Diabetesfot: riskbedömning, fotsår och behandling

Sammanfattning

Diabetesrelaterad fotsjukdom omfattar neuropati, perifer artärsjukdom, deformitet, fotsår, infektion, osteomyelit och Charcot-neuroosteoartropati. Alla personer med diabetes bör få fötterna undersökta minst årligen. Undersökningen ska identifiera förlust av skyddssensibilitet, perifer artärsjukdom, deformitet, preulcerativa förändringar och tidigare sår eller amputation. Kontrollintervallet anpassas därefter från årligen vid mycket låg risk till var 1 till 3 månad vid hög risk [1,2].

Ett aktivt fotsår ska utan dröjsmål bedömas avseende djup, utbredning, infektion, ischemi och mekanisk belastning. Neuropatiska plantara framfots- och mellanfotssår behandlas i första hand med en icke avtagbar knähög avlastningsortos eller total contact cast, om infektion, ischemi, fallrisk eller andra kontraindikationer inte hindrar detta [3]. Kliniskt oinfekterade sår ska inte antibiotikabehandlas. Vid infektion tas efter rengöring och debridering ett djupt vävnadsprov, och antibiotikavalet styrs av svårighetsgrad, sannolika patogener, tidigare odlingar, njurfunktion och lokal resistens [4].

Cirka hälften av personer med diabetes och fotsår har samtidig perifer artärsjukdom [5]. Normala fotpulsar eller ett normalt ankeltryck utesluter inte sjukdomen. Kärlutredningen bör därför kombinera klinisk undersökning, ankeltryck, tåtryck och Doppler-vågform. Gangrän, snabbt progredierande vävnadsförlust, djup infektion, uttalad ischemi eller sepsis kräver akut sjukhusbedömning. Multidisciplinär handläggning med samordnad behandling av sår, belastning, infektion, ischemi och metabol sjukdom minskar sannolikt risken för större amputation [6].

Bakgrund och epidemiologi

Diabetesfot är inte en enskild diagnos utan ett kliniskt syndrom där neuropati, ischemi, biomekanisk överbelastning och nedsatt infektionsförsvar samverkar. Ett sår uppkommer ofta efter ett begränsat trauma, exempelvis tryck från en sko, gång på en främmande kropp, sprickbildning i torr hud eller upprepad belastning under ett metatarsalhuvud. Patienten märker inte alltid skadan eftersom smärtsinnet kan vara nedsatt.

En metaanalys uppskattade den globala prevalensen av diabetesrelaterade fotsår till 6,3 procent, med betydande geografisk variation. I Europa var den sammanvägda prevalensen 5,1 procent. Fotsår var vanligare hos män och hos personer med typ 2-diabetes samt associerade med högre ålder, längre diabetesduration, hypertoni, retinopati och rökning [7]. Siffrorna ska tolkas försiktigt eftersom definitioner, populationer och tillgång till fotvård varierade mellan studierna.

Ett fotsår är också en markör för avancerad systemsjukdom. I en metaanalys var diabetesrelaterat fotsår associerat med nästan fördubblad total mortalitet jämfört med diabetes utan fotsår, relativ risk 1,89, 95 procents konfidensintervall 1,60 till 2,23 [8]. Efter en icke traumatisk större benamputation är prognosen särskilt allvarlig. Hos personer med diabetes var den sammanvägda mortaliteten 27,3 procent efter ett år och 63,2 procent efter fem år [9].

Efter läkning bör patienten därför inte betraktas som botad. Grundsjukdomen, känselbortfallet, deformiteten och belastningsmönstret kvarstår ofta. Tillståndet är bättre beskrivet som remission med fortsatt hög recidivrisk. Prevention efter läkning är en integrerad del av behandlingen.

Patofysiologi

Neuropati och mekanisk belastning

Sensorisk neuropati medför förlust av skyddssensibilitet. Smärta från skav, främmande kroppar, värme eller upprepad hög belastning uppfattas inte normalt. Motorisk neuropati kan bidra till muskelobalans, hammartår, prominenta metatarsalhuvuden och förändrad gång. Autonom neuropati minskar svettningen och ger torr hud med fissurer.

Kallus är inte en skyddande barriär. Under en hård förhårdnad ökar det lokala trycket, och en subkutan blödning kan utvecklas till vävnadsnekros och sår. Ett typiskt neuropatiskt sår sitter plantart under framfoten eller på tåspetsen, omges av kallus och kan vara förvånansvärt smärtfritt.

Ischemi

Perifer artärsjukdom försämrar sårläkning, antibiotikadistribution och infektionskontroll. Diabetes är ofta förenad med multisegmentell sjukdom och infrapopliteala stenoser eller ocklusioner. Medial kärlförkalkning kan göra ankelartärerna svårkomprimerbara och ge falskt höga ankeltryck. Därför krävs ofta tåtryck, transkutan syrgasmätning eller kärlavbildning som komplement.

Cirka 50 procent av personer med diabetes och fotsår har perifer artärsjukdom. Kombinationen infektion och ischemi innebär särskilt hög amputationsrisk [5].

Infektion och nedsatt läkning

Hyperglykemi, neuropati, ischemi, ödem och störd immunfunktion bidrar till fördröjd läkning. När hudbarriären har brutits kan infektionen spridas längs senor och fascier till djupa mjukdelar, leder och skelett. Kliniska tecken kan vara diskreta vid ischemi eller uttalad neuropati. Avsaknad av feber eller leukocytos utesluter därför inte en allvarlig lokal infektion.

Riskbedömning och prevention

Årlig fotundersökning

Alla personer med diabetes bör undersökas minst en gång per år. Patienten ska ta av strumpor, skor, ortoser och eventuella förband. Dokumentera båda fötterna systematiskt:

• Tidigare fotsår, amputation eller kärlingrepp.
• Njursjukdom, särskilt terminal njursvikt eller dialys.
• Neuropatiska symtom, claudicatio och vilovärk.
• Hudfärg, temperatur, torrhet, fissurer, maceration och ödem.
• Kallus, blödning under kallus, blåsa, nagelskada eller annan preulcerativ förändring.
• Deformitet, begränsad ledrörlighet, prominenta benpartier och Charcot-fot.
• Skor, innersulor och tecken på olämplig passform.
• Skyddssensibilitet och perifer cirkulation.

Undersökning av skyddssensibilitet

Ett 10 g Semmes-Weinstein-monofilament används vinkelrätt mot huden tills det böjer sig. Testa minst tre plantara lokaler per fot, vanligen stortåpulpan samt första och femte metatarsalhuvudet. Undvik kallus och sår. Patienten blundar och anger när beröringen känns. Monofilamentet ska kombineras med minst ett annat neurologiskt test, exempelvis vibrationssinne med 128 Hz stämgaffel, stickkänsel eller akillesreflex.

Förlust av skyddssensibilitet föreligger om patienten inte säkert uppfattar monofilamentet på en eller flera standardiserade lokaler, med bekräftelse genom kompletterande neurologisk undersökning. Testresultatet ska bedömas tillsammans med anamnes och övriga fynd.

IWGDF:s riskkategorier

Riskkategorierna styr kontrollfrekvens men ersätter inte klinisk prioritering. Nytillkommen blåsa, blödning under kallus, hudspricka, rodnad eller svullnad ska bedömas tidigare, oavsett planerat intervall [1,2].

Förebyggande åtgärder

Patienten bör få återkommande, praktiskt inriktad information:

• Inspektera hela foten dagligen, inklusive mellan tårna. Använd spegel eller hjälp av närstående vid nedsatt syn eller rörlighet.
• Gå inte barfota, i strumplästen eller i tunna tofflor.
• Kontrollera skons insida före användning.
• Tvätta och torka fötterna, särskilt mellan tårna.
• Smörj torr hud, men inte mellan tårna.
• Klipp naglar rakt och undvik egenbehandling av liktornar eller kallus med kniv eller keratolytiska plåster.
• Sök vård snabbt vid blåsa, sår, missfärgning, lokal värmeökning eller svullnad.

Preulcerativa förändringar ska behandlas aktivt. Detta omfattar professionell kallusreduktion, behandling av nagelproblem och svampinfektion samt korrigering av skor eller ortoser som orsakar tryck. Personer med måttlig eller hög risk bör erbjudas integrerad fotvård med regelbunden undersökning, medicinsk fotvård, patientutbildning och lämpliga skor [2].

Efter ett plantart sår bör terapeutiska skor och individuellt utprovade inlägg ha dokumenterad tryckavlastande effekt under gång. Följsamheten är avgörande, även inomhus. Systematiskt sammanställd evidens talar för att tryckoptimerade skor, strukturerad utbildning, temperaturövervakning och integrerad fotvård kan minska sårförekomsten eller recidivrisken, men evidenssäkerheten varierar [10].

Daglig temperaturmätning kan övervägas hos motiverade högriskpatienter. I studier mättes minst sex motsvarande punkter på båda fötterna. En temperaturskillnad över 2,2 °C på samma plats under två dagar föranledde minskad gångaktivitet och kontakt med vården. Metaanalys visade en relativ risk för sår på 0,51, 95 procents konfidensintervall 0,31 till 0,84, men evidenssäkerheten var låg [11].

Klinisk bild

Neuropatiskt sår

Det neuropatiska såret är ofta plantart, omgivet av kallus och beläget vid ett område med högt tryck. Foten kan vara varm med palpabla pulsar. Såret kan vara djupt trots ringa smärta. Hyperkeratos, tåkontrakturer och tidigare amputationsdeformitet är vanliga.

Ischemiskt eller neuroischemiskt sår

Ischemiska sår sitter ofta distalt på tårna, längs fotranden eller vid häl och andra tryckpunkter. Foten kan vara sval, blek eller cyanotisk, och huden tunn och hårlös. Nekros och gangrän kan förekomma. Smärta stärker misstanken men kan saknas vid neuropati. Ett neuroischemiskt sår har samtidigt känselnedsättning och cirkulationssvikt.

Infekterat sår

Infektion diagnostiseras kliniskt, inte genom positiv sårodling. Minst två lokala tecken talar för infektion:

• Svullnad eller induration.
• Erytem.
• Lokal ömhet eller smärta.
• Lokal värmeökning.
• Purulent sekretion.

Sekundära tecken är nytillkommen dålig lukt, skör granulationsvävnad, missfärgning, underminerade sårkanter, ökad sekretion och oväntat försämrad glukoskontroll. Dessa fynd är inte ensamma diagnostiska.

Charcot-neuroosteoartropati

Akut Charcot-fot ska misstänkas vid ensidig rodnad, värmeökning och svullnad hos en person med diabetes och neuropati, särskilt när smärtan är mindre än väntat. Pulsarna är ofta palpabla och huden vanligen intakt. Tillståndet kan misstolkas som cellulit, gikt, djup ventrombos eller trauma. Belastning ska avbrytas och foten immobiliseras omedelbart medan diagnostiken fortsätter. Fördröjd behandling kan leda till kollaps av fotvalvet, rocker bottom-deformitet och svårläkta sår [12].

Fynd som kräver akut bedömning

Akut sjukhusbedömning behövs vid:

• Sepsis eller snabb allmänpåverkan.
• Nekrotiserande infektion, gas i vävnad eller snabbt progredierande rodnad.
• Djup abscess, flegmone, kompartmentsyndrom eller omfattande vävnadsnekros.
• Gangrän eller akut extremitetsischemi.
• Infektion i kombination med uttalad ischemi.
• Misstänkt infektion som kräver omedelbar kirurgisk dränering.
• Metabol instabilitet, exempelvis ketoacidos eller uttalad hyperosmolalitet.
• Oförmåga att avlasta eller genomföra nödvändig behandling i hemmet.

Utredning och diagnostik

Initial sårbedömning

Efter rengöring och avlägsnande av lös kallus dokumenteras:

• Lokalisation och antal sår.
• Längd, bredd och beräknad area.
• Djup samt exponering av sena, ledkapsel eller ben.
• Underminering, fistelgångar och nekros.
• Sekretion, lukt och tecken på infektion.
• Omgivande hud och erytemets utbredning.
• Fotpulsar och tecken på ischemi.
• Känsel och deformitet.
• Aktuell avlastning och skor.

Fotografera med måttskala efter samtycke. Upprepa areamätning regelbundet. Utebliven tydlig förbättring efter ungefär fyra veckor med adekvat standardbehandling ska utlösa en strukturerad omprövning av perfusion, infektion, avlastning, diagnos och följsamhet.

För kommunikation rekommenderas SINBAD, som beskriver lokalisation, ischemi, neuropati, bakteriell infektion, area och djup. WIfI kan användas för att bedöma sår, ischemi och fotinfektion, särskilt vid perifer artärsjukdom. Ingen befintlig klassifikation kan ensam förutsäga utfallet hos en enskild patient [13].

Bedömning av perifer artärsjukdom

Palpera arteria dorsalis pedis och tibialis posterior, men använd inte palpabla pulsar för att utesluta sjukdom. Bedöm kapillär återfyllnad, hudtemperatur, färg, vävnadsförlust och anamnes på claudicatio eller vilovärk.

Basal fysiologisk utredning bör omfatta:

• Handhållen Doppler med bedömning av vågform.
• Ankeltryck och ankel-armindex.
• Tåtryck och tå-armindex när det är möjligt.

Perifer artärsjukdom blir mindre sannolik vid trifasiska eller tydligt bifasiska Doppler-signaler, ankel-armindex 0,9 till 1,3 och tå-armindex minst 0,70, men inget enskilt test kan säkert utesluta sjukdomen hos personer med diabetes [5,14].

Duplex, datortomografisk angiografi, magnetisk resonansangiografi eller kateterburen angiografi väljs efter njurfunktion, lokal kompetens och sannolik behandlingsstrategi. Vid fotsår och misstänkt ischemi ska tröskeln för kärlavbildning vara låg. Även måttliga tryckavvikelser kan vara betydelsefulla när ett sår inte förbättras.

Infektionsklassifikation

Erytem under 0,5 cm kan bero på trauma, gikt, akut Charcot-fot, fraktur, trombos eller venös stas och ska inte automatiskt klassificeras som infektion [4].

CRP, leukocyter, SR och eventuellt prokalcitonin kan stödja bedömningen när den kliniska bilden är oklar, men får inte ersätta klinisk diagnostik. En metaanalys fann måttlig diagnostisk träffsäkerhet för CRP och prokalcitonin, men inga universellt tillförlitliga gränsvärden [15].

Mikrobiologisk diagnostik

Odla inte rutinmässigt kliniskt oinfekterade sår. Vid infektion rengörs och debrideras såret innan provtagning. Ta i första hand curettage eller biopsi från djup vävnad. Ytlig pinnodling återspeglar ofta koloniserande flora och har lägre diagnostiskt värde.

Blododling tas vid feber, sepsis eller annan systempåverkan. Tidigare odlingssvar, antibiotikaexponering, sjukhusvistelse och känd kolonisation ska vägas in i empiriskt antibiotikaval. Vid misstänkt osteomyelit är aseptiskt benprov för odling, gärna tillsammans med histopatologi, den mest specifika provtagningen.

Osteomyelit

Misstänk osteomyelit vid:

• Synligt eller palpabelt ben i såret.
• Positivt probe-to-bone-test.
• Djupt, långvarigt eller recidiverande sår över en benutskott.
• Korvformad svullen tå.
• Oförklarad kvarstående inflammation eller sekretion.
• Benförändringar på röntgen.

Probe-to-bone utförs med steril trubbig metallsond efter debridering. Ett hårt, grynigt underlag talar för benkontakt. Testvärdet beror på den kliniska sannolikheten före testet. Kombinationen probe-to-bone och konventionell röntgen hade i en metaanalys sensitivitet 0,94 och specificitet 0,83, men resultatet förutsätter korrekt teknik och relevant specialistpopulation [16].

Konventionell röntgen är förstahandsundersökning och kan samtidigt visa främmande kropp, gas, fraktur eller Charcot-förändringar. Tidig osteomyelit kan dock ha normal röntgen. Vid kvarstående diagnostisk osäkerhet är magnetisk resonanstomografi förstahandsval. Nuklearmedicinsk undersökning kan övervägas när magnetisk resonanstomografi är kontraindicerad eller svårtolkad.

Handläggningsalgoritm

flowchart TD
A["Person med diabetes<br>och nytt fotsår"] --> B["Rengör och debridera<br>bedöm djup, infektion,<br>ischemi och belastning"]
B --> C["Sepsis, gangrän,<br>djup abscess eller<br>akut ischemi?"]
C -->|"Ja"| D["Akut sjukhusbedömning<br>kirurgi, kärlbedömning<br>och antibiotika"]
C -->|"Nej"| E["Klinisk infektion?"]
E -->|"Ja"| F["Djupt vävnadsprov<br>klassificera svårighet<br>starta riktad behandling"]
E -->|"Nej"| G["Ingen antibiotika"]
F --> H["Misstänkt osteomyelit?"]
G --> H
H -->|"Ja"| I["Probe-to-bone, röntgen<br>och vid behov MR<br>överväg benprov"]
H -->|"Nej"| J["Bedöm perfusion med<br>Doppler, ankeltryck<br>och tåtryck"]
I --> J
J --> K["Uttalad ischemi eller<br>otillräcklig läkning?"]
K -->|"Ja"| L["Skyndsam kärlavbildning<br>och ställningstagande<br>till revaskularisering"]
K -->|"Nej"| M["Avlastning, sårbehandling<br>metabol optimering<br>och tät uppföljning"]
L --> M

Differentialdiagnoser

Biopsi bör övervägas vid atypiskt utseende eller utebliven läkning utan rimlig förklaring.

Behandling

Multidisciplinär organisation

Aktiva diabetesrelaterade fotsår bör handläggas av eller i nära samråd med ett multidisciplinärt fotteam. Kärnkompetenserna omfattar diabetesmedicin, sårbehandling, ortopedteknik eller fotterapi, infektionsmedicin, kärlkirurgi, radiologi och fotkirurgi eller ortopedi. Teamet ska samtidigt hantera fyra huvudområden: metabol kontroll, lokal sårbehandling, infektion och kärlsjukdom. I en systematisk översikt rapporterade 31 av 33 observationsstudier minskad frekvens större amputation efter införande av multidisciplinärt team [6].

Avlastning

Avlastning är central behandling, inte ett tillägg till förbandet. För ett neuropatiskt plantart framfots- eller mellanfotssår är en icke avtagbar knähög avlastningsenhet förstahandsval. Den kan utgöras av total contact cast eller en prefabricerad knähög ortos som görs icke avtagbar. Metaanalyser visar bättre läkning med total contact cast än med avtagbar ortos, behandlingssko eller konventionell behandling, även om evidenssäkerheten är begränsad [3,17].

Om en icke avtagbar enhet är kontraindicerad eller inte tolereras används en avtagbar knähög eller ankelhög ortos. Patienten måste instrueras att använda den vid varje belastat steg. Om ortos saknas kan väl anpassad sko kombinerad med filtavlastning användas, men detta är ett sämre alternativ.

Försiktighet eller annan strategi krävs vid uttalad infektion, ischemi, omfattande sekretion, täta behov av inspektion, instabil gång eller hög fallrisk. Häl- och icke plantara sår kräver lokal avlastning utan att skapa nya tryckpunkter.

Om ett plantart framfotssår inte läker trots korrekt icke kirurgisk avlastning kan kirurgisk tryckreduktion övervägas, exempelvis akillesseneförlängning, metatarsalhuvudresektion, artroplastik eller metatarsalosteotomi. Flexortenotomi rekommenderas vid neuropatiskt tåspets- eller plantart tåsår orsakat av flexibel tådeformitet [3].

Lokal sårbehandling

Standardbehandlingen omfattar:

1. Regelbunden skarp debridering av nekros och omgivande kallus.
2. Fuktbalanserat förband anpassat till mängden sekretion.
3. Skydd av sårkanter och omgivande hud.
4. Avlastning.
5. Behandling av infektion och ischemi.
6. Återkommande mätning och dokumentation.

Vid uttalad ischemi ska aggressiv debridering av torr, stabil nekros undvikas tills perfusionen och kärlstrategin har bedömts, om inte infektion kräver omedelbar kirurgi. Förband väljs efter sårstatus, komfort, kostnad och bytesfrekvens. Inget rutinmässigt avancerat förband kompenserar för bristande avlastning, kvarvarande infektion eller obehandlad ischemi.

Topikala antiseptika och antimikrobiella förband ska inte användas slentrianmässigt för att förebygga infektion i ett kliniskt oinfekterat sår. Evidensen för förbättrad läkning är osäker och bygger huvudsakligen på små studier med risk för bias [18].

Negativtrycksbehandling kan övervägas för utvalda postoperativa sår efter debridering eller mindre amputation. En Cochraneöversikt fann låg evidenssäkerhet för ökad andel läkta sår och kortare läkningstid. Rutinmässig användning för alla icke kirurgiska diabetesrelaterade fotsår rekommenderas inte [19].

Om ett kroniskt sår inte förbättras trots flera veckors optimal standardbehandling kan specialiserade tillägg övervägas. IWGDF ger villkorade rekommendationer för vissa produkter, exempelvis sukrosoktasulfatförband, placentaderiverade produkter, autolog leukocyt-, trombocyt- och fibrinplåster, topikal syrgas samt hyperbar syrgas i noggrant utvalda fall. Evidenssäkerheten är överlag låg, och behandlingarna ska aldrig ersätta revaskularisering, avlastning, debridering eller infektionskontroll [20].

Antibiotikabehandling

Kliniskt oinfekterade sår ska inte behandlas med lokala eller systemiska antibiotika. Kolonisation är förväntad och är inte en behandlingsindikation.

Vid lindrig infektion hos en patient utan nylig antibiotikabehandling är empirisk behandling som täcker betahemolytiska streptokocker och Staphylococcus aureus vanligen tillräcklig. Vid måttlig eller svår infektion behövs bredare initial täckning utifrån tidigare odlingar, nylig antibiotikaexponering, vårdmiljö, ischemi, nekros och lokal resistensepidemiologi. Rutinmässig empirisk täckning mot Pseudomonas aeruginosa behövs inte i tempererat klimat utan särskilda riskfaktorer [4].

Exakta preparatval och doser ska följa svenska regionala infektionsrekommendationer, njurfunktion och aktuellt resistensläge. Internationella studier har inte identifierat ett enskilt antibiotikaregim som är överlägset i alla situationer. Ett systematiskt underlag med 16 randomiserade studier visade betydande heterogenitet mellan preparat och populationer [21]. Svensk praxis kan därför avvika från internationella regimer.

Behandlingen smalnas av när adekvata odlingssvar föreligger. Peroral behandling är lämplig när patienten är kliniskt stabil, gastrointestinal absorption fungerar och ett preparat med god biotillgänglighet finns. Intravenös behandling används initialt vid svår infektion, sepsis, osäker absorption eller när lämpligt peroralt alternativ saknas.

I en liten randomiserad studie av icke kirurgiskt behandlad osteomyelit gav sex veckors antibiotika samma remissionsfrekvens som tolv veckor, 12 av 20 jämfört med 14 av 20, men färre gastrointestinala biverkningar [22].

Antibiotika ersätter inte dränering. Brådskande kirurgisk bedömning behövs vid djup abscess, nekros, kompartmentsyndrom, omfattande gangrän eller infektion med svår ischemi.

Kirurgi och osteomyelit

Kirurgin syftar till att dränera var, avlägsna nekrotisk vävnad, kontrollera infektion och bevara så mycket funktionell fot som möjligt. Upprepade begränsade ingrepp kan ibland vara bättre än en primär större amputation, men otillräcklig resektion får inte lämna kvar okontrollerad infektion.

Enbart antibiotikabehandling kan övervägas vid utvald framfotsosteomyelit utan omedelbart behov av dränering, utan uttalad perifer artärsjukdom och utan exponerat ben. Beslutet ska fattas i multidisciplinärt team och följas noggrant.

Större amputation är motiverad när livshotande infektion eller irreversibel vävnadsskada inte kan kontrolleras på annat sätt, eller när en kvarvarande extremitet inte förväntas bli belastningsbar och funktionell. Beslutet ska inkludera kärlbedömning, rehabiliteringspotential och patientens mål.

Revaskularisering

Revaskularisering ska övervägas skyndsamt vid klinisk ischemi och fotsår, särskilt vid låga tryckvärden, gangrän, djup infektion eller utebliven läkning. Målet är direkt blodflöde till minst en fotartär, helst den artär som försörjer sårområdet, när detta är tekniskt möjligt.

Valet mellan endovaskulär och öppen kirurgisk behandling styrs av lesionernas anatomi, tillgänglig ven, samsjuklighet, förväntad överlevnad och lokal kompetens. Det finns inte stöd för att en metod alltid är bäst. Efter revaskularisering fortsätter avlastning, sårbehandling, infektionsterapi och sekundär kardiovaskulär prevention [5,23].

Metabol och allmänmedicinsk behandling

Optimera glukoskontrollen utan att orsaka hypoglykemi. Det saknas randomiserad evidens för att en specifik intensiv glukosstrategi påskyndar läkning av ett aktivt fotsår, men uttalad hyperglykemi försämrar infektionskontroll och är kliniskt olämplig [24]. Behandlingen individualiseras utifrån diabetesform, skörhet, njurfunktion, nutrition och pågående infektion.

Behandla samtidigt:

• Rökning.
• Hypertoni och dyslipidemi.
• Känd aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom.
• Ödem och hjärtsvikt.
• Njursvikt och anemi.
• Smärta.
• Undernäring eller otillräckligt protein- och energiintag.

Patientens förmåga att följa avlastning och förbandsbehandling ska bedömas konkret. Hjälpmedel, hemsjukvård, arbetsanpassning och stöd från närstående kan vara avgörande.

Uppföljning och prognos

Aktiva sår följs vanligen varje vecka eller oftare vid infektion, ischemi, snabb förändring eller komplicerad avlastning. Vid varje besök dokumenteras sårstorlek, djup, sekretion, infektionstecken, nekros, omgivande hud, avlastning och följsamhet. Smärta och cirkulation ska omvärderas, eftersom förändrade symtom kan signalera ischemi, abscess eller Charcot-fot.

Om sårförloppet stagnerar ska följande frågor gås igenom:

1. Är avlastningen tillräcklig och används den vid alla steg?
2. Finns dold infektion eller osteomyelit?
3. Är perfusionen tillräcklig, eller krävs ny kärlavbildning?
4. Finns kvarvarande kallus, nekros, främmande kropp eller djup kavitet?
5. Är diagnosen korrekt, eller behövs biopsi?
6. Finns hyperglykemi, njursvikt, ödem, undernäring eller annan systemisk faktor?
7. Kan patienten praktiskt genomföra behandlingen?

Läkning definieras som fullständig epitelisering utan sekretion. Avlastningen avvecklas gradvis och ersätts med lämpliga terapeutiska skor och inlägg. Patienten placeras därefter vanligen i IWGDF-riskkategori 3 och bör kontrolleras var 1 till 3 månad. Skor och inlägg behöver återkommande utvärdering eftersom fotform, material och gångmönster förändras.

Infektionsremission efter osteomyelit bör bedömas först efter minst sex månaders uppföljning efter avslutad antibiotikabehandling. Kvarstående eller återkommande sår, sekretion, svullnad eller radiologisk progression väcker misstanke om recidiv.

Prognosen avgörs främst av ischemi, infektionens djup, njursvikt, sårstorlek, möjlighet till avlastning och tidigare amputation. Behandlingsmålet är inte enbart slutning av det aktuella såret utan långsiktigt bevarad, sårfri och belastningsbar fot samt minskad kardiovaskulär risk.

Källor

1. Schaper NC m.fl. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37243927
2. Bus SA m.fl. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37302121
3. Bus SA m.fl. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37226568
4. Senneville É m.fl. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis 2023. PMID: 37779457
5. Fitridge R m.fl. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes mellitus and a foot ulcer. J Vasc Surg 2023. PMID: 37724985
6. Musuuza J m.fl. A systematic review of multidisciplinary teams to reduce major amputations for patients with diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2020. PMID: 31676181
7. Zhang P m.fl. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematic review and meta-analysis. Ann Med 2017. PMID: 27585063
8. Brownrigg JR m.fl. The association of ulceration of the foot with cardiovascular and all-cause mortality in patients with diabetes: a meta-analysis. Diabetologia 2012. PMID: 22890823
9. Meshkin DH m.fl. Long-term Mortality After Nontraumatic Major Lower Extremity Amputation: A Systematic Review and Meta-analysis. J Foot Ankle Surg 2021. PMID: 33509714
10. van Netten JJ m.fl. Prevention of foot ulcers in persons with diabetes at risk of ulceration: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37243880
11. Golledge J m.fl. Efficacy of at home monitoring of foot temperature for risk reduction of diabetes-related foot ulcer: A meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev 2022. PMID: 35605998
12. Wukich DK m.fl. Guidelines on the diagnosis and treatment of active Charcot neuro-osteoarthropathy in persons with diabetes mellitus (IWGDF 2023). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37218537
13. Monteiro-Soares M m.fl. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37179483
14. Ozdemir BA m.fl. Systematic review of screening investigations for peripheral arterial disease in patients with diabetes mellitus. Surg Technol Int 2013. PMID: 23975445
15. Sharma H m.fl. The efficacy of inflammatory markers in diagnosing infected diabetic foot ulcers and diabetic foot osteomyelitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One 2022. PMID: 35476639
16. Calvo-Wright MDM m.fl. Is the Combination of Plain X-ray and Probe-to-Bone Test Useful for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2023. PMID: 37629412
17. Elraiyah T m.fl. A systematic review and meta-analysis of off-loading methods for diabetic foot ulcers. J Vasc Surg 2016. PMID: 26804369
18. Dumville JC m.fl. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev 2017. PMID: 28613416
19. Liu Z m.fl. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2018. PMID: 30328611
20. Chen P m.fl. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev 2024. PMID: 37232034
21. Tchero H m.fl. Antibiotic therapy of diabetic foot infections: A systematic review of randomized controlled trials. Wound Repair Regen 2018. PMID: 30099812
22. Tone A m.fl. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care 2015. PMID: 25414157
23. Gornik HL m.fl. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation 2024. PMID: 38743805
24. Fernando ME m.fl. Intensive versus conventional glycaemic control for treating diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2016. PMID: 26758576