Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST)

Klinisk bakgrund

Akut skrotum hos pojkar och unga män ställer läkaren inför ett tidskritiskt beslut: är detta testistorsion, som kräver omedelbar kirurgisk exploration, eller en icke-kirurgisk diagnos som epididymoorkit? Klinisk bedömning ensam har dålig specificitet, och färgdopplerultraljud, som är guldstandard för bilddiagnostik, är inte alltid omedelbart tillgängligt och fördröjer den kirurgiska åtgärden. TWIST togs fram just för att bryta denna väntetid: genom att kvantifiera fynd vid status till en poäng kan instrumentet separera patienter som kan avskrivas från dem som bör gå direkt till operation, och därmed begränsa ultraljudsremissen till den intermediära gruppen.

Beräkning av TWIST

TWIST består av fem kliniska variabler, varav två väger dubbelt:

$$\text{TWIST} = 2 \cdot S + 2 \cdot H + K + I + \text{Ho}$$

där $S$ är testikelsvullnad (0 eller 1), $H$ är hård testikel (0 eller 1), $K$ är frånvarande kremasterreflex (0 eller 1), $I$ är illamående eller kräkning (0 eller 1) och $\text{Ho}$ är högtstående testikel (0 eller 1). Poängen sträcker sig från 0 till 7.

Instrumentet härleddes prospektivt vid Boston Children's Hospital på 338 pojkar med akut skrotum, varav 51 hade testistorsion [1]. Alla patienter undersöktes av urolog och genomgick därefter skrotal ultraljud. Variablerna valdes ut genom univariat analys och logistisk regression. Författarna definierade tre riskband: 0 till 2 poäng (låg risk), 3 till 4 poäng (intermediär risk) och 5 till 7 poäng (hög risk). I den prospektiva kohorten hamnade 69 procent i låg, 19 procent i intermediär och 11,5 procent i hög riskgrupp. Negativt prediktivt värde (NPV) var 100 procent vid gränsvärde 2 och positivt prediktivt värde (PPV) var 100 procent vid gränsvärde 5 [1].

Tolkning i praktiken

Hela poängen med instrumentet är att minska antalet ultraljudsundersökningar. I härledningskohorten skulle ultraljud ha behövts endast för de 20 procent som hamnade i intermediär grupp [1]. I externa valideringar har andelen intermediära patienter dock varierat, från cirka 20 procent upp till 50 procent [2].

Validering och prestanda

En retrospektiv extern validering vid ett urologiskt institut i Indien omfattade 118 patienter (ålder 6 till 28 år, medelålder cirka 16 år), varav 45 (38 procent) hade testistorsion [2]. NPV för låg risk var 96,6 procent och PPV för hög risk var 92,9 procent. Sensitivitet för att utesluta torsion vid låg poäng var 95,5 procent och specificitet för att bekräfta torsion vid hög poäng var 97,2 procent. Två patienter med torsion hamnade i låg riskgrupp, vilket innebär att instrumentet inte var ofelbart i denna population. Andelen intermediära patienter var 26 procent, vilket är högre än i härledningskohorten [2].

En prospektiv validering hos 96 barn i Indien, där 68 (70,8 procent) hade torsion, visade att ingen patient med låg poäng hade torsion och ingen patient med hög poäng saknade torsion [3]. Den höga prevalensen av torsion i denna kohort speglar sannolikt remissbias vid en specialiserad klinik.

En metaanalys av fem pediatriska studier (1060 patienter, 199 torsioner) fann en AUC på 0,924 för Barbosas riskbandsindelning [4]. Sensitivitet för låg risk var 0,984, vilket stöder användningen för att utesluta torsion, och specificitet för hög risk var 0,975, vilket stöder direkt kirurgi. Missad torsion uppskattades till 1,6 per 100 tillfällen av akut skrotum [4]. En annan systematisk översikt och metaanalys av 13 studier (1940 patienter) rapporterade vid gränsvärde 5 en sensitivitet på 0,71 och specificitet på 0,97, med PPV 90,2 procent och NPV 91,0 procent [5]. Vid gränsvärde 2 var sensitivitet 0,76 och specificitet 0,95, med NPV 56,5 procent, vilket indikerar att låg poäng inte kan utesluta torsion lika säkert som i ursprungskohorten [5].

TWIST har också validerats i en vuxen population. En prospektiv studie av 68 vuxna män (medianålder 24,9 år), där 34 (50 procent) hade torsion, fann AUC 0,95 [6]. NPV var 100 procent vid poäng 2 eller lägre, PPV var 90 procent vid poäng 5 eller högre och 100 procent vid poäng 6 eller högre. Undersökningen utfördes av allmänkirurger, inte urologer, vilket talar för att instrumentet är användbart även av icke-specialister [6].

Begränsningar

TWIST är härledd och primärt validerad i en pediatrisk manlig population. Validering hos vuxna finns men är begränsad till en enda studie med 68 patienter [6]. Instrumentet bör användas med försiktighet hos vuxna män tills fler data föreligger.

Alla variabler är binära och bygger på klinisk bedömning, vilket medför interobservatörsvariation. Frånvarande kremasterreflex kan vara svårt att bedöma hos en patient med smärta och spänning i skrotum, och "hård testikel" är en subjektiv bedömning utan definierad tröskel.

Instrumentet tar inte hänsyn till symtomduration, vilket är en av de starkaste prognostiska faktorerna för testikelöverlevnad. En patient med låg poäng men lång symtomduration kan ändå ha torsion, och en patient med hög poäng men kort duration har bättre prognos. TWIST bör därför aldrig ersätta kliniskt omdöme om symtombilden eller anamnesen pekar mot torsion.

Den höga NPV och PPV i härledningskohorten har inte reproducerats fullt ut i externa studier. I synnerhet metaanalysen av Choudhury m.fl. fann ett NPV på bara 56,5 procent vid gränsvärde 2, vilket betyder att mer än fyra av tio patienter med låg poäng ändå hade torsion i det sammanslagna materialet [5]. Detta står i kontrast till de 100 procent som rapporterades i originalstudien och understryker att instrumentets säkerhet vid låg poäng är populationsberoende.

Patienter med tidigare skrotal patologi, trauma eller tidigare torsion exkluderades i flertalet valideringsstudier, och TWIST gäller inte för dessa grupper.

Källor

1. Barbosa JA m.fl. Development and initial validation of a scoring system to diagnose testicular torsion in children. J Urol 2013. PMID: 23103800
2. Manohar CS m.fl. Evaluation of Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion score in patients presenting with acute scrotum. Urol Ann 2018. PMID: 29416270
3. Pan P. Validation of the Testicular Workup for Ischemia and Suspected Torsion (TWIST) Score in the Diagnosis of Testicular Torsion in Children With Acute Scrotum. Indian Pediatr 2020. PMID: 33089809
4. Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: Systematic Review and Meta-Analysis of a Testicular Torsion Risk Score. J Urol 2022. PMID: 35238603
5. Choudhury P m.fl. Unjumbling the TWIST score for testicular torsion: systematic review and meta-analysis. Pediatr Surg Int 2023. PMID: 36811717
6. Barbosa JABA m.fl. Validation of the TWIST score for testicular torsion in adults. Int Urol Nephrol 2021. PMID: 32844355