Diabetesfotinfektion: antibiotikabehandling

Sammanfattning

Diabetesfotinfektion är en klinisk diagnos. Bakterieväxt från ett sår utan lokala eller systemiska infektionstecken innebär kolonisation och ska inte antibiotikabehandlas. Klassificera infektionen som lindrig, måttlig eller svår enligt IWGDF/IDSA, bedöm samtidigt förekomst av ischemi, abscess, nekros och osteomyelit, och ta djup vävnadsodling efter rengöring och debridering. Svår infektion, metabol instabilitet, kritisk ischemi eller misstänkt djupt slutet infektiöst fokus kräver akut sjukhusvård, intravenösa antibiotika och kirurgisk bedömning [1].

Vid lindrig infektion räcker vanligen peroral behandling riktad mot streptokocker och Staphylococcus aureus. Vid måttlig eller svår infektion behövs bredare initial täckning utifrån tidigare odlingsfynd, antibiotikaexponering, vårdkontakter, lokal resistens och vävnadsskada. Empirisk behandling mot Pseudomonas aeruginosa eller MRSA ska inte ges rutinmässigt utan riskfaktorer. Smalna av behandlingen när representativa odlingssvar föreligger. Antibiotika ersätter inte dränage, debridering, tryckavlastning eller revaskularisering.

Behandla mjukdelsinfektion i regel i 1 till 2 veckor. Efter adekvat debridering av en måttlig eller svår mjukdelsinfektion är omkring 10 dagar ofta tillräckligt vid tydlig klinisk förbättring. Vid kvarstående omfattande infektion eller uttalad ischemi kan upp till 3 till 4 veckor behövas, men utebliven förbättring ska i första hand leda till omvärdering av diagnos, perfusion och behov av kirurgi, inte automatiskt till längre eller bredare antibiotikabehandling. Osteomyelit utan avlägsnande av infekterat ben behandlas vanligen i 6 veckor. Efter mindre amputation med kvarvarande infekterad benmarginal rekommenderas upp till 3 veckor, medan antibiotika kan avslutas direkt eller efter högst 2 till 5 dagar när allt infekterat ben avlägsnats och ingen mjukdelsinfektion återstår [1].

Klinisk avgränsning

Artikeln avser systemisk antibiotikabehandling av infektion i foten hos vuxna med diabetes, inklusive diabetesrelaterad fotosteomyelit. Den omfattar den diagnostik och kirurgiska handläggning som direkt styr antibiotikaval och behandlingstid. Profylax, behandling av rena neuropatiska sår och detaljerad sårbehandling behandlas endast när det påverkar infektionsbehandlingen.

Begreppet diabetesfotinfektion beskriver infektion i mjukdel eller skelett nedanför fotleden hos en person med diabetes. Infektionen uppkommer vanligen genom att mikroorganismer tränger in via ett neuropatiskt eller ischemiskt sår. Systemiska tecken kan saknas trots avancerad infektion.

Klinisk bedömning före antibiotikastart

Diagnosen är klinisk

Diagnostisera infektion genom minst två lokala tecken:

• Svullnad eller induration
• Rodnad
• Lokal värmeökning
• Smärta eller ömhet
• Purulent sekretion

Sekundära fynd som nytillkommen nekros, illaluktande sekretion, skör granulationsvävnad, sårförsämring eller utebliven läkning kan stärka misstanken, men räcker inte ensamma för diagnos. Neuropati, perifer arteriell sjukdom och nedsatt inflammatoriskt svar kan göra tecknen diskreta. Den internationella klassifikationen korrelerar med risk för sjukhusvård, amputation och död [2].

Klassificera svårighetsgraden

SIRS-kriterierna är temperatur över 38 °C eller under 36 °C, puls över 90 per minut, andningsfrekvens över 20 per minut eller PaCO2 under 4,3 kPa, leukocyter över 12 eller under 4 x 10^9/L, eller mer än 10 procent omogna neutrofiler.

Frånvaro av SIRS utesluter inte en extremitetshotande infektion. Djup abscess, flegmone, nekrotiserande infektion, kompartmentsyndrom, gangrän eller uttalad ischemi är akuta tillstånd även hos en afebril patient.

Sjukhusvård och akut kirurgkontakt

Överväg inläggning vid:

• Svår infektion
• Måttlig infektion med betydande samsjuklighet, särskilt perifer arteriell sjukdom
• Snabb progress, omfattande nekros eller gangrän
• Fluktuation, krepitation eller misstänkt djup abscess
• Misstänkt nekrotiserande mjukdelsinfektion
• Hemodynamisk eller metabol instabilitet
• Behov av intravenös behandling, akut diagnostik eller kirurgi
• Oförmåga att avlasta foten eller genomföra behandling i hemmet
• Uteblivet svar på adekvat öppenvårdsbehandling

Akut kirurgisk bedömning behövs vid svår infektion och vid måttlig infektion komplicerad av omfattande gangrän, nekrotiserande infektion, tecken på djup abscess eller uttalad ischemi. Vid infektion och perifer arteriell sjukdom bör kärlkirurgisk bedömning göras skyndsamt. Antibiotika kan kontrollera bakteriell spridning men återställer inte perfusion och steriliserar inte odränerad nekros.

flowchart TD
A["Diabetessår med misstänkt infektion"] --> B["Bedöm lokala tecken,<br>djup, nekros och systempåverkan"]
B -->|"Inga kliniska infektionstecken"| C["Ingen antibiotika<br>Ge sårvård och avlastning"]
B -->|"Lindrig infektion"| D["Djup vävnadsodling när möjlig<br>Peroral smalspektrumbehandling"]
B -->|"Måttlig eller svår infektion"| E["Blodprover, djup odling och röntgen<br>Bedöm ischemi och osteomyelit"]
E --> F["Starta empirisk behandling<br>och kontakta kirurg"]
F --> G["Dränera och debridera<br>Revaskularisera vid behov"]
G --> H["Anpassa till odlingssvar<br>Byt tidigt till peroral behandling"]
H --> I["Avsluta efter klinisk remission<br>enligt infektionens lokalisation"]

Mikrobiologisk diagnostik

Odla rätt material

Ta prov efter att såret rengjorts och nekrotisk vävnad avlägsnats. Djup curettage eller vävnadsbiopsi från infekterad vävnad ger mer tillförlitlig mikrobiologi än en ytlig sårpinne [2]. Ytliga odlingar fångar ofta koloniserande flora och riskerar att leda till onödigt bred behandling.

Vid lindrig, tidigare obehandlad infektion kan empirisk behandling utan odling ibland vara rimlig, men odling är särskilt viktig vid:

• Måttlig eller svår infektion
• Tidigare antibiotikabehandling
• Recidiverande eller kronisk infektion
• Tidigare fynd av resistenta bakterier
• Misstänkt osteomyelit
• Behandlingssvikt

Ta minst två uppsättningar blododlingar före antibiotika vid feber, hypotension, frossa, annan systempåverkan eller svår infektion. Antibiotikastart ska inte fördröjas hos en septisk patient.

Staphylococcus aureus och streptokocker är centrala patogener. Kroniska, djupa, nekrotiska eller tidigare antibiotikabehandlade infektioner är oftare polymikrobiella och kan inkludera gramnegativa tarmbakterier och anaerober. Mikrobiologin varierar geografiskt, och lokal epidemiologi är viktigare än en generell föreställning om att alla diabetesfotinfektioner kräver maximalt bred behandling [3].

Tolka odlingssvaret kliniskt

Behandla inte varje isolerad mikroorganism automatiskt. Hudflora, enterokocker, koagulasnegativa stafylokocker och corynebakterier kan vara patogener i djupa prover men kan också representera kontamination. Bedöm provets kvalitet, växtmängd, fynd i flera separata prov, djup infektion och kliniskt svar.

Molekylära metoder identifierar fler bakterier än konventionell odling, men det är inte visat att rutinmässig användning förbättrar handläggningen [2].

Bedömning av osteomyelit

Misstänk osteomyelit vid synligt eller palpabelt ben, positivt probe-to-bone-test, djupt eller långvarigt sår, sårlokalisation över benutskott, svullen tå, recidiverande infektion eller uteblivet svar på adekvat mjukdelsbehandling.

Initial utredning omfattar:

• Probe-to-bone-test utfört med steril trubbig metallsond
• Slätröntgen av foten
• CRP, SR och leukocyter
• MR vid kvarstående diagnostisk osäkerhet eller behov av anatomisk kartläggning
• Benprov för odling, och om möjligt histopatologi, när resultatet påverkar behandling

Kombinationen probe-to-bone och slätröntgen har i en metaanalys haft sensitivitet 0,94 och specificitet 0,83, men resultaten påverkas starkt av osteomyelitprevalensen och undersökarens erfarenhet [4]. En normal tidig slätröntgen utesluter inte osteomyelit. Upprepa undersökningen efter 2 till 3 veckor eller gör MR om misstanken kvarstår.

CRP, SR och prokalcitonin är stödjande, inte diagnostiska. För osteomyelit var poolad sensitivitet och specificitet omkring 0,70 till 0,77 för dessa markörer, vilket är otillräckligt för att ensamt bekräfta eller utesluta diagnosen [5]. Benbiopsi tagen perkutant genom intakt hud eller intraoperativt är den bästa metoden för etiologisk diagnostik [2].

Antibiotikaval

Grundprinciper

Välj empirisk behandling utifrån:

• Infektionens svårighetsgrad och djup
• Tidigare odlingsfynd
• Antibiotika under föregående månader
• Tidigare sjukhusvård eller vård utomlands
• Lokal resistens
• MRSA- eller ESBL-bärarskap
• Nekros, gangrän eller ischemi
• Njurfunktion, leverfunktion, allergier och interaktioner
• Möjlighet till peroral behandling
• Planerat kirurgiskt ingrepp och provtagning

Randomiserade studier ger inte stöd för att ett visst antibiotikum generellt är överlägset andra korrekt valda regimer. En Cochraneöversikt av 20 studier med 3 791 deltagare fann stor heterogenitet och huvudsakligen låg evidenssäkerhet [6]. Antibiotikaval bör därför styras av spektrum, vävnadspenetration, säkerhet, odlingsfynd och ekologisk påverkan.

Lindrig infektion

Hos en kliniskt stabil patient utan nylig antibiotikabehandling är streptokocker och meticillinkänslig S. aureus de viktigaste målen. Flukloxacillin är ett rimligt förstahandsalternativ när lokal praxis och resistensläge medger det. Amoxicillin med klavulansyra ger bredare täckning och kan övervägas vid mer kroniskt, nekrotiskt eller tidigare behandlat sår.

Vid omedelbar penicillinallergi kan klindamycin övervägas, men resistens hos stafylokocker och streptokocker måste beaktas. Doxycyklin och trimetoprim med sulfametoxazol har osäker aktivitet mot streptokocker och bör inte användas som ensam empirisk behandling när streptokockinfektion är sannolik.

Måttlig eller svår infektion

Starta intravenös behandling vid svår infektion och vid måttlig infektion när patienten är instabil, inte kan ta upp perorala läkemedel eller behöver akut kirurgi. Exempel är cefotaxim plus metronidazol eller piperacillin med tazobaktam. Vid stabil måttlig infektion utan omfattande nekros kan amoxicillin med klavulansyra vara tillräckligt.

Ertapenem och piperacillin med tazobaktam gav likvärdigt gynnsamt tidigt kliniskt svar, 94 respektive 92 procent, i en randomiserad studie av måttlig till svår infektion [7]. Detta motiverar inte rutinmässig karbapenemanvändning. Ertapenem saknar aktivitet mot P. aeruginosa och enterokocker och bör främst reserveras för riktad behandling, exempelvis vid dokumenterad ESBL-producerande Enterobacterales.

MRSA och Pseudomonas

Lägg till MRSA-aktiv behandling vid tidigare MRSA-infektion eller bärarskap, hög lokal MRSA-prevalens eller annan stark epidemiologisk risk. Alternativ är vancomycin eller linezolid, beroende på infektionens svårighetsgrad, njurfunktion, interaktioner och odlingssvar. Linezolid gav jämförbar klinisk effekt med aminopenicillin plus betalaktamashämmare men fler läkemedelsrelaterade biverkningar [8].

Empirisk täckning mot P. aeruginosa behövs vanligen inte i ett tempererat klimat om bakterien inte nyligen isolerats från foten eller patienten har särskilda exponeringar och en måttlig eller svår infektion. Långvarigt fuktiga eller macererade sår, upprepade bredspektrumkurer och tidigare pseudomonasfynd stärker indikationen.

Exempel på vuxendoser

Doserna nedan avser vuxna med normal njur- och leverfunktion. Anpassa efter kroppsvikt, njurfunktion, dialys, allergi, interaktioner och lokalt resistensläge. Svensk regional praxis och tillgängliga preparat kan avvika från internationella studieregimer. Följ lokala infektionsrekommendationer och aktuell produktinformation.

Moxifloxacin har i en randomiserad studie gett liknande klinisk utläkning som piperacillin med tazobaktam följt av amoxicillin med klavulansyra [9]. Fluorokinoloner bör ändå användas restriktivt på grund av resistensselektion, senbiverkningar, neuropati, dysglykemi, QT-förlängning och risk för aortakomplikationer.

Övergång till peroral behandling

Intravenös behandling behöver inte fortsätta enbart för att infektionen initialt varit svår. Byt till ett biotillgängligt peroralt preparat när patienten är cirkulatoriskt stabil, kan absorbera läkemedel, infektionen förbättras, nödvändig kirurgi är genomförd och ett lämpligt preparat finns utifrån odlingssvar.

I en randomiserad studie av debriderad måttlig eller svår mjukdelsinfektion var medianen för intravenös behandling endast en dag, varefter huvuddelen gavs peroralt [10]. Även vid osteomyelit kan väl valda perorala preparat användas. Det finns inte stöd för rutinmässigt flera veckors intravenös behandling efter att kirurgisk kontroll uppnåtts [11].

Behandlingstid

Mjukdelsinfektion

Behandla normalt i 1 till 2 veckor. Avsluta när kliniska infektionstecken har gått tillbaka, inte när själva såret har läkt. Ett neuropatiskt eller ischemiskt sår kan kräva veckor eller månader för läkning utan att infektion kvarstår.

Efter kirurgisk debridering av måttlig eller svår mjukdelsinfektion gav 10 dagars behandling remission hos 77 procent jämfört med 71 procent efter 20 dagar i en randomiserad pilotstudie. Skillnaden var inte statistiskt signifikant [10]. Vid långsam men tydlig förbättring, omfattande vävnadsskada eller svår perifer arteriell sjukdom kan behandlingen förlängas till 3 eller högst 4 veckor.

Om infektionen inte tydligt förbättrats inom 48 till 72 timmar, bedöm:

• Odränerad abscess eller nekrotisk vävnad
• Felaktigt uppskattad infektionsutbredning
• Osteomyelit eller septisk artrit
• Otillräcklig perfusion
• Resistens eller inadekvat antibiotikaexponering
• Bristande följsamhet eller gastrointestinal absorption
• Alternativ diagnos, exempelvis Charcotfot, gikt eller venös stas

Osteomyelit

Vid icke-kirurgiskt behandlad osteomyelit gav 6 veckor samma remission som 12 veckor, 60 respektive 70 procent, men färre gastrointestinala biverkningar, 15 respektive 45 procent [12]. Efter kirurgisk debridering gav 3 veckor liknande remission som 6 veckor, 84 respektive 73 procent, i en mindre randomiserad studie [13]. Resultaten motiverar kortare behandling hos noggrant utvalda patienter men inte generell förkortning till 3 veckor när infekterat ben lämnats helt obehandlat kirurgiskt.

En kohort med 482 amputerade infektionsepisoder visade ingen minskad behandlingssvikt av fortsatt antibiotika efter amputation med fria marginaler. En fjärdedel avslutade antibiotika omedelbart [14]. Kvarvarande osteomyelit i resektionsranden har däremot i en annan kohort varit associerad med mer proximal amputation, 44 procent jämfört med 15 procent vid negativa marginaler [15]. Nyare data är mindre entydiga, vilket understryker att marginalprov, vävnadsperfusion och kirurgisk radikalitet måste tolkas tillsammans [16].

Icke-antibiotiska åtgärder

Antibiotika är endast en del av behandlingen. Säkerställ samtidigt:

• Kirurgiskt dränage av abscesser
• Debridering av nekrotisk och devitaliserad vävnad
• Tryckavlastning
• Kärlutredning och revaskularisering när indicerat
• Optimerad glukoskontroll, nutrition och vätskebalans
• Lämplig lokal sårbehandling
• Rökstopp och korrigering av behandlingsbar samsjuklighet

Systemiska antibiotika ska inte ges för att påskynda läkning av ett kliniskt oinfekterat sår. Inte heller ska antibiotika fortsätta tills såret slutits.

Topikala antibiotika, silverpreparat och antiseptiska förband ersätter inte systemisk behandling vid djup infektion. Evidensen för topikala antimikrobiella medel är låg eller mycket låg och visar inte säkert bättre infektionsutläkning [17]. Rutinmässigt G-CSF rekommenderas inte. En Cochraneöversikt fann ingen säker förbättring av infektionsutläkning eller sårläkning, trots möjliga effekter på kirurgiska ingrepp i små studier [18].

Uppföljning och behandlingsmål

Följ patienten kliniskt inom några dagar efter behandlingsstart, tidigare vid svår infektion. Dokumentera rodnadens utbredning, sekretion, nekros, sårdjup, tecken på abscess, smärta, temperatur, cirkulation och metabol kontroll. CRP kan användas som kompletterande trendmarkör vid måttlig eller svår infektion, men normalisering krävs inte innan antibiotika avslutas.

Tecken på framgång är minskad rodnad, svullnad, värme, sekretion och systempåverkan samt frånvaro av nytillkommen nekros. Sårets storlek är ett långsammare utfall och ska inte ensamt styra antibiotikatiden.

Vid osteomyelit bedöms remission först efter längre uppföljning, lämpligen minst 6 månader efter avslutad antibiotika. Följ sårstatus, nytillkomna infektionstecken och behov av ny kirurgi. Rutinmässig kontroll-MR rekommenderas inte hos kliniskt förbättrad patient eftersom benmärgsförändringar kan kvarstå trots utläkt infektion.

Recidiv kan bero på kvarvarande infektion, men också på ett nytt sår, fortsatt tryck, deformitet eller progressiv ischemi. Ny infektion ska därför odlas på nytt och inte automatiskt behandlas som ett mikrobiologiskt återfall.

Antibiotikastyrning i praktiken

En strukturerad antibiotikaplan bör dokumentera:

1. Infektionens IWGDF/IDSA-grad.
2. Misstanke om osteomyelit.
3. Tagna odlingar och deras kvalitet.
4. Vald empirisk täckning och skälet till eventuell MRSA- eller pseudomonastäckning.
5. Plan för kirurgi och cirkulationsbedömning.
6. Tidpunkt för omprövning, vanligen inom 48 till 72 timmar.
7. Planerad övergång till peroral behandling.
8. Förväntat slutdatum.

Avsluta eller smalna av onödiga komponenter när odlingssvar föreligger. Ett odlingsfynd av känslig S. aureus och streptokocker motiverar exempelvis inte fortsatt piperacillin med tazobaktam. Fortsatt feber eller stigande CRP efter kirurgi kräver förnyad fokusbedömning. Att enbart lägga till fler antibiotika utan att söka odränerat fokus eller ischemi är sällan en framgångsrik strategi.

Källor

1. Senneville É m.fl. IWGDF/IDSA Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Diabetes-related Foot Infections (IWGDF/IDSA 2023). Clinical Infectious Diseases 2023. PMID: 37779457
2. Senneville É m.fl. Diagnosis of infection in the foot of patients with diabetes: A systematic review. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2024. PMID: 37715722
3. Hawkins BK m.fl. Diabetic foot infections: A microbiologic review. Foot 2022. PMID: 35468387
4. Calvo-Wright MDM m.fl. Is the Combination of Plain X-ray and Probe-to-Bone Test Useful for Diagnosing Diabetic Foot Osteomyelitis? A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine 2023. PMID: 37629412
5. Ansert EA m.fl. Update of biomarkers to diagnose diabetic foot osteomyelitis: A meta-analysis and systematic review. Wound Repair and Regeneration 2024. PMID: 38566503
6. Selva Olid A m.fl. Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015. PMID: 26337865
7. Lipsky BA m.fl. Ertapenem versus piperacillin/tazobactam for diabetic foot infections (SIDESTEP): prospective, randomised, controlled, double-blinded, multicentre trial. Lancet 2005. PMID: 16291062
8. Lipsky BA m.fl. Treating foot infections in diabetic patients: a randomized, multicenter, open-label trial of linezolid versus ampicillin-sulbactam/amoxicillin-clavulanate. Clinical Infectious Diseases 2004. PMID: 14679443
9. Schaper NC m.fl. Efficacy and safety of IV/PO moxifloxacin and IV piperacillin/tazobactam followed by PO amoxicillin/clavulanic acid in the treatment of diabetic foot infections: results of the RELIEF study. Infection 2013. PMID: 23180507
10. Pham TT m.fl. Moderate to Severe Soft Tissue Diabetic Foot Infections: A Randomized, Controlled, Pilot Trial of Post-debridement Antibiotic Treatment for 10 versus 20 days. Annals of Surgery 2022. PMID: 35623048
11. Maurer SM m.fl. Short and oral antimicrobial therapy for diabetic foot infection: a narrative review of current knowledge. Journal of Bone and Joint Infection 2022. PMID: 35415069
12. Tone A m.fl. Six-week versus twelve-week antibiotic therapy for nonsurgically treated diabetic foot osteomyelitis: a multicenter open-label controlled randomized study. Diabetes Care 2015. PMID: 25414157
13. Gariani K m.fl. Three Weeks Versus Six Weeks of Antibiotic Therapy for Diabetic Foot Osteomyelitis: A Prospective, Randomized, Noninferiority Pilot Trial. Clinical Infectious Diseases 2021. PMID: 33242083
14. Rossel A m.fl. Stopping antibiotics after surgical amputation in diabetic foot and ankle infections: A daily practice cohort. Endocrinology, Diabetes and Metabolism 2019. PMID: 31008367
15. Kowalski TJ m.fl. The effect of residual osteomyelitis at the resection margin in patients with surgically treated diabetic foot infection. Journal of Foot and Ankle Surgery 2011. PMID: 21354001
16. Lavery LA m.fl. Does complete resection of infected bone improve clinical outcomes in patients with diabetic foot osteomyelitis? International Wound Journal 2024. PMID: 39375181
17. Dumville JC m.fl. Topical antimicrobial agents for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017. PMID: 28613416
18. Cruciani M m.fl. Granulocyte-colony stimulating factors as adjunctive therapy for diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. PMID: 23955465