Perikardiocentes

Perikardiocentes görs på hemodynamik, inte på vätskemängd. En långsamt ackumulerad liter kan vara symtomfri medan 150 mL som samlats på en timme ger tamponad. Indikationen ställs på den kliniska bilden tillsammans med ekokardiografiska tamponadtecken — inte på hur brett vätskebrämet ser ut. Med ultraljudsledning väljs den punkt där vätskan ligger ytligast och nålen följs hela vägen in, vilket har gjort ingreppet betydligt säkrare än den blinda subxifoidala teknik som fortfarande beskrivs i äldre litteratur.

Indikationer

• Hjärttamponad — den enda absoluta indikationen och alltid brådskande.
• Stor perikardvätska med symtom trots medicinsk behandling.
• Diagnostisk tappning vid misstänkt purulent perikardit, tuberkulos eller malignitet.

Tamponaden är en klinisk diagnos som stöds av ekokardiografi:

flowchart TD
  A[Chock med misstänkt perikardvätska] --> B[Ekokardiografi vid sängkanten]
  B --> C{Perikardvätska med tamponadtecken?}
  C -- Nej --> D[Sök annan chockorsak]
  C -- Ja --> E{Misstänkt aortadissektion, myokardruptur eller trauma?}
  E -- Ja --> F[Akut thoraxkirurgi, inte perikardiocentes]
  E -- Nej --> G[Vätska intravenöst, undvik intubation om möjligt]
  G --> H[Ultraljudsledd perikardiocentes med pigtailkateter]
  H --> I[Tappa tills hemodynamiken förbättras, lämna katetern kvar]

Kontraindikationer

Vid manifest tamponad med chock finns inga absoluta kontraindikationer utom de tillstånd där ingreppet är fel behandling:

• Aortadissektion med hemoperikard — tappning kan öka blödningen och försämra prognosen. Patienten ska till thoraxkirurgi. Vid uttalad chock kan mycket begränsad avlastning övervägas i samråd med thoraxkirurg.
• Myokardruptur efter hjärtinfarkt och traumatiskt hemoperikard — kirurgisk åtgärd; perikardiocentes är i bästa fall en bro dit.
• Liten (under 10 mm), lokulerad eller uteslutande posteriort belägen vätska utan säker punktionsväg — kirurgisk dränering eller perikardiotomi i stället.

Relativa: okorrigerad koagulopati, trombocytopeni och pågående antikoagulantia. Vid tamponad med chock korrigeras koagulationen parallellt med ingreppet, inte före det.

Förberedelser och utrustning

• Ultraljud med sektorprob (samma prob som vid ekokardiografi) och steril probskydd.
• Kontinuerlig EKG-, blodtrycks- och saturationsövervakning; defibrillator framme.
• Steril klädsel, klorhexidinsprit 5 mg/mL, stor hålduk.
• Lidokain 10 mg/mL för lokalanestesi, 25 G och 21 G kanyl.
• Punktionsnål 18 G, 7–9 cm (spinalnål eller nål ur perikardiocentesset), 10 mL och 20 mL sprutor, trevägskran.
• Seldingerset med ledare, dilatator och pigtailkateter 5–8 F samt uppsamlingspåse.
• Provrör för cellräkning, kemi, odling och cytologi, blododlingsflaskor.
• Iordningställd vätska intravenöst och vasopressor.

Patienten läggs i halvsittande läge, 30–45 graders höjning — vätskan samlas då anteriort och inferiort, vilket gör den lättare att nå subxifoidalt. Undvik om möjligt sedering och övertrycksventilation före avlastningen: anestesi och intubation kan utlösa cirkulatorisk kollaps hos en tamponerad patient, eftersom positivt luftvägstryck ytterligare minskar det venösa återflödet.

Genomförande

Val av access

Ultraljudet, inte traditionen, bestämmer punkten. Skanna subxifoidalt, parasternalt och apikalt och välj det ställe där vätskebrämet är bredast och ligger ytligast, där avståndet till hud är kortast och där ingen lever, lunga eller kärl ligger i nålens väg.

Ultraljudsledd punktion med Seldingerteknik

1. Steril tvätt och avtäckning. Bekräfta vätskefickan på nytt med steril prob och mät avståndet från hud till vätska samt notera vätskebrämets bredd i diastole.
2. Bedöva hud och underliggande vävnad generöst; aspirera under hela framförandet av bedövningsnålen.
3. För in punktionsnålen längs den planerade banan med kontinuerlig aspiration. Vid subxifoidal access hålls nålen flackt, tätt intill bröstbenets undersida.
4. Följ nålspetsen på skärmen hela vägen. Om spetsen inte syns: stanna, justera proben, fortsätt inte på känsla.
5. När vätska aspireras — fixera nålen med den hand som vilar mot patienten och släpp inte greppet.
6. Bekräfta läget innan ledaren förs in. Injicera 5–10 mL uppskakad koksalt (agiterad saltlösning) och se på ultraljudet att bubblorna hamnar i perikardrummet, inte i hjärtats kaviteter. Detta är det enskilt viktigaste steget för att undvika att dilatera in i höger kammare.
7. För in ledaren, dra ut nålen, vidga med dilatator och för in pigtailkatetern. Kontrollera kateterläget med ultraljud.
8. Aspirera med spruta och trevägskran, i portioner. Redan 20–50 mL ger ofta dramatisk hemodynamisk förbättring vid tamponad — vänta inte på att allt ska ut innan blodtrycket bedöms.
9. Koppla katetern till uppsamlingspåse och fixera den med sutur och förband.
10. Registrera EKG och blodtryck kontinuerligt, notera tappad volym och vätskans utseende.

EKG-övervakning under ingreppet

Vid den klassiska tekniken kopplades en bröstavledning till punktionsnålen och ST-höjning tolkades som epikardiell kontakt. Metoden är otillförlitlig och ersätts av ultraljudsledning, men kontinuerlig EKG-övervakning behövs ändå: nytillkomna ventrikulära extraslag eller kammartakykardi under framförandet betyder att nålen retar myokardiet och att den ska dras tillbaka.

Om vätskan är blodig

Perikardvätska vid hemoperikard koagulerar i regel inte, medan blod aspirerat från en hjärtkavitet koagulerar i sprutan. Låt en portion stå några minuter. Jämför även hematokrit med patientens. Koksaltinjektionen under ultraljud är dock den snabbaste och säkraste kontrollen.

Komplikationer

Dekompressionssyndromet är ovanligt men allvarligt. Töm inte mer än cirka 1 liter vid ett och samma tillfälle, och avlasta i portioner med hemodynamisk bedömning mellan varje.

Eftervård och uppföljning

• Låt katetern ligga kvar och dränera intermittent tills produktionen understiger cirka 25–30 mL per dygn. Kvarliggande dränage minskar risken för recidiv.
• Ekokardiografi direkt efter ingreppet, och därefter dagligen eller vid försämring, för att kontrollera att vätskan inte återkommer.
• Lungröntgen efter apikal eller parasternal access för att utesluta pneumothorax.
• Övervaka på enhet med kontinuerlig EKG- och blodtrycksövervakning första dygnet.
• Skicka vätskan för cellräkning och differentialräkning, protein och LDH, allmän odling inklusive blododlingsflaskor, mykobakterieodling och PCR vid misstanke, samt cytologi i riklig volym.
• Utred bakomliggande orsak: malignitet, tuberkulos, uremi, bakteriell infektion, autoimmun sjukdom, hypotyreos, efter hjärtkirurgi eller strålbehandling.
• Recidiverande vätska trots adekvat dränage handläggs tillsammans med kardiolog och thoraxkirurg: perikardiellt fönster, ballongperikardiotomi eller intraperikardiell behandling.

Vanliga fallgropar

• Att avvakta bilddiagnostik eller transport hos en patient i tamponadchock. Ekokardiografi vid sängkanten och avlastning på plats räddar liv.
• Att intubera och ventilera med övertryck före avlastningen. Kan utlösa hjärtstillestånd. Avlasta först när det går.
• Perikardiocentes vid aortadissektion eller myokardruptur i stället för akut kirurgi.
• Blind subxifoidal punktion när ultraljud finns tillgängligt.
• Att inte bekräfta nålläget med uppskakad koksalt före dilatation — den vanligaste vägen till en pigtailkateter i höger kammare.
• För brant vinkel subxifoidalt, vilket riktar nålen mot lever och magsäck i stället för under revbensbågen.
• Parasternal punktion för nära sternalkanten och skada på a. thoracica interna.
• För snabb och för fullständig tömning hos en patient med långvarig, stor vätska.
• Att dra katetern direkt efter tappningen och därmed missa recidivet.