Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) för VAP

Klinisk bakgrund

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är en av de vanligaste nosokomiala infektionerna på intensivvårdsavdelningar och drabbar ungefär en fjärdedel av patienter som ventileras mekaniskt längre än 48 timmar [3]. Diagnosen är svår att ställa med säkerhet vid sängen: feber, leukocytos och purulent trakealsekret är ospecifika och förekommer vid flera tillstånd på IVA, och thoraxröntgen hos den intuberade patienten är ofta svårtolkad på grund av artefakter, atelektaser och överliggande hjärtsvikt eller ARDS. Samtidigt är konsekvenserna av både över- och underbehandling allvarliga. Försenad eller otillräcklig antibiotikabehandling öcker mortaliteten, medan bred empirisk behandling utan verklig pneumoni driver fram antimikrobiell resistens.

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) konstruerades för att samla de kliniska, radiologiska och mikrobiologiska variabler som redan används vid sängen till en samlad poäng, och därmed minska subjektiviteten i bedömningen. Poängen är inte avsedd att ersätta klinisk omdöme eller mikrobiologisk diagnostik, utan att fungera som ett strukturerat stöd för att väga samman fynd som annars bedöms var för sig.

Beräkning av Clinical Pulmonary Infection Score

CPIS beräknas som summan av sju variabler, var och en poängsatt 0 till 2:

$$\text{CPIS} = T + L + S + O + R + P + C$$

där:

• $T$ = Temperatur (0: 36,5–38,4 °C; 1: 38,5–38,9 °C; 2: $\geq$39 eller $\leq$36 °C)
• $L$ = Blodleukocyter per mm³ (0: 4000–11000; 1: <4000 eller >11000; 2: <4000 eller >11000 plus stavkärniga $\geq$50%)
• $S$ = Trakealsekret (0: frånvarande/obetydligt; 1: rikligt, icke-purulent; 2: rikligt och purulent)
• $O$ = Oxygenering, PaO₂/FiO₂ (0: >240 eller ARDS föreligger; 2: $\leq$240 och inget ARDS)
• $R$ = Lungröntgen (0: inget infiltrat; 1: diffust eller fläckvis infiltrat; 2: lokaliserat infiltrat)
• $P$ = Progression av infiltrat (0: ingen progression; 2: progression med hjärtsvikt och ARDS uteslutet)
• $C$ = Odling av trakealaspirat (0: ingen eller ringa växt; 1: måttlig eller riklig växt; 2: måttlig/riklig växt plus samma organism vid Gramfärgning)

Maximal poäng är 12. En totalsumma >6 talar för VAP.

Härledningskohorten utgjordes av 28 patienter på medicinsk intensivvård vid University Hospital of Geneva som krävde förlängd mekanisk ventilation och hade hög risk att utveckla pneumoni [1]. Pugin m.fl. definierade den kliniska poängen för att korrelera den mot kvantitativ bakteriologi i bronchoalveolärt lavage (BAL), med bakteriellt index (BI) som referens. Korrelationen mellan CPIS och kvantitativ odling var stark (r = 0,84 för bronkoskopiskt BAL, r = 0,76 för blindkateter-BAL) [1]. Det var alltså korrelationen med mikrobiologisk burden, inte en oberoende klinisk referensstandard, som låg till grund för poängens konstruktion.

Tolkning i praktiken

Tröskeln >6 är den som ursprungligen föreslogs av Pugin m.fl. och som har använts i flera studier som beslutsstöd för att avbryta empirisk antibiotikabehandling hos patienter med låg poäng [1]. I en retrospektiv analys av två oberoende kohorter fann Gaudet m.fl. att en högre tröskel, CPIS $\geq$7, gav bäst diskrimination mellan ventilatorassocierad trakeobronkit (VAT) och VAP enligt Youden-index, med hög specificitet (cirka 89%) men låg sensitivitet (45–51%) [3]. Det innebär att en poäng över 6–7 är ett ganska specifikt men inte särskilt sensitivt stöd för diagnosen: ett högt värde stärker misstanken, men ett lågt värde utesluter inte VAP.

Ett viktigt praktiskt förhållande är att variablerna för röntgenologisk progression och odling av trakealaspirat kräver upprepade data. Den fullständiga CPIS kan därför vanligen inte beräknas förrän vid 48–72 timmar efter klinisk misstanke, eftersom man behöver en andra thoraxröntgen och ett odlingssvar. En förenklad version av CPIS utan odlingsdata har föreslagits för tidigare bedömning, men den har inte visat bättre diagnostisk prestanda [3].

Validering och prestanda

Fàbregas m.fl. validerade CPIS mot en ovanligt robust referensstandard: omedelbara postmortem lungbiopsier med histopatologi och kvantitativ odling från 25 avlidna mekaniskt ventilerade patienter [2]. I denna studie hade CPIS en sensitivitet på 77% och en specificitet på endast 42% för VAP definierad som samtidig histologisk pneumoni och positiv lungodling. CPIS var inte överlägset konventionella kliniska kriterier (nytt infiltrat på thoraxröntgen plus två av tre: leukocytos, purulent sekret, feber), som gav sensitivitet 69% och specificitet 75% [2]. Den låga specificiteten är anmärkningsvärd: nära hälften av patienterna utan histologisk pneumoni fick en CPIS som ändå talade för VAP.

Gaudet m.fl. analyserade CPIS förmåga att skilja VAP från VAT i två oberoende kohorter: en multinationell derivationskohort (TAVeM-databasen, 320 VAT och 369 VAP) och en validationskohort från ett enda centrum i Lille (70 VAT och 139 VAP) [3]. AUC för ROC-kurvan var 0,76 (95% KI 0,72–0,79) i derivationskohorten och 0,67 (95% KI 0,60–0,75) i validationskohorten. Vid tröskeln $\geq$7 var specificiteten hög i båda kohorterna (0,88 respektive 0,89) och positivt prediktivt värde 0,83, men sensitiviteten var låg (0,51 respektive 0,45) [3]. Negativt prediktivt värde var måttligt, vilket bekräftar att CPIS är bättre på att bekräfta än att utesluta VAP.

En systematisk översikt och metaanalys av prognostiska modeller för mortalitet vid VAP inkluderade fyra studier av CPIS (n = 303) och fann en poolad AUC på 0,64 (95% KI 0,55–0,72) för förutsägelse av död, vilket var den lägsta bland sju utvärderade modeller [4]. CPIS är alltså primärt ett diagnostiskt, inte ett prognostiskt, instrument.

I en pediatrisk kohort (108 barn med misstänkt VAP, varav 51 bekräftade) hade CPIS ensamt en AUC på 0,61, vilket är nära slumpnivå [5]. Tillägget av prokalcitonin och lungultraljud (CPIS-PLUS) öckade AUC till 0,86, vilket illustrerar att CPIS i sin ursprungliga form har begränsad prestanda hos barn [5].

Begränsningar

CPIS gäller endast mekaniskt ventilerade patienter och är inte validerat för patienter med spontanandning eller för samhällsförvärvad pneumoni. Det har heller inte validerats hos immunosupprimerade patienter, där radiologiska och mikrobiologiska fynd kan avvika markant från den population där poängen härleddes.

Flera av variablerna är oprecisa och subjektiva. Bedömningen av trakealsekrets mängd och karaktär (purulent eller inte) är bedömarberoende. Thoraxröntgen hos intensivvårdspatienter är ofta svårtolkad, och variabeln för progression kräver att hjärtsvikt och ARDS kan uteslutas, vilket i sig är en klinisk bedömning av osäker karaktär. Leukocytos och feber är ospecifika och påverkas av många andra processer på IVA, inklusive systemisk inflammation, blodtransfusion och läkemedelsreaktioner.

Den låga specificiteten i postmortemvalideringen (42%) innebär en konkret risk för överdiagnostik och onödig antibiotikabehandling om CPIS används som ensamt beslutsunderlag [2]. Den låga sensitiviteten i VAT/VAP-studierna (45–51%) innebär å andra sidan att VAP inte kan uteslutas med en låg poäng [3]. CPIS bör därför alltid tolkas tillsammans med mikrobiologiska data och den samlade kliniska bilden.

Förenklade varianter av CPIS, där odlingsdata utelämnas, har använts i kliniska studier och i antibiotikastyrningsprogram. Dessa varianter är inte identiska med den ursprungliga poängen och bör inte tolkas med samma trösklar utan att deras specifika prestanda i den aktuella populationen beaktas.

Källor

1. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic "blind" bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991;143(5 Pt 1):1121-9. PMID: 2024824
2. Fàbregas N, Ewig S, Torres A, El-Ebiary M, Ramirez J, de la Bellacasa JP, Bauer T, Cabello H. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies. Thorax. 1999;54(10):867-873. PMID: 10491448
3. Gaudet A, Martin-Loeches I, Povoa P, Rodriguez A, Salluh J, Duhamel A, Nseir S, TAVeM study group. Accuracy of the clinical pulmonary infection score to differentiate ventilator-associated tracheobronchitis from ventilator-associated pneumonia. Ann Intensive Care. 2020;10(1):101. PMID: 32748025
4. Larsson J, Itenov TS, Bestle MH. Risk prediction models for mortality in patients with ventilator-associated pneumonia: A systematic review and meta-analysis. J Crit Care. 2017;37:112-118. PMID: 27676171
5. Becerra-Hervás J, Guitart C, Covas A, Bobillo-Pérez S, Rodríguez-Fanjul J, Carrasco-Jordan JL, Cambra Lasaosa FJ, Jordan I, Balaguer M. The Clinical Pulmonary Infection Score Combined with Procalcitonin and Lung Ultrasound (CPIS-PLUS), a Good Tool for Ventilator Associated Pneumonia Early Diagnosis in Pediatrics. Children (Basel). 2024;11(5):592. PMID: 38790587