Akut skrotum

Sammanfattning

Akut skrotum betecknar plötsligt insättande smärta, svullnad eller rodnad i pungen. Begreppet är ett arbetsnamn på akutmottagningen och inte en diagnos. Bakom det ligger allt från ett självläkande tillstånd som torsion av en appendix testis till testikeltorsion, där varje timme kostar vävnad, och Fourniers gangrän, där varje timme kostar liv.

Den enda handläggningsprincip som håller är att betrakta akut skrotum som testikeltorsion tills motsatsen är visad. Torsionen är en tidsberoende ischemisk skada: räddningsfrekvensen är hög vid exploration inom sex timmar från symtomdebut, faller markant mellan sex och tolv timmar och är låg därefter. Konsekvensen är att en patient med typisk klinisk bild ska till operation, inte till röntgen.

Anamnes och status har begränsad men reell diskriminerande förmåga. Plötslig debut, uttalad smärta, illamående och kräkning, högtstående och tvärställd testikel, svullen och hård testikel samt upphävd kremasterreflex talar för torsion. Inget av fynden är tillräckligt starkt ensamt, och en bevarad kremasterreflex utesluter inte torsion. Poängsystemet TWIST strukturerar dessa fynd och har i metaanalys visat att en låg poäng med hög säkerhet talar emot torsion och att en hög poäng med hög säkerhet talar för, medan mellanskiktet kräver ultraljud.

Ultraljud med färgdoppler är den bilddiagnostiska förstahandsmetoden. Metoden har hög träffsäkerhet i vana händer, men känsligheten sjunker vid partiell eller intermittent torsion och vid undersökning av små barn. Ett normalt flöde i testikeln utesluter inte torsion, och undersökningen får aldrig fördröja operationen hos en patient med övertygande klinisk bild.

Behandlingen vid torsion är akut skrotal exploration med detorkvering och bilateral orkidopexi. Manuell detorkvering på akutmottagningen kan minska ischemitiden i väntan på operation men ersätter aldrig kirurgin, eftersom en kliniskt lyckad manöver ofta lämnar kvarstående vridning. En icke viabel testikel avlägsnas, och den kontralaterala fixeras alltid, eftersom den anatomiska predispositionen är bilateral.

De viktigaste övriga diagnoserna är torsion av appendix testis, som dominerar hos pojkar i förpubertal ålder och som behandlas konservativt, epididymit och epididymo-orkit, där etiologin skiljer sig mellan barn, yngre sexuellt aktiva män och äldre män, inklämt ljumskbråck, testikeltrauma med ruptur av tunica albuginea samt Fourniers gangrän hos framför allt äldre och immunsupprimerade.

Bakgrund och epidemiologi

Anatomiska förutsättningar

Testikeln försörjs av tre kärlsystem: arteria testicularis från aorta, arteria ductus deferentis från arteria vesicalis inferior och arteria cremasterica från arteria epigastrica inferior. Kärlen löper i funikeln, och det är denna struktur som vrids vid torsion.

Normalt är testikeln fixerad posterolateralt genom att tunica vaginalis endast täcker dess främre och laterala ytor, samt genom gubernaculum. Vid den anatomiska variant som kallas bell clapper-deformitet omsluter tunica vaginalis hela testikeln och epididymis, inklusive den distala delen av funikeln, så att testikeln hänger fritt inuti processens hinna som kläppen i en klocka. Testikeln kan då rotera fritt kring funikelns längdaxel. Varianten uppges förekomma hos i storleksordningen en tiondel av alla män och är oftast bilateral, vilket är grunden för att alltid fixera även den friska sidan vid operation.

Två torsionstyper skiljs:

• Intravaginal torsion, den ojämförligt vanligaste, där vridningen sker innanför tunica vaginalis och som förutsätter bell clapper-anatomi. Denna typ dominerar hos pojkar i puberteten och hos yngre män.
• Extravaginal torsion, där hela testikeln med sina hinnor vrids i förhållande till omgivande vävnad, eftersom fixeringen till skrotalväggen ännu inte är utvecklad. Denna typ ses perinatalt, före eller strax efter födelsen.

Retinerad testikel har särskilda förutsättningar. En testikel i ljumsken eller i buken saknar normal fixering och kan torkvera, och presentationen blir då smärta i ljumsken eller buken utan skrotala fynd, vilket är en klassisk orsak till fördröjd diagnos.

Förekomst

Testikeltorsion har en rapporterad incidens i storleksordningen ett fall per 4 000 män under 25 års ålder och år. Åldersfördelningen är tydligt bimodal, med en topp under det första levnadsåret och en betydligt större topp mellan tolv och arton års ålder. Tillståndet förekommer dock i alla åldrar, och en presentation hos en man i femtioårsåldern får inte avfärdas som osannolik.

Torsion svarar för i storleksordningen 10 till 30 procent av alla fall av akut skrotum hos barn och unga, med stora variationer mellan material beroende på selektion. Hos pojkar i förpubertal ålder dominerar i stället torsion av appendix testis, som i flera serier utgör den vanligaste enskilda orsaken i åldersgruppen sju till tolv år. Epididymit dominerar hos sexuellt aktiva män.

Orkidektomifrekvensen vid torsion ligger i publicerade material vanligen mellan 30 och 40 procent hos barn, vilket är påfallande högt och nästan uteslutande beror på fördröjning mellan symtomdebut och operation, dels patientens egen fördröjning, dels fördröjning i vårdkedjan. Studier har visat att organisatoriska faktorer, som var patienten först söker och om ultraljud behöver hämtas in från en annan enhet, mätbart påverkar andelen testiklar som förloras.

Fourniers gangrän är ovanligt men allvarligt, med en rapporterad mortalitet som i moderna serier ligger i storleksordningen 20 till 40 procent. Riskgrupperna är män över femtio år med diabetes mellitus, fetma, alkoholöverkonsumtion, immunsuppression, malignitet, perianal sjukdom eller nyligen genomgången urogenital eller anorektal intervention.

Riskfaktorer

Tidigare episoder av kortvarig, spontant övergående skrotal smärta är ett viktigt anamnestiskt fynd, eftersom det talar för intermittent torsion med spontan detorkvering. Sådana patienter löper hög risk för fullbordad torsion och bör bedömas av urolog för ställningstagande till elektiv orkidopexi.

Patofysiologi

Ischemi vid torsion

Vid torsion vrids funikeln kring sin längdaxel och komprimerar först de tunnväggiga venerna. Det venösa avflödeshindret ger stas, ödem och stigande vävnadstryck i testikeln, som ligger inneslutet i den oeftergivliga tunica albuginea. Tryckstegringen är i praktiken ett kompartmentsyndrom i miniatyr och bidrar till att den arteriella perfusionen upphör även innan artärerna komprimeras mekaniskt.

Graden av vridning avgör hastigheten i förloppet. En vridning på 180 grader kan ge en partiell ischemi som utvecklas långsamt över dygn, medan en vridning på 540 grader eller mer ger fullständig ischemi inom kort. Detta förklarar den betydande spridningen i observerade utfall: enstaka testiklar överlever mer än ett dygns torsion, medan andra är irreversibelt skadade efter några timmar. En systematisk genomgång av rapporterad överlevnadstid efter torsion visar att det klassiska sextimmarsfönstret är en förenkling och att utfallet i praktiken följer ett kontinuum där sannolikheten för räddning sjunker med tiden men inte blir noll vid en bestämd tidpunkt.

Groddepitelet är känsligare för ischemi än Leydigcellerna. Följden är att en testikel som räddas sent kan behålla endokrin funktion men förlora spermatogenesen, och att testikeln ofta atrofierar under de följande månaderna trots kirurgiskt lyckad detorkvering.

Reperfusionsskada bidrar. När blodflödet återställs bildas reaktiva syreradikaler och neutrofiler rekryteras, vilket ger ytterligare vävnadsskada. Fenomenet har föranlett experimentella studier av antioxidativ behandling, men ingen sådan behandling har etablerad plats i klinisk praxis.

En omdiskuterad fråga är om torsion kan skada den kontralaterala testikeln genom en immunmedierad mekanism, så kallad sympatisk orkiopati, där blod-testikelbarriären bryts och autoantikroppar bildas. Underlaget hos människa är svagt, och den nedsatta fertilitet som ses efter torsion förklaras sannolikt bättre av en redan från början avvikande testikelfunktion hos de drabbade.

Inflammation vid epididymit

Epididymit uppstår vanligen genom retrograd spridning av mikroorganismer från uretra eller urinblåsa via ductus deferens till epididymis. Hos sexuellt aktiva män under 35 år dominerar Chlamydia trachomatis och Neisseria gonorrhoeae. Hos äldre män, hos män med blåstömningsproblem och efter urologisk instrumentering dominerar enterobakterier, framför allt Escherichia coli. Hos män som har analt insertivt sex förekommer enterobakterier oavsett ålder.

Hos pojkar i förpubertal ålder är epididymit oftast inte bakteriell. Bilden föregås ofta av en luftvägs- eller magtarminfektion och betraktas som postinfektiös eller idiopatisk. En bakomliggande anatomisk urinvägsavvikelse ska övervägas hos de yngsta barnen och vid recidiv.

Orkit utan epididymit är ovanligt och talar för virusgenes, framför allt parotit. Parotitorkit uppträder klassiskt fyra till åtta dagar efter parotitsvullnaden, är ensidig hos majoriteten och kan ge testikelatrofi.

Nekrotiserande infektion

Fourniers gangrän är en nekrotiserande fasciit i perineum, genitalia och bukvägg. Infektionen är oftast polymikrobiell med både aeroba och anaeroba organismer i synergi. Bakteriella enzymer och toxiner ger trombosering av de subkutana kärlen, vilket leder till en snabb spridning längs fascieplan medan huden initialt kan se relativt oskyldig ut. Diskrepansen mellan uttalad smärta och beskedliga hudfynd är det centrala tidiga varningstecknet.

Klinisk bild

Testikeltorsion

Typisk presentation:

• plötslig debut av kraftig ensidig skrotal smärta, ofta under natten eller vid uppvaknandet
• illamående och kräkning hos ungefär hälften
• smärtan kan stråla mot ljumske och nedre delen av buken, och hos yngre pojkar är buksmärta ibland det enda symtomet
• ingen dysuri och ingen feber initialt
• svullen, hård och kraftigt palpationsöm testikel
• högtstående testikel och horisontell ställning, så kallad Angells tecken på kontralateral sida
• upphävd kremasterreflex på den drabbade sidan
• svullnad och rodnad av skrotalhuden tillkommer efter några timmar

Undersökningsfynden ska tolkas med försiktighet. Avsaknad av kremasterreflex har rimlig känslighet men låg specificitet, och en bevarad reflex utesluter inte torsion. Prehns tecken, det vill säga om elevation av testikeln lindrar smärtan, saknar tillräcklig träffsäkerhet för att styra handläggningen och ska inte användas för att avfärda torsion.

Två fallgropar återkommer i felhandläggningar. Den första är pojken med enbart buksmärta, där skrotum inte undersöks. Den andra är den intermittenta torsionen, där patienten söker med en anamnes på återkommande, kortvariga smärtattacker och har ett normalt status vid undersökningstillfället; denna patient ska remitteras till urolog och inte avfärdas.

Perinatal torsion har en annan bild. Vid prenatal torsion föds barnet med en hård, oöm, ofta blåmissfärgad testikel utan inflammatoriska tecken, och testikeln är i praktiken alltid förlorad. Vid postnatal torsion, som inträffar efter födelsen, uppträder svullnad, rodnad och ömhet hos ett tidigare normalt barn, och tillståndet betraktas som en akut situation.

Torsion av appendix testis

Appendix testis är en embryologisk rest av den müllerska gången, belägen vid testikelns övre pol. Torsion av denna struktur är den vanligaste orsaken till akut skrotum hos pojkar i åldern sju till tolv år.

Bilden skiljer sig från testikeltorsion:

• smärtan är oftast mindre uttalad och kommer mer gradvis över timmar till ett dygn
• barnet är opåverkat, går och kan ofta belasta normalt
• ömheten är fokal och lokaliserad till testikelns övre pol, medan resten av testikeln är oöm
• kremasterreflexen är bevarad
• illamående och kräkning är ovanliga
• i tidigt skede kan en blåsvart förändring skymta genom den tunna skrotalhuden vid övre polen, den så kallade blue dot-tecknet, som är specifikt men förekommer hos en minoritet

Tillståndet är självbegränsande och läker ut på en till två veckor. Problemet är att det inte alltid går att skilja kliniskt från testikeltorsion, och vid osäkerhet gäller alltid att torsion har företräde.

Epididymit och epididymo-orkit

Förloppet är mer gradvis, ofta över ett till flera dygn. Smärtan börjar i epididymis, som är svullen och öm, och sprider sig därefter till hela testikeln när orkitkomponenten tillkommer. Feber, dysuri, flytning och miktionsbesvär är vanligare än vid torsion, och skrotalhuden blir rodnad och varm. En reaktiv hydrocele kan utvecklas.

Ålder styr misstänkt etiologi och därmed provtagning och behandling, vilket är den centrala poängen i det europeiska riktlinjedokumentet på området.

Fourniers gangrän

Tidiga fynd är kraftig smärta i perineum eller skrotum, feber och allmänpåverkan, med förhållandevis diskreta hudförändringar. Efter hand tillkommer rodnad, ödem, blåsbildning, hudmissfärgning, illaluktande sekretion, krepitationer och slutligen svart nekros. Patienten är ofta septisk, och takykardi, hypotension och konfusion är vanliga.

Diagnosen är klinisk. Krepitationer och gas i mjukdelarna på bilddiagnostik stödjer, men frånvaro av dessa fynd utesluter inte tillståndet. Poängsystem som bygger på laboratorievärden kan användas för prognostisk bedömning och för att stödja beslutet, men de får inte fördröja kirurgin.

Testikeltrauma

Skrotalt trauma ger smärta, svullnad och hematom. Den avgörande frågan är om tunica albuginea är rupturerad, eftersom det avgör om kirurgi behövs. Klinisk undersökning är opålitlig när hematomet är stort, och ultraljud är därför nödvändigt. En heterogen ekostruktur i testikelparenkymet och en avbruten kontur av tunica albuginea talar för ruptur.

Övriga orsaker

• Inklämt ljumskbråck, som ger en resistens som går upp mot ljumskkanalen, kräkningar och obstruktionssymtom.
• Idiopatiskt skrotalödem hos barn, ett självläkande tillstånd med kraftig rodnad och svullnad som ofta sträcker sig upp mot perineum och ljumskar, men med påfallande måttlig ömhet och en oöm testikel.
• IgA-vaskulit med skrotalt engagemang, som ger svullnad och ömhet och kan förväxlas med torsion; purpura på ben och skinkor ger ledtråden.
• Hydrocele och spermatocele, som normalt är smärtfria men kan bli symtomgivande vid snabb tillväxt eller blödning.
• Varicocele, oftast vänstersidig och beskriven som en påse med maskar, sällan akut smärtsam; nydebuterad högersidig varicocele hos vuxen ska föranleda utredning av retroperitoneal process.
• Testikeltumör, som vanligen är smärtfri men kan debutera akut vid blödning eller infarkt i tumören.
• Segmentell testikelinfarkt, ett ovanligt tillstånd med fokal smärta och ett kilformat avaskulärt område på ultraljud.
• Refererad smärta från uretärsten, ljumskbråck, appendicit eller nervrotspåverkan, där testikeln är oöm vid palpation.

Differentialdiagnostik

Den differentialdiagnostiska huvudpoängen är asymmetrin i konsekvenser. Att felaktigt operera en pojke med torsion av appendix testis kostar en negativ exploration. Att felaktigt avstå från operation hos en pojke med torsion kostar en testikel. Tröskeln för exploration ska därför vara låg, och en negativ exploration är ett acceptabelt pris.

Utredning

Anamnes

• tidpunkt och sätt för smärtdebut, samt om patienten kan ange en exakt tidpunkt
• smärtans karaktär, intensitet och eventuella utstrålning
• illamående och kräkning
• tidigare liknande episoder som gått över spontant
• dysuri, trängningar, flytning och miktionsbesvär
• feber och allmänsymtom
• sexualanamnes, inklusive ny partner och typ av sexuell praktik, hos tonåringar och vuxna, tagen i enrum
• trauma mot pungen och tidpunkt för detta
• tidigare urogenital kirurgi, kryptorkism eller orkidopexi
• föregående luftvägs- eller magtarminfektion hos barn
• vaccinationsstatus avseende parotit
• komorbiditet, framför allt diabetes och immunsuppression, vid misstanke om nekrotiserande infektion

Att tidpunkten för symtomdebut dokumenteras med klockslag är centralt, eftersom hela handläggningen och prognosbedömningen bygger på ischemitiden.

Status

Undersökningen görs med patienten både liggande och stående, i ett varmt rum och med varma händer.

• allmäntillstånd och vitalparametrar, inklusive temperatur
• inspektion av skrotum avseende svullnad, rodnad, hudmissfärgning, blåsbildning och blue dot
• jämförande palpation av båda testiklarna, med start på den friska sidan
• testikelns läge, längdaxel, konsistens och ömhetens lokalisation
• palpation av epididymis separat från testikeln
• palpation av funikeln, som kan vara förtjockad och öm vid torsion
• kremasterreflex på båda sidor, utlöst genom stryk över lårets insida
• palpation av ljumskarna avseende bråck och resistens
• palpation av buken
• inspektion av perineum och perianalt område vid misstanke om nekrotiserande infektion, inklusive bedömning av krepitationer

Poängsystem

TWIST-poängen strukturerar den kliniska bedömningen vid akut skrotum. Komponenterna är svullen testikel med 2 poäng, hård testikel med 2 poäng, högtstående testikel med 1 poäng, upphävd kremasterreflex med 1 poäng och illamående eller kräkning med 1 poäng, med maximalt 7 poäng.

En systematisk översikt med metaanalys av poängens diagnostiska prestanda visade att den mest träffsäkra riskindelningen delar in patienterna i lågrisk vid 0 till 2 poäng, mellanrisk vid 3 till 4 poäng och högrisk vid 5 till 7 poäng, med en area under kurvan omkring 0,92. Lågriskgruppen hade en känslighet nära 0,98, vilket innebär att torsion kan uteslutas med god säkerhet, och högriskgruppen en specificitet omkring 0,98, vilket innebär att patienten kan gå direkt till operation. Ungefär två tredjedelar av patienterna hamnade i lågriskgruppen och omkring en femtedel i mellanriskgruppen, som är den grupp där ultraljud tillför mest.

I en prospektiv validering utförd av personal utan urologisk specialistkompetens uppnådde poängen ett positivt prediktivt värde omkring 94 procent i högriskgruppen och ett negativt prediktivt värde på 100 procent i lågriskgruppen, och i en separat prospektiv studie på barnakutmottagning hade maximal poäng 100 procents specificitet. Överensstämmelsen mellan bedömare var däremot bara måttlig, vilket understryker att poängen är ett stöd och inte ett facit, och att den aldrig ska användas för att skjuta upp en operation som den kliniska helhetsbedömningen motiverar.

Bilddiagnostik

Ultraljud med färgdoppler är förstahandsmetod och rekommenderas som initial undersökning i internationella riktlinjedokument om bilddiagnostik vid akut skrotal smärta.

Fynd som talar för torsion:

• nedsatt eller upphävt flöde i den drabbade testikeln jämfört med den friska sidan
• virvelformad struktur i funikeln, det så kallade whirlpool-tecknet, som direkt visar vridningen och som är det mest specifika fyndet
• förstorad testikel med heterogen och nedsatt ekogenicitet, vilket talar för redan etablerad nekros
• avvikande testikelaxel och högt läge
• reaktiv hydrocele och förtjockad skrotalvägg

Begränsningarna är viktiga att känna till. Vid partiell torsion kan flödet vara bevarat eller till och med ökat, och ett normalt dopplerflöde utesluter därför inte torsion. Hos små barn är flödet i den normala testikeln så lågt att det kan vara svårt att påvisa över huvud taget, vilket ger falskt positiva fynd. Undersökningen är starkt beroende av utrustning och av undersökarens vana, vilket har föranlett europeiska expertgrupper att publicera standardiserade rekommendationer för hur dopplerundersökning av skrotum ska utföras och tolkas, med den uttryckliga slutsatsen att en avaskulär testikel på färgdoppler inte i sig är tillräckligt för att fastställa diagnosen utan måste tolkas tillsammans med undersökning av funikeln, testikeln och paratestikulära strukturer.

Patientnära ultraljud utfört av akutläkare eller barnkirurg kan förkorta tiden till diagnos och används alltmer, både för att bekräfta torsion och för att styra manuell detorkvering. Multiparametriskt ultraljud med kontrastförstärkning och elastografi har utvärderats i europeiska riktlinjer och kan tillföra vid oklara fall, framför allt vid segmentell infarkt och vid traumabedömning, men har ingen plats i det akuta beslutet om exploration.

Magnetresonanstomografi har hög träffsäkerhet men är för långsam för akutsituationen. Skrotal scintigrafi används inte längre i praktisk vård.

Laboratorieprover

Prover har begränsad plats i den akuta differentieringen mellan torsion och epididymit och får aldrig fördröja handläggningen.

Behandling

Testikeltorsion

Omedelbara åtgärder

1. Kontakta urolog eller barnkirurg omgående, redan vid misstanke och innan utredningen är klar.
2. Dokumentera klockslag för symtomdebut och för första bedömning.
3. Ge adekvat analgesi, i praktiken opioid intravenöst eller intranasalt hos barn. Smärtlindring försvårar inte bedömningen.
4. Håll patienten fastande och förbered för operation.
5. Beställ ultraljud endast om det kan göras utan att fördröja operationen och endast när den kliniska bilden är oklar.
6. Överväg manuell detorkvering i väntan på operation.

Manuell detorkvering

Manuell detorkvering syftar till att förkorta ischemitiden i väntan på kirurgi. Manövern görs efter smärtlindring och innebär vanligen att testikeln roteras utåt, från medialt mot lateralt, som när man öppnar en bok sedd från patientens fotände. Rotationen upprepas i steg om 180 grader tills smärtan lindras eller tills det tar emot.

Viktiga förbehåll:

• Ungefär en tredjedel av torsionerna sker i motsatt riktning, och om smärtan förvärras ska man rotera åt andra hållet.
• Ofullständig detorkvering är vanlig, eftersom vridningen kan omfatta flera varv. Lindrad smärta betyder alltså inte att testikeln är fullständigt detorkverad.
• Ultraljudsvägledning under manövern ökar träffsäkerheten påtagligt, eftersom whirlpool-tecknet och flödesåterkomsten kan följas i realtid, och beskrivs i flera moderna arbeten som en enkel och säker metod.
• Faktorer förknippade med misslyckad manuell detorkvering är hög ålder och lång symtomduration.
• Kirurgisk exploration ska göras i samtliga fall, även när detorkveringen kliniskt lyckats.

Kirurgi

Skrotal exploration görs akut. Testikeln friläggs, detorkveras och värms med varma kompresser, varefter viabiliteten bedöms utifrån färg, blödning från en incision i tunica albuginea och återkommande perfusion.

• En viabel testikel fixeras i skrotum med icke resorberbara suturer i minst tre punkter eller genom fixation i en subdartos-ficka.
• En icke viabel testikel avlägsnas. Att lämna kvar en nekrotisk testikel medför risk för infektion och har diskuterats i förhållande till bildning av antikroppar mot testikelvävnad.
• Den kontralaterala testikeln fixeras alltid vid samma ingrepp, eftersom bell clapper-anatomin är bilateral hos majoriteten.
• Vid orkidektomi ska frågan om testikelprotes tas upp med patienten och familjen, i regel vid ett senare tillfälle.

Tidsfaktorn är avgörande. Räddningsfrekvensen är hög vid exploration inom sex timmar och sjunker sedan brant. Flerårig multicenterdata talar för att andelen bevarade testiklar faller kraftigt mellan sex och tolv timmar och är låg efter ett dygn, samtidigt som enstaka testiklar räddas även vid längre ischemitid. Att en patient söker sent är därför inget skäl att avstå från exploration; det är däremot ett skäl att informera om risken för orkidektomi.

Perinatal torsion

Handläggningen är omdiskuterad. Vid prenatal torsion, där testikeln är hård och oöm redan vid födelsen, är den i praktiken alltid förlorad och den kliniska frågan gäller enbart om och när den kontralaterala testikeln ska fixeras. Vid postnatal torsion är tillståndet en akut situation och akut exploration är motiverad.

En metaanalys av behandlingen vid neonatal testikeltorsion visar att räddningsfrekvensen är mycket låg oavsett strategi, men att risken för asynkron kontralateral torsion är reell. Slutsatsen som dragits i flera översikter är att exploration med kontralateral fixation bör övervägas hos de flesta nyfödda med misstänkt torsion, och att beslutet ska fattas av barnkirurg eller barnurolog med hänsyn till narkosrisken hos det nyfödda barnet.

Torsion av appendix testis

När diagnosen är säker, det vill säga vid fokal ömhet vid övre polen, bevarad kremasterreflex, opåverkat barn och ett ultraljud som visar normal perfusion i testikeln, är behandlingen konservativ:

• NSAID i adekvat dos under några dagar
• vila och avlastande underkläder eller suspensoar
• information om att besvären klingar av på en till två veckor
• tydlig instruktion om att söka igen vid tilltagande smärta eller förändrad bild

Kirurgisk excision av den torkverade appendixen görs endast vid långdragna, kraftiga besvär eller när diagnosen inte kan säkerställas.

Epididymit och epididymo-orkit

Behandlingen styrs av sannolik etiologi och ska följa aktuella nationella rekommendationer för antibiotikaval, eftersom resistensläget förändras. Principerna enligt det europeiska riktlinjedokumentet är följande:

• Vid misstänkt sexuellt överförd genes hos yngre män ges behandling som täcker både gonokock och klamydia, i praktiken ceftriaxon parenteralt kombinerat med doxycyklin peroralt under två veckor. Provtagning för sexuellt överförbara infektioner tas före behandling, partnerspårning görs, och gonorré och klamydia är anmälningspliktiga enligt svensk smittskyddslagstiftning.
• Vid misstänkt enterobakteriell genes, det vill säga hos äldre män, vid blåstömningsproblem, efter instrumentering och vid analt insertivt sex, riktas behandlingen mot gramnegativa tarmbakterier efter urinodling.
• Vid oklarhet om genes ges behandling som täcker båda grupperna.
• Symtomatisk behandling med NSAID, vila, högläge av skrotum och suspensoar ges i samtliga fall.
• Uppföljning sker efter ett par veckor. Utebliven förbättring ska föranleda ny bedömning med ultraljud för att utesluta abscess, tumör eller tuberkulös epididymit.

Hos pojkar i förpubertal ålder är rutinmässig antibiotikabehandling inte motiverad när urinodlingen är negativ, och behandlingen är då symtomatisk.

Vid parotitorkit finns ingen specifik behandling. Analgetika, vila och skrotalt högläge är det som erbjuds, och prevention sker genom vaccination.

Fourniers gangrän

Handläggningen är parallell och tidskritisk:

1. Larma kirurg och intensivvård omedelbart.
2. Vätskeresuscitera, ta blododlingar och odlingar från såret.
3. Ge bred antibiotikabehandling som täcker grampositiva, gramnegativa och anaeroba bakterier, enligt lokalt protokoll för nekrotiserande mjukdelsinfektion, och överväg tillägg av clindamycin för toxinhämning.
4. Genomför akut och radikal kirurgisk revision av all nekrotisk vävnad. Kirurgin är den enda behandling som påverkar överlevnaden, och den ska inte fördröjas av bilddiagnostik.
5. Planera för upprepade revisioner inom ett till två dygn, eftersom nekrosen ofta progredierar.
6. Anlägg vid behov urinavledning och kolostomi.
7. Använd undertrycksbehandling av såren och planera rekonstruktion i ett senare skede.
8. Testiklarna är oftast bevarade, eftersom de har egen kärlförsörjning från buken, och ska sparas.

Testikeltrauma

Vid ruptur av tunica albuginea, eller vid stort hematocele, är kirurgisk exploration inom det första dygnet indicerad. Devitaliserad tubulär vävnad exciderar man, och tunican sluts. Tidig exploration ger avsevärt högre andel bevarade testiklar än konservativ behandling eller fördröjd kirurgi, medan mindre kontusioner utan rupturtecken behandlas konservativt med vila, högläge, kyla och analgetika. Amerikanska riktlinjer för urogenitalt trauma anger att ultraljud ska göras vid misstänkt testikelskada och att exploration rekommenderas vid tecken på ruptur.

Komplikationer

Vid testikeltorsion:

• förlust av testikeln med orkidektomi
• atrofi av en räddad testikel under de följande månaderna, vilket förekommer även efter kirurgiskt lyckad detorkvering
• nedsatt spermatogenes och sänkt spermiekvalitet
• nedsatt endokrin funktion, som dock är ovanlig vid ensidig skada
• kronisk skrotal smärta
• psykologisk påverkan, kroppsuppfattning och oro för fertilitet, särskilt hos tonåringar
• recidiv efter otillräcklig fixation
• asynkron torsion av den kontralaterala testikeln om fixation inte gjorts

Vid epididymit:

• abscessbildning i epididymis eller testikeln
• kronisk epididymit med långdragen smärta
• testikelinfarkt vid uttalad inflammation med tryck på kärlförsörjningen
• obstruktiv infertilitet vid bilateralt engagemang
• fortsatt smittspridning vid utebliven partnerspårning

Vid Fourniers gangrän:

• septisk chock och multiorgansvikt
• omfattande vävnadsförlust med behov av hudtransplantation och rekonstruktion
• kolostomi och urinavledning
• kroniska sårproblem, ärrkontrakturer och sexuell dysfunktion
• död

Vid testikeltrauma:

• förlust av testikeln vid fördröjd exploration
• atrofi och nedsatt spermatogenes
• kronisk smärta
• bildning av antikroppar mot spermier vid bruten blod-testikelbarriär

En komplikation av handläggningen snarare än av sjukdomen är den fördröjning som uppstår när patienten hänvisas mellan enheter, när ultraljud måste inväntas eller när det inte finns kompetens att undersöka skrotum där patienten först söker. Detta är dokumenterat som en av de viktigaste orsakerna till förlorade testiklar och är i grunden ett organisatoriskt problem.

Prognos

Prognosen vid testikeltorsion bestäms nästan uteslutande av ischemitiden. Vid exploration inom sex timmar från symtomdebut är räddningsfrekvensen hög, i de flesta material över 90 procent. Mellan sex och tolv timmar sjunker den till omkring hälften, och efter ett dygn är den låg. Metaanalyser av pediatriska material visar samtidigt att den totala andelen bevarade testiklar i verkligheten är avsevärt lägre än vad sextimmarsregeln antyder, eftersom en stor del av patienterna söker sent.

Även en räddad testikel kan förlora funktion. Uppföljande studier visar att en betydande andel av de bevarade testiklarna atrofierar under det första året, och att spermiekvaliteten hos män som genomgått torsion i genomsnitt är sämre än hos jämförbara män. Fertiliteten är ändå bevarad hos de flesta med en frisk kontralateral testikel.

Vid torsion av appendix testis är prognosen utmärkt utan bestående men.

Vid epididymit är prognosen god vid adekvat behandling. En andel utvecklar långdragen eller kronisk skrotal smärta, som kan vara svårbehandlad.

Vid Fourniers gangrän bestäms prognosen av tiden till kirurgisk revision, av utbredningen vid diagnos och av patientens komorbiditet. Mortaliteten är fortsatt hög trots modern intensivvård, och överlevande har ofta omfattande rekonstruktionsbehov.

Vid testikeltrauma med tidig exploration bevaras testikeln i de allra flesta fall, medan fördröjd kirurgi ger avsevärt sämre resultat.

Uppföljning

Efter torsion

• Klinisk kontroll och ultraljud efter i storleksordningen tre till sex månader för att bedöma testikelvolym och eventuell atrofi.
• Information till patient och familj om att atrofi kan uppträda trots lyckad operation, för att undvika onödig oro och missförstånd.
• Diskussion om fertilitet med tonåringar och unga vuxna, med möjlighet till spermaprovsanalys senare vid önskemål.
• Vid orkidektomi, samtal om testikelprotes samt psykologiskt stöd vid behov.
• Information om att kontralateral fixation gjorts och att risken för ny torsion därmed är låg men inte noll.

Efter epididymit

• Klinisk uppföljning efter två veckor, med förnyad bedömning om besvären inte gått i regress.
• Provsvar för sexuellt överförbara infektioner följs upp, behandling justeras efter resistensbesked, och partnerspårning samt smittskyddsanmälan görs enligt gällande regelverk.
• Kontrollprov efter behandling enligt nationell rutin vid gonorré.
• Urologisk utredning av blåstömningsfunktion hos äldre män med recidiverande epididymit.
• Ultraljudskontroll vid kvarstående resistens, eftersom en tumör kan döljas bakom en genomgången inflammation.

Efter Fourniers gangrän

• Långvarig sårvård och planerad rekonstruktiv kirurgi.
• Nutritionsstöd och rehabilitering.
• Uppföljning av diabetes och andra bakomliggande tillstånd.
• Bedömning av sexuell funktion och psykologiskt stöd.

Prevention och organisatoriska aspekter

• Undersök alltid skrotum hos pojkar och män med buksmärta. Detta är den enskilt viktigaste förebyggande åtgärden mot fördröjd torsionsdiagnos.
• Informera pojkar i puberteten, deras vårdnadshavare och skolhälsovården om att akut skrotal smärta ska föranleda omedelbar kontakt med vården.
• Betrakta anamnes på återkommande, kortvariga skrotala smärtattacker som en indikation för urologisk bedömning och ställningstagande till elektiv orkidopexi.
• Utforma lokala rutiner som gör att patienter med misstänkt torsion går direkt till kirurgisk bedömning i stället för att invänta ultraljud, och som gör att patienten inte skickas mellan enheter.
• Säkerställ tillgång till kompetent ultraljudsundersökning dygnet runt för de oklara fallen, och utbilda akutläkare i patientnära ultraljud av skrotum.
• Behandla och följ upp sexuellt överförbara infektioner enligt gällande rutiner, vilket förebygger epididymit.
• Ha en låg tröskel för nekrotiserande infektion hos äldre och immunsupprimerade patienter med perineal eller skrotal smärta som inte står i proportion till fynden.

Källor

1. Lacy A m.fl. High risk and low prevalence diseases: Testicular torsion. American Journal of Emergency Medicine 2023. PMID: 36738571
2. Ta A m.fl. Testicular torsion and the acute scrotum: current emergency management. European Journal of Emergency Medicine 2016. PMID: 26267075
3. Laher A m.fl. Testicular Torsion in the Emergency Room: A Review of Detection and Management Strategies. Open Access Emergency Medicine 2020. PMID: 33116959
4. Bowlin PR m.fl. Pediatric Testicular Torsion. Surgical Clinics of North America 2017. PMID: 27894425
5. Osumah TS m.fl. Frontiers in pediatric testicular torsion: An integrated review of prevailing trends and management outcomes. Journal of Pediatric Urology 2018. PMID: 30087037
6. Sheth KR m.fl. Diagnosing Testicular Torsion before Urological Consultation and Imaging: Validation of the TWIST Score. Journal of Urology 2016. PMID: 26835833
7. Qin KR, Qu LG. Diagnosing with a TWIST: Systematic Review and Meta-Analysis of a Testicular Torsion Risk Score. Journal of Urology 2022. PMID: 35238603
8. Frohlich LC m.fl. Prospective Validation of Clinical Score for Males Presenting With an Acute Scrotum. Academic Emergency Medicine 2017. PMID: 28833896
9. McLaren PSM. A systematic review on the utility of ultrasonography in the diagnosis of testicular torsion in acute scrotum patients. Radiography 2021. PMID: 33451883
10. Bertolotto M m.fl. Testicular torsion: an avascular testis at color Doppler ultrasound is not enough to prove the diagnosis. Minerva Urology and Nephrology 2023. PMID: 36940164
11. Expert Panel on Urological Imaging. ACR Appropriateness Criteria: Acute Onset of Scrotal Pain, Without Trauma, Without Antecedent Mass, 2024 Update. Journal of the American College of Radiology 2024. PMID: 39488348
12. Bertolotto M m.fl. EFSUMB Guidelines on Multiparametric Ultrasound of the Scrotum. Ultraschall in der Medizin 2026. PMID: 41525797
13. Hosokawa T m.fl. Point-of-care ultrasonography for the diagnosis and manual detorsion of testicular torsion. Journal of Medical Ultrasonics 2024. PMID: 37863980
14. Vazquez JL m.fl. Testicular torsion and ultrasound-assisted manual detorsion. Pediatric Radiology 2025. PMID: 39112569
15. Yığman M m.fl. Predictive factors for manual detorsion success in testicular torsion. International Urology and Nephrology 2024. PMID: 38985245
16. Mellick LB m.fl. A Systematic Review of Testicle Survival Time After a Torsion Event. Pediatric Emergency Care 2019. PMID: 28953100
17. MacDonald C m.fl. A systematic review and meta-analysis revealing realistic outcomes following paediatric torsion of testes. Journal of Pediatric Urology 2018. PMID: 30404723
18. Seizilles de Mazancourt E m.fl. Cut-off time for surgery and prediction of orchiectomy in spermatic cord torsion: a retrospective multicentric study over 15 years. World Journal of Urology 2023. PMID: 37897515
19. Ramachandra P m.fl. Factors influencing rate of testicular salvage in acute testicular torsion at a tertiary pediatric center. Western Journal of Emergency Medicine 2015. PMID: 25671040
20. Romao RLP m.fl. Point-of-care influences orchiectomy rates in pediatric patients with testicular torsion. Journal of Pediatric Urology 2019. PMID: 31130503
21. Kylat RI, Ahmed MN. Neonatal testicular torsion. African Journal of Paediatric Surgery 2022. PMID: 34916342
22. Monteilh C m.fl. Controversies in the management of neonatal testicular torsion: A meta-analysis. Journal of Pediatric Surgery 2019. PMID: 30098810
23. Justice ED m.fl. The 2024 European guideline on the management of epididymo-orchitis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2026. PMID: 40698982
24. Kopechek KJ m.fl. Modern Management of Fournier's Gangrene. Current Urology Reports 2025. PMID: 40455358
25. Bowen D m.fl. Fournier's gangrene: a review of predictive scoring systems and practical guide for patient management. Therapeutic Advances in Infectious Disease 2024. PMID: 38510990
26. Morey AF m.fl. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. Journal of Urology 2021. PMID: 33053308
27. Wang Z m.fl. Diagnosis and management of testicular rupture after blunt scrotal trauma: a literature review. International Urology and Nephrology 2016. PMID: 27567912
28. Wang A m.fl. A Review of Imaging Modalities Used in the Diagnosis and Management of Scrotal Trauma. Current Urology Reports 2017. PMID: 29081016
29. Coles V m.fl. The acute scrotum in infancy: A retrospective regional study. Journal of Pediatric Urology 2022. PMID: 34456148
30. Kangwa M m.fl. Emergency department management of acute scrotal pain in pediatric patients. Pediatric Emergency Medicine Practice 2024. PMID: 39316672
31. Xu Q m.fl. Research progress on testicular torsion secondary to inguinal cryptorchidism. Frontiers in Pediatrics 2026. PMID: 42427948