AKIN-klassifikation för akut njurskada

Klinisk bakgrund

AKIN-klassifikation för akut njurskada togs fram för att skapa en enhetlig definition och stadieindelning av akut njurskada (AKI), ett tillstånd som länge saknade vedertagna diagnostiska kriterier och där olika studier använde skilda trösklar för kreatinin och urinproduktion. Föregångaren RIFLE-klassifikationen (2004) var ett första steg, men data som visade att även små kreatininökningar, i storleksordningen 0,3 mg/dL (26 µmol/L), var associerade med ökad mortalitet föranledde en revidering [1]. AKIN-klassifikationen införde därför ett absolut kreatininkriterium för stadium 1, begränsade diagnostikfönstret till 48 timmar och klassificerade alla patienter som påbörjar njurersättningsbehandling som stadium 3 oavsett övriga värden [1].

Instrumentet tjänar två beslut: att avgöra om en patient har AKI alls, och att stadieindela skadans svårighetsgrad för prognostik och val av övervakningsnivå. Beslutet är svårt utan ett strukturerat kriterium eftersom kreatinin är en sen och olinjär markör för glomerulär filtration, och urinproduktion påverkas av volymstatus, diuretika och obstruktion.

Beräkning av AKIN

AKIN bygger på två variabler: förändring i serumkreatinin relativt baseline-kreatinin samt urinproduktion. Diagnos kräver att förändringen sker inom 48 timmar. Stadieindelningen sker enligt det högsta uppfyllda kriteriet:

$$\text{Stadium 1: } S_{Kr} \times 1{,}5\text{--}1{,}99 \text{ eller } \Delta S_{Kr} \geq 0{,}3 \text{ mg/dL, eller UO} < 0{,}5 \text{ mL/kg/h i } > 6 \text{ h}$$

$$\text{Stadium 2: } S_{Kr} \times 2\text{--}2{,}99 \text{, eller UO} < 0{,}5 \text{ mL/kg/h i } > 12 \text{ h}$$

$$\text{Stadium 3: } S_{Kr} \times \geq 3 \text{, eller } S_{Kr} \geq 4{,}0 \text{ mg/dL med akut ökning } \geq 0{,}5 \text{, eller UO} < 0{,}3 \text{ mL/kg/h i } \geq 24 \text{ h / anuri } \geq 12 \text{ h, eller pågående RRT}$$

där $S_{Kr}$ är aktuellt serumkreatinin, $\Delta S_{Kr}$ är absolut ökning från baseline, UO är urinproduktion och RRT är njurersättningsbehandling. Slutstadium är det högsta uppfyllda kriteriet oavsett om det kommer från kreatinin- eller urinproduktionskriteriet.

Härledningen är en konsensusrapport från Acute Kidney Injury Network, framtagen vid en konferens i Amsterdam i september 2005 med representanter för intensivvård- och nefrologisällskap [1]. Den är inte härledd ur en specifik patientkohort utan bygger på en modifiering av RIFLE-kriterierna med stöd av epidemiologiska data som visade att små kreatininökningar var associerade med ogynnsamma utfall. Konsensusgruppen noterade uttryckligen att kriterierna behövde valideras i framtida studier [1].

Tolkning i praktiken

Ett viktigt principiellt ställningstagande i AKIN är att njurersättningsbehandling inte är ett självständigt stadium utan ett utfall som placerar patienten i stadium 3 [1]. Detta innebär att en patient som startar dialys per definition har stadium 3, oavsett hur måttlig kreatininökningen är.

Validering och prestanda

Flera externa valideringsstudier har jämfört AKIN med RIFLE och den senare KDIGO-klassifikationen (2012).

I en tysk single-center-studie på en allmän intensivvårdsavdelning med 321 patienter klassificerade AKIN och RIFLE 86,8 procent av patienterna i konkordanta svårighetsgrader [2]. AKIN identifierade fler patienter med AKI än RIFLE (38,6 procent respektive 32,4 procent), främst genom det absoluta kreatininkriteriet för stadium 1. AUC för prediktion av 28-dagarsmortalitet var 0,73 för AKIN jämfört med 0,71 för RIFLE, medan oklassificerat maximalt serumkreatinin presterade minst lika bra med AUC 0,76 [2]. För prediktion av behov av njurersättningsbehandling var AUC 0,83 för både AKIN och RIFLE [2].

I en stor japansk retrospektiv studie på 49 518 sjukhusinläggningar fann Fujii m.fl. att AKIN identifierade betydligt färre patienter än både RIFLE och KDIGO: endast 4,8 procent med AKIN jämfört med 11,0 procent med RIFLE och 11,6 procent med KDIGO [3]. Diskriminationen för sjukhusmortalitet var signifikant sämre för AKIN (AUC 0,69) än för RIFLE (AUC 0,77, P<0,001) och KDIGO (AUC 0,78, P<0,001) [3]. Den lägre incidensen förklaras av AKIN:s 48-timmarsfönster, som utesluter patienter med långsammare kreatininökning som RIFLE och KDIGO fångar inom sitt 7-dagarsfönster.

I en prospektiv multicenterstudie på 3 107 intensivvårdspatienter vid 30 IVA i Peking fann Luo m.fl. att AKIN identifierade AKI hos 38,4 procent av patienterna, jämfört med 46,9 procent för RIFLE och 51,0 procent för KDIGO [4]. AUC för sjukhusmortalitet var 0,746 för AKIN, 0,738 för RIFLE och 0,757 för KDIGO, utan signifikant skillnad mellan AKIN och KDIGO (P=0,38) [4]. De 391 patienter som KDIGO identifierade men AKIN missade hade dock signifikant högre mortalitet än patienter utan AKI, vilket indikerar att AKIN:s 48-timmarsrestriktion leder till falskt negativa klassificeringar med klinisk relevans [4].

Sammanfattningsvis presterar AKIN jämförbart med KDIGO på intensivvårdspatienter, men sämre på en generell sjukhuspopulation där den lägre sensitiviteten blir mer framträdande.

Begränsningar

48-timmarsfönstret är den enskilt viktigaste begränsningen. AKIN kräver att förändringen sker inom 48 timmar, vilket utesluter patienter med progressiv kreatininökning över längre tid. Detta är den primära orsaken till att AKIN identifierar färre patienter än KDIGO, som tillåter en 1,5-faldig ökning inom 7 dagar [3, 4]. Patienter som missas av AKIN men fångas av KDIGO har påvisat högre mortalitet [4].

Baseline-kreatinin måste vara känt. Saknas det rekommenderar AKIN att normal njurfunktion antas, vilket leder till två systematiska fel: patienter med okänd kronisk njursjukdom kan felklassificeras som AKI (typ I-fel), och patienter med lågt baseline-kreatinin kan missa AKI-diagnos (typ II-fel) [2]. I en intensivvårdspopulation där baseline ofta saknas är detta ett betydande problem.

Urinproduktionskriteriet är känsligt för volymstatus, diuretika och obstruktion. Minoriteten av konsensusgruppen ifrågasatte redan vid härledningen om en urinproduktion under 0,5 mL/kg/h under sex timmar är specifik nog för att säkert diagnostisera AKI [1]. Dessutom är timvis urinmätning inte rutin utanför intensivvårdsavdelningar, vilket begränsar användbarheten på vanliga vårdavdelningar.

AKIN gäller inte för patienter med kronisk dialys eller njurtransplanterade patienter, och kriterierna har inte validerats för barn. Konsensusgruppen noterade också att kriteriet med absolut ökning på 0,3 mg/dL behöver valideras särskilt för patienter med preexisterande kronisk njursjukdom, där en liknande absolut ökning från en redan förhöjd baseline kan ha annan prognostisk betydelse [1].

KDIGO har i stort sett ersatt AKIN i klinisk praxis sedan 2012. KDIGO kombinerar styrkan från både RIFLE och AKIN, tillåter både 48-timmars- och 7-dagarsfönster, och har visat bättre eller likvärdig prestanda i samtliga jämförande studier [3, 4]. AKIN behåller dock sitt värde som ett konceptuellt ramverk och som referens i äldre litteratur.

Källor

1. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, m.fl. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11(2):R31. PMID: 17331245
2. Huber W, Schneider J, Lahmer T, m.fl. Validation of RIFLE, AKIN, and a modified AKIN definition ("backward classification") of acute kidney injury in a general ICU: Analysis of a 1-year period. Medicine (Baltimore) 2018;97(38):e12465. PMID: 30235738
3. Fujii T, Uchino S, Takinami M, m.fl. Validation of the Kidney Disease Improving Global Outcomes criteria for AKI and comparison of three criteria in hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol 2014;9(5):848–854. PMID: 24578334
4. Luo X, Jiang L, Du B, m.fl. A comparison of different diagnostic criteria of acute kidney injury in critically ill patients. Crit Care 2014;18(4):R144. PMID: 25005361