Trombocytopeni: orsaker och utredning

Sammanfattning

Trombocytopeni definieras vanligen som trombocytantal under 150 x 10^9/L. Fyndet är ospecifikt och sträcker sig från benign pseudotrombocytopeni till livshotande trombotisk mikroangiopati, disseminerad intravasal koagulation eller heparininducerad trombocytopeni. Utredningens första mål är därför inte att omedelbart namnge en diagnos, utan att besvara fyra frågor: Är trombocytopenin verklig? Är tillståndet akut och potentiellt livshotande? Är trombocytopenin isolerad eller del av en bredare hematologisk eller systemisk sjukdom? Talar mönstret för minskad produktion, ökad destruktion eller konsumtion, sekvestrering eller utspädning? [1]

Bekräfta oväntade värden med nytt blodprov och blodutstryk. Trombocytaggregat, fibrin, trombocytsatellitism och jättetrombocyter kan ge falskt låga maskinella värden [2]. Bedöm därefter tidsförlopp, blödning, trombos, feber, neurologiska symtom, njurpåverkan, graviditet, läkemedel, alkohol, infektion, leversjukdom och tidigare blodstatus. Blodstatus med differentialräkning, retikulocyter och blodutstryk kompletteras vanligen med kreatinin, leverstatus, laktatdehydrogenas, bilirubin, haptoglobin, protrombintid, APTT, fibrinogen och D-dimer. Riktade analyser väljs efter kliniken.

Trombocytopeni med schistocyter och hemolys kräver omedelbar bedömning av trombotisk mikroangiopati. Misstänkt trombotisk trombocytopen purpura ska föranleda prov för ADAMTS13 före plasmahaltig behandling, men behandling får inte fördröjas i väntan på svaret. Trombocytopeni efter heparinexponering bedöms med 4T-poäng. Vid låg poäng bör heparininducerad trombocytopeni normalt varken laboratorietestas eller empiriskt behandlas. Isolerad trombocytopeni under 100 x 10^9/L, utan annan förklaring, talar för immunologisk trombocytopeni, som är en uteslutningsdiagnos. Benmärgsundersökning behövs inte rutinmässigt vid typisk isolerad immunologisk trombocytopeni, men är motiverad vid andra cytopenier, dysplasi, blaster, makrocytos utan förklaring, organomegali, konstitutionella symtom eller terapiavvikande förlopp.

Bakgrund och epidemiologi

Trombocytopeni är ett laboratoriefynd, inte en diagnos. Den traditionella gränsen är trombocytantal under 150 x 10^9/L, men ett värde nära denna gräns kan vara normalt för individen. Klinisk betydelse avgörs av förändringen från tidigare nivå, tidsförloppet, blödningsfenotypen, samtidiga hemostasrubbningar och bakomliggande sjukdom. En minskning med mer än 30 till 50 procent kan vara viktig även om slutvärdet fortfarande överstiger 150 x 10^9/L, särskilt vid misstänkt heparininducerad trombocytopeni eller hos kritiskt sjuk patient [3].

Praktiskt kan trombocytopeni graderas som:

Gränserna är vägledande. Ett trombocytantal på 15 x 10^9/L vid immunologisk trombocytopeni kan ge få symtom, medan 60 x 10^9/L hos en septisk patient med disseminerad intravasal koagulation, njursvikt och trombocythämmande behandling kan vara förenat med allvarlig blödning. Trombocytantalet ensamt mäter inte trombocytfunktion, fibrinogen, kärlintegritet eller effekten av antikoagulantia.

Trombocytopeni är särskilt vanligt vid kritisk sjukdom. Där förekommer ofta flera samtidiga mekanismer, exempelvis sepsis, konsumtion, läkemedel, extrakorporeal behandling, massiv transfusion, leverpåverkan och benmärgshämning. Fyndet är associerat med sämre prognos, men är ofta både markör för sjukdomens svårighetsgrad och en potentiellt bidragande orsak till blödning [3].

Vid kronisk leversjukdom är trombocytopeni den vanligaste hematologiska avvikelsen. Den orsakas inte enbart av hypersplenism, utan även av minskad leverproduktion av trombopoietin, benmärgshämning av exempelvis alkohol eller virus, immunologisk destruktion och ökad konsumtion [4].

Orsaksmekanismer

Trombocytantalet bestäms av produktion i benmärgen, distribution mellan cirkulation och mjälte samt trombocyternas överlevnad och konsumtion. Flera mekanismer kan förekomma samtidigt.

Minskad produktion

Minskad trombocytproduktion ger ofta samtidiga avvikelser i erytrocyter eller leukocyter, men kan initialt vara isolerad. Viktiga orsaker är:

• Cytostatika, strålbehandling och andra myelotoxiska läkemedel.
• Alkohol, särskilt vid hög och långvarig konsumtion.
• Virusinfektioner, inklusive HIV, hepatitvirus, Epstein-Barr-virus och cytomegalovirus.
• Vitamin B12-, folat- eller mer sällan kopparbrist.
• Myelodysplastiskt syndrom.
• Akut leukemi, lymfom eller metastatisk infiltration av benmärgen.
• Aplastisk anemi och andra benmärgssviktsyndrom.
• Avancerad leversjukdom med minskad trombopoietinproduktion.
• Medfödda trombocytopenier.

Ökad destruktion

Ökad perifer destruktion är vanligen immunologisk. Exempel är:

• Primär immunologisk trombocytopeni, ITP.
• Sekundär ITP vid autoimmun sjukdom, HIV, hepatit C, lymfoproliferativ sjukdom eller immunbrist.
• Läkemedelsinducerad immunologisk trombocytopeni.
• Heparininducerad trombocytopeni, HIT.
• Evans syndrom, med immunologisk trombocytopeni och autoimmun hemolytisk anemi.
• Posttransfusionspurpura.
• Alloimmun trombocytopeni i särskilda obstetriska och neonatala situationer.

Konsumtion och trombotisk mikroangiopati

Trombocyter förbrukas genom utbredd koagulationsaktivering, trombocytaktivering eller mikrovaskulär trombos. Viktiga orsaker är:

• Disseminerad intravasal koagulation, DIC.
• Sepsisinducerad koagulopati.
• Trombotisk trombocytopen purpura, TTP.
• Hemolytiskt uremiskt syndrom, HUS.
• Komplementmedierad trombotisk mikroangiopati.
• HELLP-syndrom.
• Katastrofalt antifosfolipidsyndrom.
• Transplantationsassocierad, malignitetsassocierad eller läkemedelsutlöst trombotisk mikroangiopati.
• Omfattande trombos, stora kärlmissbildningar eller mekanisk cirkulation.

Sekvestrering

En förstorad mjälte kan hålla kvar en större andel av den cirkulerande trombocytmassan. Hypersplenism förekommer främst vid portal hypertension, men också vid hematologisk malignitet, infektion, inflammatorisk sjukdom och andra orsaker till splenomegali. Trombocytopenin är ofta måttlig och kan åtföljas av leukopeni och anemi. Vid cirros bidrar samtidigt minskad trombopoietinproduktion och ökad destruktion [4].

Utspädning och förlust

Massiv blödning med ersättning av erytrocyter och kristalloider utan adekvat plasma och trombocyter kan ge utspädningstrombocytopeni. Liknande mekanismer ses efter omfattande kirurgi, stora transfusionsbehov och extrakorporeal cirkulation. Trombocytopeni efter stor blödning ska inte automatiskt förklaras med utspädning om det samtidigt finns sepsis, DIC, läkemedelsexponering eller mikroangiopatisk hemolys.

Klinisk bild

Blödning

Trombocytopeni ger i första hand störd primär hemostas. Typiska manifestationer är:

• Petekier, särskilt på underben och i områden med tryck.
• Purpura och ekkymoser.
• Epistaxis och gingival blödning.
• Menorragi eller annan slemhinneblödning.
• Blodblåsor i munslemhinnan.
• Hematuri eller gastrointestinal blödning vid mer uttalad sjukdom.
• Långvarig blödning efter punktioner eller mindre ingrepp.

Djupa muskelhematom och hemartroser talar mer för koagulationsfaktorbrist än för isolerad trombocytopeni. Intrakraniell blödning är ovanlig men måste övervägas vid huvudvärk, neurologiska bortfall, medvetandepåverkan eller trauma.

Blödningsrisken påverkas av trombocytantalets hastighet och varaktighet, trombocytfunktion, uremi, leverinsufficiens, DIC, infektion, kärlskörhet samt behandling med trombocythämmare eller antikoagulantia.

Trombos

Trombocytopeni utesluter inte trombos. Tvärtom är trombos ett centralt fynd vid HIT, TTP, komplementmedierad trombotisk mikroangiopati, katastrofalt antifosfolipidsyndrom och vissa former av DIC. Nytillkommen djup ventrombos, lungemboli, arteriell ischemi, katetertrombos, hudnekros eller binjureblödning i kombination med fallande trombocytantal ska därför föranleda riktad utredning.

Tecken på bakomliggande sjukdom

Status bör omfatta:

• Hud och slemhinnor, inklusive omfattning och typ av blödning.
• Tecken på trombos eller perifer ischemi.
• Lymfkörtelstationer.
• Lever- och mjältstorlek.
• Feber, hypotension och andra tecken på infektion eller sepsis.
• Neurologiskt status.
• Tecken på njursvikt eller vätskeretention.
• Stigmata på kronisk leversjukdom.
• Ledstatus och andra tecken på systemisk autoimmun sjukdom.
• Graviditetsrelaterad hypertoni, epigastralgi eller övre högersidig buksmärta.

Utredning och diagnostik

Steg 1: Bedöm om situationen är akut

Följande fynd motiverar akut sjukhusbedömning och ofta omedelbar hematologisk kontakt:

• Pågående allvarlig blödning.
• Nytillkommen svår trombocytopeni, särskilt under 20 x 10^9/L.
• Neurologiska symtom, schistocyter eller laboratorietecken på hemolys.
• Akut njurskada tillsammans med trombocytopeni.
• Trombos, hudnekros eller extremitetsischemi efter heparinexponering.
• Sepsis, chock eller misstänkt DIC.
• Graviditet med hypertoni, leverpåverkan, hemolys eller snabbt fallande trombocytantal.
• Blaster eller misstänkt akut leukemi.
• Pancytopeni, svår neutropeni eller uttalad konstitutionell symtombild.

Ett stabilt, lindrigt och tidigare känt fynd hos en opåverkad patient kan ofta utredas polikliniskt. Vid nytillkommen trombocytopeni är förändringstakten viktigare än en enskild mätning.

Steg 2: Uteslut pseudotrombocytopeni

Pseudotrombocytopeni orsakas vanligen av antikroppsmedierad trombocytaggregation i provröret, ofta i närvaro av EDTA. Tillståndet är ofarligt och kräver ingen behandling. Andra felkällor är partiellt koagulerat prov, otillräcklig blandning, trombocytsatellitism och jättetrombocyter som inte räknas korrekt av instrumentet [2].

Åtgärder:

1. Granska analysinstrumentets varningsflaggor.
2. Inspektera blodutstryk efter aggregat, fibrin och jättetrombocyter.
3. Ta om provet med korrekt provtagning och snabb analys.
4. Överväg alternativt antikoagulansrör enligt lokalt laboratoriums rutin.
5. Begär vid behov optisk, fluorescensbaserad eller manuell trombocyträkning.

Ett citratrör löser inte alla fall och ger dessutom utspädning som måste korrigeras av laboratoriet. Blodutstryk är därför centralt även när ett alternativt rör används.

Steg 3: Fastställ tidsförloppet

Tidigare blodstatus är ofta den mest värdefulla informationen.

• Akut debut över timmar till dagar talar för konsumtion, immunologisk destruktion, läkemedelsreaktion, sepsis, massiv blödning eller trombotisk mikroangiopati.
• Utveckling under veckor kan ses vid infektion, läkemedel, ITP, malignitet eller successiv benmärgshämning.
• Stabil trombocytopeni under flera år talar för kronisk leversjukdom, medfödd trombocytopeni, kronisk ITP eller stabil benmärgssjukdom.
• Ett snabbt fall på mer än 50 procent efter heparinexponering är betydelsefullt även om nadir inte är mycket lågt.
• Normalisering efter utsättning av ett läkemedel stärker ett läkemedelssamband, men återexponering ska inte göras enbart diagnostiskt.

Steg 4: Strukturerad anamnes

Anamnesen bör särskilt omfatta:

• Tidigare trombocytantal och tidigare episoder av blödning.
• Aktuell blödning, trombos, feber, diarré, huvudvärk och neurologiska symtom.
• Infektioner och nyligen genomgången vaccination.
• Lever- och njursjukdom.
• Autoimmun sjukdom och malignitet.
• Alkoholintag.
• Graviditet och gestationsvecka.
• Nylig kirurgi, intensivvård, transfusion eller transplantation.
• Familjeanamnes på trombocytopeni, blödning, njursjukdom, hörselnedsättning eller hematologisk malignitet.
• Samtliga läkemedel under de senaste veckorna, inklusive tillfälliga antibiotika, receptfria läkemedel, naturläkemedel och kosttillskott.
• All heparinexponering, inklusive spolning av infarter, dialys, kirurgi och tidigare sjukhusvård.

Steg 5: Basal laboratorieutredning

Följande analyser är vanligen rimliga vid nytillkommen eller oförklarad trombocytopeni:

Omogna trombocytfraktionen kan stödja mekanismbedömningen. Ett högt värde kan tala för ökad perifer destruktion eller konsumtion, medan ett lågt eller normalt värde vid uttalad trombocytopeni kan tala för produktionssvikt. Metoder och referensintervall är dock inte standardiserade, och resultatet ska inte ensamt styra diagnostiken [5].

flowchart TD
A["Bekräftat lågt<br>trombocytantal"] --> B["Bedöm blödning, trombos,<br>neurologi, njure och sepsis"]
B -->|"Akuta varningstecken"| C["Akut handläggning<br>och riktad provtagning"]
B -->|"Inga varningstecken"| D["Jämför tidigare värden<br>och granska läkemedel"]
C --> E["Blodutstryk, hemolysprover,<br>koagulation och organstatus"]
D --> F["Nytt prov och<br>blodutstryk"]
F -->|"Aggregat eller fibrin"| G["Pseudotrombocytopeni<br>eller provtagningsfel"]
F -->|"Verklig trombocytopeni"| H["Isolerad eller<br>flera cellinjer"]
H -->|"Isolerad"| I["Överväg ITP, läkemedel,<br>infektion och ärftlighet"]
H -->|"Flera cellinjer"| J["Överväg brist, lever,<br>benmärgssvikt eller malignitet"]
E -->|"Schistocyter och hemolys"| K["Misstänk TMA<br>ta ADAMTS13 före behandling"]
E -->|"Förlängd protrombintid<br>och höga fibrinmarkörer"| L["Misstänk DIC<br>behandla grundorsaken"]
E -->|"Heparinexponering"| M["Beräkna 4T-poäng<br>och följ HIT-algoritm"]

Tolkning av blodutstryk

Avsaknad av schistocyter utesluter inte tidig TMA. Om kliniken starkt talar för mikroangiopati bör utstryket upprepas och bedömas tillsammans med hemolysprover och organpåverkan.

Viktiga diagnostiska mönster

Immunologisk trombocytopeni

ITP definieras vanligen som isolerat trombocytantal under 100 x 10^9/L utan annan identifierad orsak. Diagnosen ställs genom anamnes, status, blodstatus och blodutstryk samt genom uteslutning av sekundära orsaker. Mjältförstoring, lymfadenopati, andra cytopenier eller uttalade avvikelser i utstryket är inte typiskt och ska leda till bredare utredning [6].

Sekundära orsaker att överväga omfattar:

• HIV och hepatit C.
• Systemisk lupus erythematosus och annan autoimmun sjukdom.
• Kronisk lymfatisk leukemi, lymfom och andra lymfoproliferativa tillstånd.
• Läkemedel.
• Immunbrist.
• Samtidig autoimmun hemolys.
• Graviditet.

Trombocytantikroppar behövs inte rutinmässigt. Direkt glykoproteinspecifik antikroppsanalys har hög specificitet men låg känslighet. En metaanalys fann en sammanvägd sensitivitet på 53 procent och specificitet på 93 procent för direkta analyser. Ett positivt test kan stödja ITP, men ett negativt test utesluter inte diagnosen [7].

Läkemedelsinducerad trombocytopeni

Läkemedel kan orsaka trombocytopeni genom dosberoende benmärgstoxicitet, immunologisk destruktion, trombotisk mikroangiopati eller HIT. Klassisk läkemedelsinducerad immunologisk trombocytopeni ger ofta ett snabbt och uttalat fall, ibland till under 20 x 10^9/L, med petekier och slemhinneblödning. Debut sker typiskt 5 till 10 dagar efter första exponeringen, men kan komma inom timmar vid tidigare sensibilisering [8].

Väl dokumenterade utlösare innefattar bland annat kinin, kinidin, trimetoprim-sulfametoxazol, vankomycin, rifampicin, ceftriaxon, penicilliner, karbamazepin, oxaliplatin samt GPIIb/IIIa-hämmare. Även naturläkemedel, kosttillskott och kininhaltiga drycker kan vara relevanta.

Diagnosen bygger främst på tidsmässigt samband, frånvaro av bättre förklaring och återhämtning efter utsättning. Läkemedelsberoende trombocytantikroppar kan analyseras vid speciallaboratorium, men tillgängligheten och känsligheten är begränsade. Negativ analys utesluter inte diagnosen. Prov bör om möjligt tas innan intravenöst immunglobulin ges [8].

Heparininducerad trombocytopeni

HIT är en antikroppsmedierad, starkt protrombotisk reaktion mot komplex av trombocytfaktor 4 och heparin. Typiskt ses ett fall på mer än 50 procent med början 5 till 10 dagar efter heparinstart. Tidigare heparinexponering kan ge snabbare debut. Nadir ligger ofta omkring 50 till 60 x 10^9/L, och värden under 20 x 10^9/L är ovanliga om inte DIC eller annan samtidig orsak föreligger. Trombos är vanligare än blödning [9].

4T-poängen omfattar:

Summan 0 till 3 innebär låg sannolikhet, 4 till 5 intermediär och 6 till 8 hög sannolikhet. Vid låg sannolikhet rekommenderas normalt varken HIT-testning eller empirisk HIT-behandling. Vid intermediär eller hög sannolikhet stoppas all heparinexponering, och immunologisk analys av antikroppar mot trombocytfaktor 4 och heparin beställs. Ett positivt immunologiskt test bör, beroende på teststyrka och klinisk sannolikhet, kompletteras med funktionell analys [9].

Disseminerad intravasal koagulation

DIC är en förvärvad systemisk koagulationsaktivering med konsumtion av trombocyter och koagulationsfaktorer. Diagnosen kräver både kliniskt sammanhang och dynamiska laboratoriefynd. Vanliga utlösare är sepsis, trauma, malignitet, obstetriska komplikationer och omfattande vävnadsskada.

Typiska fynd är:

• Fallande trombocytantal.
• Förlängd protrombintid.
• Förhöjd D-dimer eller andra fibrinrelaterade markörer.
• Sjunkande fibrinogen.
• Schistocyter kan förekomma, men är ofta mindre framträdande än vid TMA.

Fibrinogen kan vara normalt eller högt tidigt, särskilt vid sepsis, eftersom det är ett akutfasprotein. Seriella prover är därför mer informativa än enstaka värden. Etablerade DIC-poängsystem kan stödja diagnosen, men ersätter inte klinisk bedömning [10]. Vid sepsis uppstår först ofta ett protrombotiskt tillstånd med hämmad fibrinolys. Klassisk hypokoagulation med tydligt lågt fibrinogen och uttalat förlängda koagulationstider kan vara ett sent fynd [11].

Trombotisk mikroangiopati

TMA kännetecknas av trombocytopeni, mikroangiopatisk hemolytisk anemi och varierande organischemi. Laboratoriefynden omfattar schistocyter, högt LD, lågt haptoglobin, indirekt hyperbilirubinemi och vanligen negativt direkt antiglobulintest. Protrombintid och APTT är ofta relativt normala, till skillnad från vid manifest DIC.

Vid misstänkt TTP tas ADAMTS13-aktivitet och prov för hämmare eller anti-ADAMTS13-IgG före plasmautbyte eller plasmainfusion. Aktivitet under 10 procent stöder starkt diagnosen. Kliniska poängsystem, exempelvis PLASMIC, kan användas för att uppskatta sannolikheten medan analyssvar inväntas [12]. Den klassiska pentaden med feber, neurologi, njurpåverkan, hemolys och trombocytopeni behöver inte vara komplett. Misstanke om TTP är tillräcklig för akut specialistkontakt och behandling utan att invänta ADAMTS13-svaret.

Mer uttalad akut njurskada, diarré eller kvarstående TMA trots ADAMTS13 över 10 procent talar för HUS, komplementmedierad TMA eller sekundär TMA. Sekundära utlösare omfattar graviditet, svår hypertoni, transplantation, malignitet, autoimmun sjukdom och läkemedel [13].

Svår vitamin B12-brist kan efterlikna TMA med schistocyter, högt LD och trombocytopeni. Ledtrådar är mycket uttalad anemi, makrocytos eller hypersegmenterade neutrofiler, lågt retikulocytproduktionsindex och oproportionerligt högt LD. I en systematisk översikt var retikulocytproduktionsindex under 3 procent ett genomgående fynd, medan trombocytopenin oftast var lindrigare än anemin [14].

Benmärgssvikt och hematologisk malignitet

Pancytopeni, neutropeni, makrocytos, retikulocytopeni, blaster, dysplasi eller leukoerytroblastos talar för benmärgssjukdom. Aplastisk anemi kännetecknas av pancytopeni och hypocellulär benmärg efter uteslutning av bland annat hypoplastiskt myelodysplastiskt syndrom och medfödd benmärgssvikt [15].

Myelodysplastiskt syndrom bör övervägas särskilt hos äldre personer med ihållande oförklarad cytopeni, makrocytos eller dysplastiska fynd. Diagnostiken kräver benmärgsaspiration och biopsi med morfologi, cytogenetik och ofta molekylär analys. Låggradigt myelodysplastiskt syndrom kan vara svårt att skilja från reaktiva cytopenier och klonal cytopeni av oklar signifikans [16].

Graviditet

Trombocytopeni förekommer i omkring 10 procent av graviditeter. Gestationell trombocytopeni är vanligast och uppträder vanligen under andra halvan av graviditeten. Den är oftast mild, stabil och över 100 x 10^9/L. Debut tidigt i graviditeten, värde under 80 x 10^9/L eller snabbt fall bör föranleda utredning av annan orsak [17].

HELLP förekommer vanligen under tredje trimestern och kräver obstetrisk akutbedömning. Utebliven förbättring efter förlossning bör väcka misstanke om TTP eller komplementmedierad TMA [17].

Medfödd trombocytopeni

Medfödd trombocytopeni bör övervägas vid långvarigt stabilt fynd, debut i barndomen, familjehistoria, jättetrombocyter eller uteblivet svar på ITP-behandling. Avsaknad av familjehistoria utesluter inte medfödd sjukdom eftersom recessiv nedärvning och de novo-varianter förekommer.

Associerade fynd kan ge vägledning:

• Hörselnedsättning, njursjukdom eller neutrofila inklusioner vid MYH9-relaterad sjukdom.
• Jättetrombocyter och uttalad blödningsbenägenhet vid Bernard-Souliers syndrom.
• Eksem och immunbrist vid Wiskott-Aldrichs syndrom.
• Avsaknad av radius vid trombocytopeni med absent radius.
• Risk för myeloid malignitet vid vissa RUNX1-, ETV6- och ANKRD26-relaterade tillstånd.

Genetisk analys bör övervägas i samråd med hematolog, särskilt när diagnosen påverkar behandling, familjerådgivning eller övervakning för malignitet.

Evans syndrom och posttransfusionspurpura

Evans syndrom innebär samtidig eller sekventiell ITP och varm autoimmun hemolytisk anemi, ibland med autoimmun neutropeni. Diagnosen kräver att TMA, blödningsanemi, vitaminbrist, myelodysplastiskt syndrom och andra orsaker utesluts. Tillståndet är ofta sekundärt till systemisk autoimmun sjukdom, lymfoproliferativ sjukdom, infektion eller immunbrist [18].

Posttransfusionspurpura är en ovanlig orsak till mycket svår trombocytopeni, vanligen några dagar efter transfusion. Både transfunderade och egna trombocyter destrueras. Diagnosen stöds av trombocytspecifika alloantikroppar och antigenbestämning. Tillståndet ska övervägas vid abrupt trombocytopeni och blödning efter transfusion när DIC, läkemedelsreaktion och HIT inte förklarar bilden [19].

Differentialdiagnoser

När behövs benmärgsundersökning?

Benmärgsundersökning är inte rutinmässigt nödvändig vid typisk isolerad ITP med normalt övrigt blodstatus och normalt utstryk. Undersökningen bör däremot övervägas vid:

• Anemi eller leukopeni som inte förklaras av blödning, infektion eller annan känd orsak.
• Makrocytos utan klar vitaminbrist eller annan förklaring.
• Blaster, dysplasi, leukoerytroblastos eller andra atypiska utstryksfynd.
• Uttalad retikulocytopeni.
• Lymfadenopati, hepatosplenomegali eller konstitutionella symtom.
• Misstanke om akut leukemi, MDS, aplastisk anemi, myelofibros eller benmärgsinfiltration.
• Ihållande oförklarad trombocytopeni där resultatet förväntas ändra handläggningen.
• Oväntat eller uteblivet svar på behandling för förmodad ITP.
• Planerad behandling där säker diagnostisk klassificering är särskilt viktig.

Provtagningen omfattar vanligen både aspiration och biopsi. Flödescytometri, cytogenetik och molekylär diagnostik beställs utifrån frågeställningen.

Initial handläggning under utredningen

Behandlingen riktas mot grundorsaken. Diagnostik och behandling måste ibland ske parallellt.

• Vid misstänkt TTP tas ADAMTS13-prov omedelbart, men akut behandling fördröjs inte i väntan på svaret.
• Vid intermediär eller hög sannolikhet för HIT stoppas all heparinexponering och icke-heparinbaserad antikoagulation övervägs enligt specialistbedömning [9].
• Vid DIC behandlas utlösande tillstånd, exempelvis sepsis, malignitet eller obstetrisk komplikation. Blodkomponenter ges främst vid blödning eller inför nödvändigt ingrepp, inte enbart för att korrigera laboratorievärden [10].
• Vid misstänkt läkemedelsinducerad immunologisk trombocytopeni sätts sannolikt utlösande läkemedel ut. Trombocytantalet börjar vanligen återhämta sig efter att läkemedlet eller dess metabolit eliminerats [8].
• Vid misstänkt ITP styrs behandlingsbehovet av blödning, trombocytantal, ålder, samsjuklighet, läkemedel och planerade ingrepp, inte av trombocytantalet ensamt [6].
• Vid graviditetsrelaterad TMA, HELLP eller akut fettlever krävs omedelbar samverkan mellan obstetrik, hematologi, anestesi och vid behov nefrologi.

Trombocyttransfusion ska användas utifrån kliniskt sammanhang. Vid terapiinducerad hypoproliferativ trombocytopeni hos stabil inneliggande vuxen rekommenderas profylaktisk transfusion vanligen vid 10 x 10^9/L eller lägre. Äldre riktlinjer anger 20 x 10^9/L inför elektiv central venkateter, 50 x 10^9/L inför lumbalpunktion och 50 x 10^9/L inför större icke-neurokirurgisk operation, men evidensen för flera ingreppsgränser är låg och lokal svensk transfusionsrutin ska följas [20].

Vid ITP, TTP och HIT kan transfunderade trombocyter snabbt konsumeras eller teoretiskt bidra till trombos. Trombocyttransfusion reserveras där vanligen för allvarlig eller livshotande blödning eller ett nödvändigt akut ingrepp, samtidigt som sjukdomsspecifik behandling ges.

Uppföljning och prognos

Uppföljningen anpassas efter sannolik orsak och förändringstakt.

Vid lindrig asymtomatisk trombocytopeni utan varningstecken bör ett nytt blodstatus tas för att bekräfta stabilitet. Intervallet kan vara kort vid nytillkommet eller fallande värde och längre vid stabilt kroniskt fynd. Patienten bör informeras om att söka akut vid slemhinneblödning, melena, hematuri, kraftig huvudvärk, neurologiska symtom eller nytillkommen trombosmisstanke.

Återhämtning efter utsättning av ett misstänkt läkemedel stöder diagnosen, men läkemedlet ska dokumenteras tydligt i journal och läkemedelslista. Avsiktlig återexponering är sällan försvarbar. Vid HIT ska framtida heparinexponering hanteras enligt specialistbedömning och diagnosen dokumenteras med datum och laboratoriestöd.

Vid gestationell trombocytopeni förväntas normalisering inom 1 till 2 månader efter förlossningen. Kvarstående trombocytopeni kräver omprövning av diagnosen [17]. Vid misstänkt medfödd trombocytopeni kan långtidsuppföljning behövas för blödningsrisk, njur- eller hörselpåverkan och i vissa syndrom malignitetsrisk.

Trombocytopeni vid sepsis, DIC, leverinsufficiens och benmärgssjukdom är ofta en prognostisk markör. Ett fortsatt fall trots förbättring av den förmodade grundsjukdomen ska leda till förnyad granskning av diagnosen, läkemedlen och blodutstryket. Flera orsaker kan samexistera, exempelvis cirros med hypersplenism, sepsisinducerad DIC och samtidig läkemedelsreaktion.

Källor

1. Stasi R. How to approach thrombocytopenia. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012. PMID: 23233580
2. Cattaneo M. Pseudothrombocytopenia and other conditions associated with spuriously low platelet counts. Haematologica 2025. PMID: 40145275
3. Pène F, Russell L, Aubron C. Thrombocytopenia in the intensive care unit: diagnosis and management. Ann Intensive Care 2025. PMID: 39985745
4. Peck-Radosavljevic M. Thrombocytopenia in chronic liver disease. Liver Int 2017. PMID: 27860293
5. Buttarello M, Mezzapelle G, Freguglia F m.fl. Reticulated platelets and immature platelet fraction: Clinical applications and method limitations. Int J Lab Hematol 2020. PMID: 32157813
6. Provan D, Arnold DM, Bussel JB m.fl. Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019. PMID: 31770441
7. Vrbensky JR, Moore JE, Arnold DM m.fl. The sensitivity and specificity of platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia: a systematic review and meta-analysis of a diagnostic test. J Thromb Haemost 2019. PMID: 30801909
8. Vayne C, Guéry EA, Rollin J m.fl. Pathophysiology and Diagnosis of Drug-Induced Immune Thrombocytopenia. J Clin Med 2020. PMID: 32668640
9. Cuker A, Arepally GM, Chong BH m.fl. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: heparin-induced thrombocytopenia. Blood Adv 2018. PMID: 30482768
10. Levi M, Toh CH, Thachil J m.fl. Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Br J Haematol 2009. PMID: 19222477
11. Tsantes AG, Parastatidou S, Tsantes EA m.fl. Sepsis-Induced Coagulopathy: An Update on Pathophysiology, Biomarkers, and Current Guidelines. Life 2023. PMID: 36836706
12. Zheng XL, Vesely SK, Cataland SR m.fl. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2020. PMID: 32914582
13. Iba T, Watanabe E, Umemura Y m.fl. Sepsis-associated disseminated intravascular coagulation and its differential diagnoses. J Intensive Care 2019. PMID: 31139417
14. Tran PN, Tran MH. Cobalamin deficiency presenting with thrombotic microangiopathy features: A systematic review. Transfus Apher Sci 2018. PMID: 29454538
15. Kulasekararaj A, Cavenagh J, Dokal I m.fl. Guidelines for the diagnosis and management of adult aplastic anaemia: A British Society for Haematology Guideline. Br J Haematol 2024. PMID: 38247114
16. Wang SA. Diagnosis of myelodysplastic syndromes in cytopenic patients. Hematol Oncol Clin North Am 2011. PMID: 22054736
17. Park YH. Diagnosis and management of thrombocytopenia in pregnancy. Blood Res 2022. PMID: 35483931
18. Audia S, Grienay N, Mounier M m.fl. Evans' Syndrome: From Diagnosis to Treatment. J Clin Med 2020. PMID: 33260979
19. Hawkins J, Aster RH, Curtis BR. Post-Transfusion Purpura: Current Perspectives. J Blood Med 2019. PMID: 31849555
20. Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T m.fl. Platelet transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2015. PMID: 25383671