immunosuppression styrs av den bakomliggande diagnosen. Primär minimal change-sjukdom och primär fokal segmentell glomeruloskleros behandlas vanligen med glukokortikoider. Vid membranös nefropati används riskbaserad behandling med rituximab, cyklofosfamid plus glukokortikoid eller kalcineurinhämmare. Sekundära former behandlas primärt genom behandling av grundsjukdomen. Profylaktisk antikoagulation ska inte ges rutinmässigt, men bör övervägas vid uttalad hypoalbuminemi, särskilt vid membranös nefropati, efter samtidig bedömning av trombosrisk och blödningsrisk.

Barn med typisk debut efter ett års ålder handläggs annorlunda. Njurbiopsi görs inte rutinmässigt före behandling, eftersom cirka 85 till 90 procent får remission efter prednisolon och därmed klassificeras som steroidkänsliga. Steroidresistens, atypiska fynd, debut under första levnadsåret eller syndromiska drag motiverar njurbiopsi och genetisk utredning [2].

Bakgrund och epidemiologi

Nefrotiskt syndrom orsakas av skada i den glomerulära filtrationsbarriären med förlust av framför allt albumin i urinen. Hos vuxna är den årliga incidensen omkring 3 fall per 100 000 personer, men den verkliga förekomsten är svår att fastställa eftersom syndromet uppträder vid många primära och sekundära njursjukdomar [1]. Incidensen av enskilda primära former, såsom membranös nefropati, minimal change-sjukdom och primär fokal segmentell glomeruloskleros, har uppskattats till sammanlagt omkring 0,6 till 1,2 fall per 100 000 vuxna och år [3].

Hos barn är idiopatiskt nefrotiskt syndrom den vanligaste glomerulära sjukdomen. Rapporterad incidens varierar mellan 1,15 och 16,9 per 100 000 barn och år beroende på ålder, etnicitet och geografisk region. Omkring 85 till 90 procent är steroidkänsliga, men 70 till 80 procent av dessa får minst ett återfall [2].

Vanliga orsaker

Hos vuxna är membranös nefropati och FSGS vanliga primära orsaker. Minimal change-sjukdom svarar för ungefär 10 till 15 procent av oförklarat nefrotiskt syndrom hos vuxna [4]. Diabetes är en viktig sekundär orsak. Hos personer över 50 år måste amyloidos och monoklonal gammopati aktivt övervägas.

Patofysiologi med betydelse för handläggningen

Skada på podocyter, glomerulärt basalmembran eller endotel ökar glomerulus permeabilitet för plasmaproteiner. Proteinuri bidrar i sig till tubulär stress, inflammation och interstitiell fibros. Utebliven remission är därför en stark prognostisk riskmarkör oavsett histologisk diagnos [5].

Ödembildningen förklaras inte enbart av lågt kolloidosmotiskt tryck. Primär renal natriumretention, bland annat genom aktivering av epiteliala natriumkanaler i samlingsrören, är viktig. Cirkulerande plasmavolym kan vara låg, normal eller hög. En patient med generaliserade ödem kan därför samtidigt ha intravaskulär hypovolemi. Detta påverkar användningen av diuretika, albumin, RAAS-blockad och intravenös vätska [1].

Hyperkoagulabilitet uppkommer genom flera samtidiga mekanismer:

• urinär förlust av antitrombin och andra antikoagulerande proteiner
• ökad hepatisk syntes av fibrinogen och koagulationsfaktorer
• trombocytaktivering
• nedsatt fibrinolys
• hemokoncentration, inflammation, immobilisering och diuretikabehandling

Infektionsrisken ökar genom urinär förlust av immunglobuliner och komplementfaktorer, ödemvätska samt immunosuppressiv behandling [5]. Dyslipidemi orsakas av ökad produktion och minskad nedbrytning av ApoB-innehållande lipoproteiner. Total- och LDL-kolesterol samt triglycerider kan bli kraftigt förhöjda, särskilt vid långvarigt aktivt syndrom [6].

Klinisk bild

Ödem är den vanligaste manifestationen. Tidigt ses ofta periorbitala ödem på morgonen och underbensödem senare under dagen. Vid uttalat syndrom kan anasarka, ascites, pleuravätska, skrotalt eller vulvärt ödem och snabb viktuppgång förekomma. Urinen kan vara skummande. Trötthet, aptitlöshet och dyspné är vanliga men ospecifika.

Blodtrycket kan vara normalt, förhöjt eller lågt. Ortostatism, perifer kyla, takykardi, buksmärta och oliguri talar för intravaskulär volymbrist. Samtidig hematuri, snabbt sjunkande njurfunktion eller uttalad hypertoni talar för en mer inflammatorisk eller avancerad glomerulär process.

Tecken på akut komplikation

Följande fynd kräver skyndsam bedömning:

• nytillkommen dyspné, bröstsmärta, hemoptys eller hypoxemi, misstänk lungemboli
• ensidig bensvullnad, misstänk djup ventrombos
• flanksmärta, hematuri och försämrad njurfunktion, misstänk njurvenstrombos
• feber, buksmärta eller peritonitretning, misstänk bakteriell peritonit
• oliguri, hypotoni eller snabbt stigande kreatinin
• huvudvärk, fokalneurologi eller kramper, överväg cerebral ventrombos eller hypertensiv komplikation

Akut njurskada kan bero på hypovolemi, sepsis, njurvenstrombos, läkemedel, akut interstitiell nefrit eller den bakomliggande glomerulära sjukdomen. NSAID och överdriven diures är vanliga påverkbara faktorer.

Utredning och diagnostik

Bekräfta syndromet

Hos vuxna används traditionellt följande kriterier:

Proteinuri bör kvantifieras med protein/kreatinin-kvot i ett representativt urinprov eller med dygnssamling. Ett morgonprov minskar variationen. Albumin/kreatinin-kvot är användbar vid lägre albuminuri, men protein/kreatinin-kvot fångar även andra proteiner och är ofta mer informativ vid nefrotiskt syndrom. Urinsticka är lämplig för screening och uppföljning men inte tillräcklig som enda kvantifiering.

Albuminvärdet påverkas av analysmetoden. Bromkresolgrön kan ge högre resultat än bromkresollila metoder. Seriella värden bör därför helst analyseras med samma metod, särskilt när albuminnivån används vid bedömning av trombosprofylax [2].

Initial laboratorieutredning

Basutredningen bör omfatta:

• blodstatus och differentialräkning
• kreatinin, eGFR, urea, natrium, kalium och bikarbonat
• serumalbumin, totalprotein och leverstatus
• kalcium, fosfat och vid behov joniserat kalcium
• fasteglukos eller HbA1c
• lipidstatus
• urinsticka, urinsediment och urinodling vid symtom
• kvantifierad proteinuri
• CRP och andra inflammationsmarkörer efter klinisk frågeställning

Serumkreatinin ska värderas mot tidigare värden. Kreatinin kan underskatta njurfunktionsnedsättningen vid låg muskelmassa. Hypoalbuminemi ger lågt totalt kalcium utan att joniserat kalcium behöver vara lågt.

Etiologisk utredning hos vuxna

Utredningen individualiseras, men vid oförklarat nefrotiskt syndrom är följande ofta motiverat:

• ANA, anti-dsDNA, C3 och C4
• anti-PLA2R
• hepatit B, hepatit C och HIV
• serum- och urinelektrofores med immunfixation
• fria lätta kedjor i serum med njurfunktionsanpassad tolkning av kvoten
• vid klinisk misstanke ANCA, kryoglobuliner, anti-GBM och syfilisserologi
• graviditetstest när relevant
• riktad malignitetsutredning enligt ålder, symtom och histologisk eller serologisk profil

Positiv anti-PLA2R-serologi hos en vuxen med typisk klinisk bild, bevarad njurfunktion och utan hållpunkter för sekundär sjukdom har hög specificitet för PLA2R-associerad membranös nefropati. Njurbiopsi kan då i vissa fall undvaras, men behövs vid atypisk bild, nedsatt njurfunktion, misstänkt samtidig sjukdom eller diagnostisk osäkerhet [1,7].

Vid misstänkt AL-amyloidos ska serum- och urinimmunfixation kombineras med fria lätta kedjor. Kombinationen identifierar en monoklonal komponent hos omkring 97 procent av patienter med AL-amyloidos. Påvisad monoklonal gammopati bevisar dock inte att amyloiden är av AL-typ. Amyloidproteinet måste typas i vävnad, vid oklara fall helst med lasermikrodissektion och masspektrometri [8].

Bilddiagnostik

Ultraljud av njurarna görs inför biopsi och vid oklar njurfunktionsnedsättning, misstänkt avflödeshinder eller asymmetri. Dopplerundersökning har begränsad känslighet för njurvenstrombos men kan vara ett första steg. Vid stark klinisk misstanke krävs ofta kontrastförstärkt datortomografi eller magnetresonansundersökning.

Lungröntgen eller ultraljud kan användas vid dyspné och misstänkt pleuravätska. Utredning av tromboembolism följer sedvanliga algoritmer, men D-dimer kan vara svårtolkat vid aktiv njursjukdom och inflammation.

Njurbiopsi

Njurbiopsi är som regel indicerad hos vuxna med nydebuterat oförklarat nefrotiskt syndrom när resultatet kan påverka behandling eller prognos. Undantag kan vara:

• typisk långvarig diabetes med retinopati och successiv albuminuri utan atypiska fynd
• tydligt anti-PLA2R-positiv membranös nefropati med bevarad njurfunktion och negativ utredning för sekundära orsaker
• etablerad systemisk amyloidos där adekvat vävnadsdiagnos och typning redan finns
• situationer där biopsirisken överstiger den förväntade nyttan

Biopsi är särskilt angelägen vid aktivt sediment, snabbt fallande eGFR, kort diabetesduration, avsaknad av diabetesretinopati, systemsymtom, monoklonal komponent eller misstänkt läkemedelsreaktion.

I en metaanalys av 118 064 biopsier förekom makroskopisk hematuri hos 3,5 procent, transfusionskrävande blödning hos 1,6 procent och intervention för att stoppa blödning hos 0,3 procent. Risken var högre hos inneliggande patienter och vid akut njurskada [9].

Diagnostiskt flöde hos vuxna

flowchart TD
A["Ödem eller kraftig proteinuri"] --> B["Kvantifiera proteinuri<br>och mät serumalbumin"]
B --> C["Nefrotiskt syndrom bekräftat"]
C --> D["Bedöm akut njurskada,<br>infektion och trombos"]
D --> E["Utred sekundära orsaker<br>och ta anti-PLA2R"]
E -->|"Tydlig sekundär orsak"| F["Behandla grundsjukdom<br>och ge stödbehandling"]
E -->|"Ingen tydlig orsak"| G["Bedöm behov av njurbiopsi"]
G -->|"Biopsi behövs"| H["Histologisk diagnos<br>styr specifik behandling"]
G -->|"Typisk anti-PLA2R-positiv bild"| I["Riskklassificera<br>membranös nefropati"]
H --> J["Följ proteinuri,<br>albumin och eGFR"]
I --> J
F --> J

Barn

Hos barn definieras nefrotisk proteinuri som protein/kreatinin-kvot minst 200 mg/mmol, minst 2 mg/mg, proteinuri minst 1 000 mg/m² per dygn eller mer än 40 mg/m² per timme. Typisk debut efter ett års ålder, utan makroskopisk hematuri, komplementkonsumtion, bestående hypertoni, njurfunktionsnedsättning eller systemsymtom, behandlas vanligen utan föregående njurbiopsi [2].

Biopsi och genetisk utredning ska övervägas vid:

• kongenital eller infantil debut
• familjär sjukdom eller konsanguinitet
• syndromiska eller extrarenala fynd
• steroidresistens
• makroskopisk hematuri eller uttalad bestående mikroskopisk hematuri
• lågt C3
• bestående hypertoni
• nedsatt eGFR som inte förklaras av hypovolemi
• misstänkt sekundärt nefrotiskt syndrom

Vid steroidresistent nefrotiskt syndrom kan en monogen orsak identifieras hos omkring 10 till 30 procent. Sannolikheten är högst vid tidig debut, familjehistoria och extrarenala manifestationer [10].

Differentialdiagnoser

Ödem utan nefrotiskt syndrom

Kraftig proteinuri utan fullständigt nefrotiskt syndrom

Nefrotisk proteinuri är inte synonymt med nefrotiskt syndrom. Vid adaptiv FSGS, obesitasrelaterad glomerulopati och vissa former av IgA-nefropati kan proteinurin överstiga 3,5 g per dygn utan uttalad hypoalbuminemi eller ödem. Sådan diskrepans talar emot en primär cirkulerande-faktor-medierad podocytopati och ska vägas in före immunosuppression.

Behandling

Övergripande principer

Behandlingen har fyra mål:

1. behandla den bakomliggande sjukdomen
2. minska proteinuri och bevara njurfunktion
3. behandla ödem, hypertoni och dyslipidemi
4. förebygga och snabbt behandla trombos, infektion och behandlingskomplikationer

Salt, vätska och proteinintag

Natriumintaget bör vanligen begränsas till cirka 2 g natrium per dygn, motsvarande ungefär 5 g koksalt. Striktare restriktion kan försämra nutritionen och öka risken för hypovolemi. Vätskerestriktion behövs främst vid uttalad hypervolemi, hyponatremi eller svårbehandlade ödem.

Ett högt proteinintag rekommenderas inte eftersom det kan öka intraglomerulärt tryck och proteinuri. Vid bevarad eller måttligt nedsatt njurfunktion är omkring 0,8 g protein/kg idealvikt och dygn ofta rimligt, med individualisering vid undernäring, graviditet och dialys.

Ödembehandling

Milda ödem behandlas med saltrestriktion och peroralt loopdiuretikum. Vid uttalade ödem krävs ofta högre dos, intravenös administrering eller kombination med ett tiazidliknande diuretikum. Daglig vikt, blodtryck, ortostatiska symtom, urinmängd, kreatinin, natrium och kalium ska följas.

Otillräcklig effekt kan bero på:

• fortsatt högt natriumintag
• bristande följsamhet
• nedsatt gastrointestinal absorption
• låg renal tillförsel av diuretikum
• avancerad njurfunktionsnedsättning
• distal nefronanpassning
• faktisk intravaskulär hypovolemi

Albumininfusion ska inte ges rutinmässigt. Kombinationen albumin och furosemid kan kortvarigt öka urinvolymen, men effekten på natriumutsöndring är osäker och evidensen är otillräcklig för generella rekommendationer [11]. Behandlingen kan övervägas under sjukhusövervakning vid svår diuretikaresistent anasarka och mycket låg albuminnivå, särskilt om kliniska fynd talar för låg effektiv cirkulerande volym. Riskerna är lungödem, hypertoni och överdriven diures. Studier har ofta använt 25 till 50 g albumin följt av 40 till 80 mg intravenöst furosemid, men responsen varierar betydligt [12].

RAAS-blockad och blodtryck

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare minskar intraglomerulärt tryck och proteinuri. Dosen titreras mot högsta tolererade och godkända dos. Kreatinin och kalium kontrolleras före insättning och efter dosändring. En mindre kreatininstegring kan accepteras, men uttalad ökning kräver bedömning av hypovolemi, njurartärstenos, NSAID-användning och samtidig diuretikabehandling.

ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare ska inte kombineras. De ska pausas vid akut njurskada, uttalad hypovolemi, svår hyperkalemi eller pågående stora gastrointestinala vätskeförluster och är kontraindicerade under graviditet. Hos barn med steroidresistent sjukdom kan RAAS-blockad minska proteinurin med omkring 30 procent [10].

SGLT2-hämmare har njurskyddande effekt vid albuminurisk kronisk njursjukdom, men erfarenheten vid aktivt, kraftigt nefrotiskt syndrom är mer begränsad. De kan övervägas när eGFR, diabetesstatus och grundsjukdom medger det. Var uppmärksam på volymbrist, genital infektion och ketoacidosrisk.

Trombos

Venös tromboembolism förekommer hos omkring 10 procent av vuxna med primärt nefrotiskt syndrom, men risken varierar kraftigt mellan etiologier och är högst vid membranös nefropati [13]. Vid symtomgivande trombos ges full antikoagulationsbehandling enligt sedvanlig praxis, ofta så länge nefrosen är aktiv och minst under normal behandlingstid för den aktuella trombosen.

Profylaktisk antikoagulation ska individualiseras. Faktorer som talar för profylax är:

• membranös nefropati
• serumalbumin omkring 20 till 25 g/L eller lägre, beroende på analysmetod
• mycket kraftig proteinuri
• tidigare tromboembolism eller känd trombofili
• immobilisering, obesitas, cancer, hjärtsvikt eller nylig kirurgi

Blödningsrisk, njurfunktion, fallrisk, trombocytopeni, tidigare blödning och planerad biopsi måste vägas in. Evidensen är huvudsakligen observationell. En metaanalys av fem kohortstudier omfattande 414 vuxna fann låg incidens av venös tromboembolism under profylax men 2,3 procent större blödningar, utan säkerställd nettovinst jämfört med ingen profylax [13]. Beslutet bör fattas tillsammans med nefrolog och omprövas när albuminnivån stiger.

Dyslipidemi

Lipidstatus kontrolleras efter diagnos. Dyslipidemin förbättras ofta när proteinurin går i remission. Statinbehandling bör följa patientens samlade kardiovaskulära risk och njurfunktion. Långvarigt nefrotiskt syndrom, diabetes, kronisk njursjukdom eller etablerad kärlsjukdom stärker indikationen. Evidensen för att statiner specifikt förbättrar kliniska utfall vid nefrotiskt syndrom är begränsad, men tillståndet är kopplat till ökad risk för hjärtinfarkt och kranskärlsdöd [6].

Infektioner och vaccination

Feber och buksmärta ska bedömas skyndsamt. Spontan bakteriell peritonit är särskilt viktig hos barn med ascites. Pneumokocker och andra kapslade bakterier är betydelsefulla patogener. Blododling, urinodling och vid ascites diagnostisk paracentes bör övervägas före antibiotika när det inte fördröjer behandlingen.

Vaccinationsstatus ska ses över före immunosuppression. Influensa-, pneumokock- och covidvaccination är vanligen motiverade enligt nationella rekommendationer för riskgrupper. Barn med nefrotiskt syndrom kan vanligen utveckla skyddande antikroppssvar mot pneumokockvaccin även under pågående steroidbehandling, även om underlaget för kliniska infektionseffekter är begränsat [14]. Levande vaccin ska undvikas under betydande immunsuppression och under en lämplig period efter B-cellsdepleterande behandling. Svenska vaccinationsscheman och intervall ska följas eftersom internationella rekommendationer inte alltid motsvarar svensk praxis.

Etiologisk behandling hos vuxna

Minimal change-sjukdom

Förstahandsbehandling är prednisolon 1 mg/kg en gång dagligen, högst 80 mg per dygn, eller 2 mg/kg varannan dag, högst 120 mg. Hög dos ges tills remission uppnåtts, dock vanligen högst 16 veckor, följt av långsam nedtrappning. Vuxna svarar långsammare än barn och mer än hälften får återfall [3].

Evidensläget är svagare än den etablerade kliniska praxisen. En Cochraneöversikt identifierade endast små studier. Kalcineurinhämmare med lågdos prednisolon gav ungefär samma remissionsfrekvens som högdos prednisolon och mindre fetma och akne, men långtidseffekten är osäker [15].

Vid frekventa återfall, steroidberoende eller betydande steroidtoxicitet kan rituximab, cyklofosfamid, kalcineurinhämmare eller mykofenolat användas. Valet styrs av samsjuklighet, fertilitetsönskemål, tidigare toxicitet och lokala behandlingsrutiner. Steroidresistens ska föranleda omvärdering av biopsi, läkemedelsexponering och möjlig FSGS.

Primär FSGS

FSGS är ett histologiskt mönster, inte en enhetlig sjukdom. Immunosuppression är endast indicerad vid sannolik primär FSGS med fullständigt nefrotiskt syndrom och diffus fotprocessutplåning. Sekundär eller genetisk FSGS behandlas med stödbehandling och behandling av orsaken, inte med rutinmässig immunosuppression.

Primär FSGS behandlas vanligen med prednisolon 1 mg/kg per dygn, högst 80 mg, i upp till 16 veckor före klassificering som steroidresistent om inte toxicitet kräver tidigare byte. Vid steroidresistens eller kontraindikation mot glukokortikoider används ciklosporin eller takrolimus. I randomiserade studier av främst steroidresistent sjukdom ökade ciklosporin sannolikheten för komplett eller partiell remission, men underlaget var litet och effekten på njursvikt är osäker [16].

Genetisk utredning bör övervägas vid tidig debut, familjär sjukdom, syndromiska drag, behandlingsresistens eller inför transplantation. Ett genetiskt fynd kan förhindra långvarig ineffektiv immunosuppression.

Membranös nefropati

Alla patienter får stödbehandling. Immunosuppression baseras på risk för progressiv njurskada, inte enbart på förekomst av nefrotisk proteinuri. Låg risk talar för observation under tre till sex månader med optimerad stödbehandling. Sjunkande eGFR, ihållande hög proteinuri, hög eller stigande anti-PLA2R-titer och allvarliga nefrotiska komplikationer talar för tidigare immunosuppression [7].

Rituximab är ett förstahandsalternativ vid måttlig eller hög risk. I MENTOR-studien gavs 1 000 mg dag 1 och 15, med upprepning efter sex månader vid partiellt svar. Vid 24 månader var 60 procent i komplett eller partiell remission jämfört med 20 procent efter ciklosporin. Rituximab gav även snabbare och mer varaktig sänkning av anti-PLA2R [17].

Cyklofosfamid plus glukokortikoid föredras ofta vid mycket hög risk, snabbt fallande njurfunktion eller livshotande komplikationer. I RI-CYCLO sågs ingen säker skillnad mellan rituximab och en sex månader lång cyklisk behandling med glukokortikoid och cyklofosfamid, men studien var liten och avsedd som pilotstudie [18]. Kalcineurinhämmare kan snabbt minska proteinurin men medför hög återfallsrisk efter utsättning och bör inte vara förstahandsval som ensam behandling vid hög risk [7].

Anti-PLA2R följs vanligen var tredje till sjätte månad. Immunologisk remission föregår ofta klinisk remission med flera månader. Kvarstående proteinuri efter att antikropparna försvunnit innebär därför inte automatiskt behandlingssvikt.

Sekundärt nefrotiskt syndrom

Vid diabetes optimeras glukoskontroll, blodtryck, RAAS-blockad och lämplig njurskyddande behandling. Vid lupusnefrit, vaskulit, infektion eller malignitet följs sjukdomsspecifika protokoll. Potentiellt utlösande läkemedel sätts ut.

Vid AL-amyloidos eller annan monoklonal njursjukdom riktas behandlingen mot plasmacells- eller B-cellsklonen i samarbete med hematolog. Vid AA-amyloidos är effektiv kontroll av den inflammatoriska grundsjukdomen avgörande. Felaktig amyloidtypning kan leda till ineffektiv och potentiellt skadlig behandling [8].

Läkemedelsdoser

Doserna nedan avser använda internationella regimer. Anpassning krävs efter njurfunktion, kroppsvikt, ålder, infektionsrisk och svensk produktinformation.

Barn med idiopatiskt nefrotiskt syndrom

Första episoden behandlas med prednisolon enligt en åtta eller tolv veckor lång regim. Längre initial behandling har inte visats minska återfallsrisken. I studier var hypertoni, psykiska eller beteendemässiga symtom, cushingoida drag och infektioner vanliga steroidbiverkningar [2].

Komplett remission definieras vanligen som protein/kreatinin-kvot högst 20 mg/mmol eller negativ till spår protein på urinsticka vid minst tre konsekutiva tillfällen. Utebliven komplett remission efter fyra veckor följs av en två veckor lång bekräftelseperiod. Utebliven remission efter totalt sex veckor bekräftar steroidresistens och ska leda till njurbiopsi och genetisk utredning [10].

Vid steroidresistent sjukdom utan monogen orsak används ciklosporin eller takrolimus som förstahandsimmunosuppression. Om minst partiell remission inte uppnås efter sex månader bör kalcineurinhämmaren avslutas. Vid monogen sjukdom som inte förväntas svara ska immunosuppression sättas ut [10].

Uppföljning och prognos

Kontrollparametrar

Under aktiv sjukdom följs:

• kroppsvikt, ödemgrad och blodtryck
• ortostatiska symtom och klinisk volymstatus
• kreatinin, eGFR, natrium och kalium
• serumalbumin
• protein/kreatinin-kvot eller dygnsproteinuri
• lipider med längre intervall
• symtom på infektion och trombos
• toxicitet av immunosuppressiva läkemedel

Efter insättning eller dosökning av RAAS-blockad eller diuretika kontrolleras kreatinin och elektrolyter vanligen inom en till två veckor, tidigare vid avancerad njursjukdom eller volymrisk. Under kalcineurinhämmare följs dalvärde, kreatinin, blodtryck, kalium, magnesium, glukos och neurologiska biverkningar. Vid oförklarat fall i eGFR under långvarig behandling kan ny biopsi behövas för att skilja sjukdomsprogression från läkemedelstoxicitet.

Efter rituximab ska infektioner, blodstatus och immunglobuliner följas utifrån risk och upprepade kurer. Hepatit B ska uteslutas före behandling. Kliniskt svar bedöms inte enbart genom B-cellsnivåer eftersom sambandet mellan perifer B-cellsdepletion, remission och återfall är ofullständigt [19].

Remission

Definitioner varierar mellan diagnoser och studier, men hos vuxna används ofta:

Partiell remission är kliniskt betydelsefull och kopplad till bättre njurprognos, särskilt vid FSGS. Vid membranös nefropati kan kliniskt svar dröja efter immunologisk remission.

Prognos efter etiologi

Minimal change-sjukdom har i regel god njurprognos när remission uppnås, men återfall och steroidtoxicitet är vanliga. FSGS har sämre prognos. Omkring hälften av vuxna kan utveckla njursvikt på lång sikt, särskilt vid kvarstående nefrotisk proteinuri, medan komplett eller partiell remission förbättrar prognosen betydligt [16].

Vid membranös nefropati får omkring en tredjedel spontan remission utan immunosuppression. Hög proteinuri, nedsatt eGFR och hög anti-PLA2R-titer innebär sämre prognos. Med modern riskanpassad behandling utvecklar en betydligt mindre andel terminal njursvikt än i äldre obehandlade kohorter [20].

Steroidkänsligt nefrotiskt syndrom hos barn påverkar vanligen inte den långsiktiga njurfunktionen, men återfall och behandlingsbiverkningar kan ge betydande morbiditet. Omkring 10 till 30 procent fortsätter att ha återfall i ung vuxen ålder. Steroidresistent, genetisk eller multiresistent sjukdom har betydligt större risk för kronisk njursjukdom och njursvikt [21].

Källor

1. Wendt R m.fl. An Updated Comprehensive Review on Diseases Associated with Nephrotic Syndromes. Biomedicines 2024. PMID: 39457572
2. Trautmann A m.fl. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology 2023. PMID: 36269406
3. Königshausen E, Sellin L. Recent Treatment Advances and New Trials in Adult Nephrotic Syndrome. BioMed Research International 2017. PMID: 28553650
4. Kodner C. Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults. American Family Physician 2016. PMID: 26977832
5. Ponticelli C, Moroni G. Nephrotic syndrome: pathophysiology and consequences. Journal of Nephrology 2023. PMID: 37466816
6. Agrawal S m.fl. Dyslipidaemia in nephrotic syndrome: mechanisms and treatment. Nature Reviews Nephrology 2018. PMID: 29176657
7. Ronco P m.fl. Advances in Membranous Nephropathy. Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 33562791
8. Feitosa VA m.fl. Renal amyloidosis: a new time for a complete diagnosis. Brazilian Journal of Medical and Biological Research 2022. PMID: 36197414
9. Poggio ED m.fl. Systematic Review and Meta-Analysis of Native Kidney Biopsy Complications. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2020. PMID: 33060160
10. Trautmann A m.fl. IPNA clinical practice recommendations for the diagnosis and management of children with steroid-resistant nephrotic syndrome. Pediatric Nephrology 2020. PMID: 32382828
11. Hedin E m.fl. Furosemide and albumin for the treatment of nephrotic edema: a systematic review. Pediatric Nephrology 2022. PMID: 35239032
12. Duffy M m.fl. Albumin and Furosemide Combination for Management of Edema in Nephrotic Syndrome: A Review of Clinical Studies. Cells 2015. PMID: 26457719
13. De Pascali F m.fl. Efficacy and safety of prophylactic anticoagulation in patients with primary nephrotic syndrome: a systematic review and meta-analysis. Internal Medicine Journal 2024. PMID: 37713623
14. Goonewardene ST m.fl. Safety and Efficacy of Pneumococcal Vaccination in Pediatric Nephrotic Syndrome. Frontiers in Pediatrics 2019. PMID: 31456997
15. Azukaitis K m.fl. Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35230699
16. Hodson EM m.fl. Interventions for focal segmental glomerulosclerosis in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022. PMID: 35224732
17. Fervenza FC m.fl. Rituximab or Cyclosporine in the Treatment of Membranous Nephropathy. New England Journal of Medicine 2019. PMID: 31269364
18. Scolari F m.fl. Rituximab or Cyclophosphamide in the Treatment of Membranous Nephropathy: The RI-CYCLO Randomized Trial. Journal of the American Society of Nephrology 2021. PMID: 33649098
19. Del Vecchio L m.fl. Rituximab Therapy for Adults with Nephrotic Syndromes: Standard Schedules or B Cell-Targeted Therapy? Journal of Clinical Medicine 2021. PMID: 34945143
20. Couser WG. Primary Membranous Nephropathy. Clinical Journal of the American Society of Nephrology 2017. PMID: 28550082
21. Vivarelli M m.fl. Childhood nephrotic syndrome. Lancet 2023. PMID: 37659779