Ankeltrycksindex (ABI)

Ankeltrycksindex är den billigaste och mest tillgängliga metoden att objektivt påvisa perifer artärsjukdom, och den behövs oftare än den används — inte bara vid claudicatio, utan före varje kompressionsbehandling av bensår och som riskmarkör vid diabetes och känd aterosklerotisk sjukdom. Ett ABI ≤ 0,90 är diagnostiskt för perifer artärsjukdom och innebär samtidigt kraftigt förhöjd risk för hjärtinfarkt och stroke.

Indikationer

• Claudicatio intermittens, vilovärk i fot eller ben, eller icke-läkande sår distalt.
• Före kompressionsbehandling av bensår — kompression vid arteriell insufficiens kan orsaka nekros.
• Screening vid diabetes med duration > 10 år, eller vid diabetes och ålder > 50 år.
• Riskvärdering vid känd kranskärls- eller cerebrovaskulär sjukdom.
• Uppföljning efter kärlkirurgi eller endovaskulär intervention.
• Bedömning av läkningspotential hos sår och inför amputationsnivå.

Kontraindikationer

Absoluta kontraindikationer saknas. Avstå eller modifiera vid:

• Djup ventrombos i benet — manschettkompression bör undvikas i akutskedet.
• Nyligen opererat, gipsat eller kraftigt sårskadat ben där manschetten inte kan appliceras. Lägg då manschetten över ett skyddande förband eller mät på tå i stället.
• Uttalad smärta som gör att patienten inte tolererar kompression.

Förberedelser och utrustning

Utrustning: handhållen dopplerpenna 5–10 MHz, ultraljudsgel, blodtrycksmanschett i korrekt storlek (bredden ska motsvara cirka 40 % av extremitetens omkrets), manuell manometer, plastfilm eller förband som skydd vid sår, samt vid behov fotopletysmograf och tåmanschett.

Förberedelse:

• Patienten ska ha vilat liggande i minst 10 minuter i ett rum med behaglig temperatur — kall fot ger falskt låga tryck.
• Ingen rökning eller kaffe den senaste timmen.
• Ta av strumpor och eventuella kompressionsstrumpor.
• Undvik att mäta armtryck på sidan med dialysfistel, lymfödem efter axillutrymning eller nyligen inlagd venport.

Genomförande

1. Armtryck. Lägg manschetten på överarmen. Lokalisera brachialissignalen i armvecket med dopplerpennan i 45–60° vinkel mot huden. Pumpa upp till 20 mmHg över den punkt där signalen försvinner, släpp långsamt (2 mmHg/s) och notera trycket när signalen återkommer. Upprepa på andra armen.
2. Ankeltryck. Lägg manschetten strax ovanför malleolerna, med nedre kanten cirka 2 cm ovanför malleolspetsen.
3. A. dorsalis pedis — signalen söks på fotryggen lateralt om extensor hallucis longus-senan. Mät på samma sätt som på armen.
4. A. tibialis posterior — bakom mediala malleolen. Mät.
5. Upprepa på andra benet. Vid tveksam eller gränsvärdig signal kan även a. fibularis sökas anteriort om laterala malleolen.

Beräkning: för varje ben divideras det högsta av dorsalis pedis- och tibialis posterior-trycket med det högsta armtrycket av de två armarna. Vardera benet får sitt eget index.

ABI = högsta ankeltryck på benet ÷ högsta armtrycket av båda armarna

Tolkning

flowchart TD
  A[ABI uträknat för respektive ben] --> B{Index över 1,40 eller osammantryckbar signal?}
  B -- Ja --> C[Mediaskleros: värdet går inte att tolka]
  C --> D[Mät tåtryck och tåtrycksindex]
  D --> E{Tåtrycksindex minst 0,70?}
  E -- Ja --> F[Perifer artärsjukdom osannolik]
  E -- Nej --> G[Perifer artärsjukdom föreligger trots högt ABI]
  B -- Nej --> H{Index}
  H -- Minst 1,00 --> I[Normalt: arbets-ABI vid typisk claudicatio]
  H -- 0,91 till 0,99 --> J[Gränsvärde: arbets-ABI eller uppföljning]
  H -- 0,41 till 0,90 --> K[Perifer artärsjukdom: sekundärprevention och gångträning]
  H -- Högst 0,40 --> L[Svår ischemi: skyndsam kärlkirurgisk bedömning]

Arbets-ABI. Vid normalt eller gränsvärdigt vilo-ABI men typisk claudicatio mäts ankeltrycket direkt efter gång på rullband eller efter upprepade tåhävningar. Ett fall på ≥ 20 % efter belastning bekräftar perifer artärsjukdom.

Tåtrycksindex (TBI). Digitalartärerna förkalkas sällan, vilket gör tåtryck till metoden vid diabetes och njursvikt. Normalt TBI är ≥ 0,70. Tåtryck < 30 mmHg talar för dålig läkningspotential; > 60 mmHg för god.

Segmentella tryck längs låret och vaden lokaliserar hindret till aortoiliakal, femoropopliteal eller kruralnivå, och görs på kärllaboratorium.

Komplikationer

Undersökningen är i praktiken riskfri. Enstaka patienter upplever obehag av manschetten, och vid uttalad ischemi kan kompressionen göra ont. Hos patient med sår ska manschetten läggas över ett rent skydd för att undvika kontamination.

Eftervård och uppföljning

Ett patologiskt ABI är inte bara ett bendiagnos — det är en systemisk riskmarkör. Oavsett symtom ska patienten få rökstopp, statin, blodtrycks- och diabeteskontroll samt trombocythämning. Strukturerad gångträning är förstahandsbehandling vid claudicatio.

Kompressionsbehandling av venösa bensår kräver ABI ≥ 0,80 för full kompression (40 mmHg vid ankeln); vid 0,50–0,79 används reducerad kompression, cirka 20–30 mmHg, under kärlkirurgisk översyn, och under 0,50 ska kompression inte ges. Vid pågående kompressionsbehandling mäts ABI om var tredje till sjätte månad, och alltid vid ny eller ökande smärta i benet.

Dokumentation

Ett index utan de underliggande trycken går inte att värdera i efterhand. Journalför:

• Samtliga uppmätta tryck: båda armarna, samt dorsalis pedis och tibialis posterior på respektive fot, i mmHg.
• Vilket kärl som gav det tryck som använts i täljaren för varje ben.
• Indexet per ben med två decimaler, och vilket armtryck som utgjort nämnare.
• Signalkvalitet och kurvform om utrustningen visar den — triphasisk, bifasisk eller monofasisk signal talar om kärlstatus även när trycket är normalt.
• Vilotid före mätningen och kärl som inte gick att lokalisera.

Vanliga fallgropar

• Falskt normalt eller högt ABI vid diabetes och njursvikt på grund av mediaskleros — mät tåtryck i stället.
• Fel referensarm. Använd det högsta av båda armtrycken; en subklaviastenos på ena sidan gör annars indexet falskt högt.
• För kort vila före mätningen ger förhöjda tryck och därmed felaktigt index.
• Fel manschettbredd — för smal manschett överskattar trycket.
• Palpation i stället för doppler. Palperbar puls utesluter inte perifer artärsjukdom, och palpatorisk trycktagning underskattar systematiskt.
• För snabb tryckminskning vid avläsning missar återkomstpunkten med flera mmHg.
• Normalt vilo-ABI tolkat som normalt kärlstatus vid typisk claudicatio — komplettera med arbets-ABI.