WIfI-klassifikation (Wound, Ischemia, foot Infection)

Klinisk bakgrund

WIfI-klassifikationen skapades för att lösa ett klassificeringsproblem som blivit allt mer akut: de äldre systemen Fontaine och Rutherford bygger nästan uteskutande på ischemigrad och skiljer inte på ulceration och gangrän, och Wagner-klassifikationen för diabetesfot särskiljer inte ischemiska från infektiösa orsaker till vävnadsförlust [1,2]. Begreppet kritisk extremitetsischemi, definierat 1982, exkluderade dessutom ursprungligen diabetespatienter, som idag utgör en stor andel av patienterna med hotad nedre extremitet [2]. I praktiken innebar detta att två patienter med helt olika prognos och behandlingsbehov kunde hamna i samma Rutherford-kategori.

WIfI adresserar detta genom att tre oberoende dimensioner gradas var för sig: sårets omfattning, ischemigrad och fotinfektionsgrad. Syftet är att stratifiera 1-årsrisken för amputation och att bedöma potentiell nytta av revaskularisering, oavsett om patienten har diabetes eller inte [1]. Global Vascular Guidelines (GVG) från 2019, gemensamt framtagen av ESVS, SVS och WFVS, rekommenderar WIfI som standardverktyg för stadiindelning av all kronisk hotande extremitetsischemi (CLTI) [3].

Beräkning av WIfI

WIfI består av tre komponenter, var och en graderad 0 till 3:

$$\text{WIfI} = (W, I, fI) \rightarrow \text{Kliniskt stadium 1--4}$$

där $W$ är sår-/vävnadsförlustgrad, $I$ är ischemigrad och $fI$ är fotinfektionsgrad. De tre graderna kombineras inte aritmetiskt till en summa, utan översätts via ett expertkonsensusrutnät till ett kliniskt stadium 1 till 4, motsvarande mycket låg, låg, måttlig respektive hög uppskattad 1-årsrisk för amputation [1].

Sår-/vävnadsförlustgrad (W): Graderas efter sårets storlek, djup och komplexitet. Grad 0 avser ischemisk vilovärk utan sår eller gangrän. Grad 1 är ett litet, ytligt sår på distala benet eller foten. Grad 2 innefattar djupare sår med blottat ben, led eller sena, eller gangrän begränsat till tårna. Grad 3 avser omfattande djupt sår på framfot eller mellanfot, fullhudsdefekt på hälen, eller omfattande gangrän [1,2].

Ischemigrad (I): Mäts primärt med ABI. Vid ABI 0,80 eller högre ges grad 0. Vid inkompressibla kärl (ABI > 1,3), vilket är vanligt vid diabetes, ska tåtryck eller transkutant syrgastryck (TcPO₂) användas i stället. Tåtryck är obligatoriskt hos alla diabetespatienter enligt GVG, som rekommenderar tåtryck som föredragen metod överhuvudtaget [2,3]. Graderingen följer trösklarna ABI 0,60, 0,40 och 0,39, med parallella trösklar för tåtryck/TcPO₂ vid 60, 40 respektive 30 mmHg [1].

Fotinfektionsgrad (fI): Baserad på IDSA/IWGDF-kriterier. Grad 0 avser ingen infektion. Grad 1 är mild infektion begränsad till hud och subkutis med erytem över 0,5 till maximalt 2 cm. Grad 2 är måttlig infektion med erytem över 2 cm eller djupare engagemang (abscess, osteomyelit, septisk artrit, fasciit). Grad 3 är svår infektion med systemiskt inflammatoriskt svar [1,2].

Härledningen bygger inte på en statistisk modell från en specifik kohort, utan på expertkonsensus via Delphi-metoden inom Society for Vascular Surgerys riktlinjekommitté, publicerad 2014 [1]. De 64 möjliga kombinationerna av (W, I, fI) tilldelades kliniska stadier av en expertpanel. Detta är en avgörande skillnad mot riskpoäng som härletts ur en kohort med regressionsanalys, och det förklarar varför valideringsstudierna ibland visar avvikelser från de förutsagda risknivåerna.

Tolkning i praktiken

Kliniskt stadium översätts till uppskattad 1-årsrisk för amputation och till bedömning av revaskulariseringsnytta:

Ett parallellt rutnät i samma publicering uppskattar nyttan av revaskularisering separat från amputationsrisken [1]. Detta innebär att en extremitet kan ha hög amputationsrisk (stadium 4) men samtidigt mycket hög nytta av revaskularisering, vilket är just den patientgrupp där snabb kärlkirurgisk bedömning är mest angelägen.

Ett viktigt tillägg är att klassifikationen ska omstadieindelas efter behandling. Efter debridering, infektionskontroll och revaskularisering förbättras ofta W- och fI-grad, vilket medför att stadium sjunker. Leithead m.fl. visade att postprocedural omstadiindelning bättre förutsäger extremitetsöverlevnad än den initiala klassifikationen [2].

Validering och prestanda

Cull m.fl. publicerade 2014 den första valideringen: 139 patienter med 158 fotssår som genomgick revaskularisering 2007 till 2010. Amputationsfrekvensen vid 1 år steg med stadiet: stadium 1 3 procent, stadium 2 10 procent, stadium 3 23 procent och stadium 4 40 procent, vilket väl överensstämde med expertpanelens skattningar [2,4].

En större multicenterstudie av Mayor m.fl. samlade data från 10 centra, 2005 till 2015, och omfattade 1 654 revaskulariserade extremiteter. Efter revaskularisering var den observerade amputationsfrekvensen: stadium 1 10,8 procent, stadium 2 4,9 procent, stadium 3 5,1 procent och stadium 4 13,4 procent [5]. Noterbart är att stadium 2 och 3 här hade nästan identiska amputationsfrekvenser efter revaskularisering, och att stadium 1 hade högre frekvens än förväntat. Klusteranalysen identifierade fyra kluster med amputationsfrekvenser 4,4, 14,8, 28,1 respektive 51,2 procent, vilket antyder att en datadriven omgruppering skulle kunna förbättra diskriminationen [5]. Multivariabel regression visade att sårgroden var den enskilt starkaste prediktorn för amputation (F = 17,25), medan ischemi och infektion var additiva men inte synergistiska [5].

Van Haelst m.fl. studerade 150 patienter med CLTI utan revaskulariseringsalternativ (JUVENTAS-kohorten) och fann att WIfI-stadium var associerat med sårläkning, amputation och mortalitet [6]. En viktig avvikelse var att patienter i stadium 2 hade sämre 6-månadersamputationsfrekvens än dem i stadium 3. Av de sju amputerade stadium 2-patienterna hade sex klassifikationen W0-I3-fI0, det vill säga ischemisk vilovärk utan sår eller infektion men med maximal ischemigrad. Författarna föreslog att denna grupp borde omklassificeras till stadium 3, eftersom prognosen utan revaskularisering är dålig [6].

Godoy m.fl. utvärderade 203 patienter behandlade enbart endovaskulärt, varav 80 procent hade diabetes. Amputationsfri överlevnad vid 1 år skilde sig mellan stadium 1 till 3 (82 procent) och stadium 4 (66 procent), men ingen skillnad sågs för sårläkning eller frihet från reintervention [7].

En retrospektiv analys från Johns Hopkins av 217 patienter med 279 diabetesfotsår fann att amputationsincidensen vid 12 månader var likartad över WIfI-stadierna, och författarna ifrågasatte om klassifikationen förutsäger amputationsrisk för diabetespatienter med fotsår [2].

Sammanfattningsvis: WIfI diskriminerar väl mellan låg och hög risk i kohorter som genomgår revaskularisering, men prestandan är svagare för mellanstadierna (stadium 2 jämfört med 3) och osäker för diabetespatienter med fotsår som inte primärt handläggs kärlkirurgiskt. Ingen studie har rapporterat c-statistik eller formell kalibrering i traditionell mening, vilket speglar att WIfI är en konsensusbaserad klassifikation och inte en regressionsmodell.

Begränsningar

WIfI gäller för kronisk hotande extremitetsischemi. Akut extremitetsischemi, embolisk sjukdom, traumatiska sår och icke-aterosklerotiska vaskulopatier (vaskulit, Buergers sjukdom, strålningsarterit) är exkluderade [1,3]. Rena venösa sår ingår inte heller.

Ischemigradens tillförlitlighet är ett problem hos diabetespatienter med mediekalcinos, där ABI kan vara falskt förhöjt. GVG rekommenderar därför tåtryck som primärt mått i denna population [3]. Om ABI och tåtryck ger olika gradering ska tåtryck ha företräde [2].

Den vanligaste felanvändningen är att behandla WIfI-stadiet som en statisk variabel. Ett stadium 4-sår kan sjunka till stadium 2 efter debridering och revaskularisering, och omstadiindelning är nödvändig för att bedöma kvarvarande risk [2]. En annan fallgrop är att använda WIfI för att förutsäga utfallet för en enskild patient med diabetesfotsår. IWGDF:s riktlinjer från 2023 konstaterar att inget befintligt klassifikationssystem kan rekommenderas för individuell prognostisering av fotsår, och rekommenderar SINBAD som förstahandsval för kommunikation mellan vårdgivare, med WIfI som alternativ när utrustning och kompetens finns [8].

Slutligen är WIfI inte en behandlingsalgoritm. Det stadiindelar risk och revaskulariseringsnytta, men valet mellan öppen bypass och endovaskulär teknik styrs av patientrisk, anatomisk komplexitet (GLASS-staging) och tillgång till venös graft, enligt GVG:s PLAN-koncept [3].

Källor

1. Mills JL Sr m.fl. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014. PMID: 24126108
2. Cerqueira LO m.fl. WIfI classification: the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system, a literature review. J Vasc Bras 2020. PMID: 34178056
3. Conte MS m.fl. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019. PMID: 31159978
4. Cull DL m.fl. An early validation of the Society for Vascular Surgery lower extremity threatened limb classification system. J Vasc Surg 2014. PMID: 25282695
5. Mayor J m.fl. Using the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection classification to identify patients most likely to benefit from revascularization. J Vasc Surg 2019. PMID: 30922742
6. van Haelst STW m.fl. Prognostic value of the Society for Vascular Surgery Wound, Ischemia, and foot Infection (WIfI) classification in patients with no-option chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2018. PMID: 29802042
7. Godoy MR m.fl. The value of Wound, Ischemia and foot Infection classification in patients undergoing endovascular therapy. J Vasc Surg 2023. PMID: 37541557
8. Monteiro-Soares M m.fl. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37179483